Симптоми гострого апендициту

Типові ознаки гострого апендициту

Болі при гострому апендициті зазвичай постійні, посилюються при рухах хворого, кашлі, фізичному навантаженні. При обструктивному гострому апендициті вони нерідко мають переймоподібний характер, відрізняються значною інтенсивністю і раптовістю виникнення, у вигляді гострого больового нападу. Поряд зі спонтанними болями для гострого апендициту характерні провокувати болі, які виникають в області запаленого червоподібного відростка при кашлі ( «кашльовий симптом»), пальпації цій галузі, перкусії черевної стінки (симптом Роздольського), при ковзанні по передній черевній стінці (симптом Воскресенського), струсі і переміщенні сліпої кишки і прилеглих кишкових петель і ін. Спонтанні і провокувати болі можуть бути єдиними клінічними ознаками гострого апендициту.

Особливістю больового синдрому при гострому апендициті є відсутність іррадіації болів, за винятком випадків тазового, подпеченочного і ретроцекального розташування відростка, коли болю можуть віддавати в праву лопатку, пахову область, мошонку, праву ногу, що, мабуть, обумовлено реакцією прилеглих органів (сечовід , жовчний міхур, сечовий міхур) на що виник осередок запалення.

Інші клінічні прояви гострого апендициту - нудота, блювота, затримка стільця - виникають досить часто, але не є постійними для цього захворювання, і наявність цих симптомів вказує на високу ймовірність деструктивних змін в апендиксі.

Подальше обстеження хворого гострим апендицитом дозволяє з`ясувати і інші найбільш істотні об`єктивні ознаки захворювання. Уважний огляд передньої черевної стінки іноді дозволяє виявити
деяке відставання або нерухомість правої її половини при дихальних екскурсіях, наявність асиметрії.

Пальпація передньої черевної стінки проводиться за принципом порівняльного дослідження, і її потрібно починати з ніжною поверхневій пальпації, що дозволяє виявити найменші зміни в тонусі мускулатури різних її областей, невловимі звичайними способами дослідження. Пальпація проводиться в певній послідовності: спочатку визначається ступінь напруги м`язів в ділянці, найбільш віддаленому від місця больових відчуттів (ліва клубова область), і отримані відчуття порівнюються з даними такої ж пальпації в «епіцентрі болів» (наприклад, права клубова область). Таким же чином проводиться дослідження в епігастральній і подреберних областях. Виявлення напруги м`язів черевної стінки вказує на наявність запального процесу. Ця напруга потрібно відрізняти від мимовільної ригідності м`язів, що свідчить про залучення в процес парієтальної очеревини і розвитку перитоніту.

Напруга черевної стінки при гострому апендициті може бути відсутнім в наступних випадках:

- Якщо хворий обстежується відразу після початку захворювання, т. Е. В самому ранньому періоді розвитку гострого апендициту;

- При тазовому розташуванні відростка;

- При ретроцекальном і заочеревинному розташуванні відростка;

- У літніх і виснажених хворих;

- Незабаром після перфорації гангренозний «обструктивного апендициту», коли зникає гіпертензія, а пацієнт підкреслює, що він відчуває себе набагато краще;

- При поверхневому катаральном апендициті.

Після поверхневої пальпації зазвичай переходять до виявлення симптомів, які вважаються характерними для гострого апендициту. Таких симптомів в даний час налічується більше ста, проте найбільше значення мають і використовуються в лікарській практиці лише кілька з них.

симптоми

Симптом Щоткіна - Блюмберга. Натискання на черевну стінку складеними разом пальцями кисті з подальшим їх швидким відібранням. Симптом вважається позитивним при посиленні болю в момент відібрання пальців. При ретроцекальном розташуванні відростка або відмежування його вираженими спайками симптом може бути негативним або слабопозитивний навіть при деструктивному апендициті.

Симптом В. М. Воскресенського. Цей симптом описується автором наступним чином: «... Досліджує лікар розташовується праворуч від хворого і лівою рукою натягує сорочку хворого за нижній її край ... кінчики II, III, IV пальців правої руки встановлюють в надчеревній ділянці і під час вдиху хворого при найбільш розслабленої передній черевній стінці кінчиками названих пальців з помірним тиском на живіт проробляють ковзне швидкий рух косо вниз до області сліпої кишки і там зупиняють ковзаючу руку, не відриваючи її від живота, як це робиться при симптомі Блюмберга. У момент закінчення такого "ковзання" хворий відзначає різке посилення аппендікулярних болів і нерідко висловлює це мімікою. Для контролю таке ж рух можна здійснити в напрямку знизу вгору, і такого посилення болів ви не отримаєте ».

Симптом А. П. Кримова. Хворобливість правого пахового каналу при введенні досліджує пальця через зовнішній отвір в області задньої стінки.

Симптом А. С. Чугуєва. Промацування напружених «тяжів» в зовнішнього косого м`язу живота при пальпації правої клубової області. Найчастіше ці «тяжі» визначаються при пальпації хворого в положенні на лівому боці.

Поперековий симптом (В. Н. Варламов). Биття по XII ребру або краще в області поперекових м`язів справа і зліва викликає біль в правої клубової області.

Значення перерахованих симптомів у діагностиці гострого апендициту різними авторами розцінюється по-різному. Однак майже всі одностайні в тому, що хворобливість, напруга м`язів і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правій клубової області є кардинальними ознаками типово протікає гострого апендициту.

Великою постійністю відрізняється також «кашльовий симптом» - біль у правій клубової області при кашлі. Тому кожен хворий, у якого підозрюється гострий апендицит, повинен піддаватися ретельному лікарському обстеженню з обов`язковим загальним аналізом крові і сечі, а також вимірюванням температури тіла в пахвовій області, а при сумнівах в діагнозі і ректальної термометрією.

Таке цілеспрямоване обстеження необхідно не тільки для всебічної оцінки загального стану хворого, але і для диференціальної діагностики, потреба в якій виникає при обстеженні кожного хворого гострим апендицитом.

Залежно від характеру клінічних проявів гострий апендицит необхідно диференціювати з захворюваннями шлунка та дванадцятипалої кишки (гастрит, виразка, харчова інтоксикація та ін.), Позапечінкових жовчних шляхів (холецистит, жовчнокам`яна хвороба), гострим панкреатитом, гострим ентероколітом.

Атипові форми гострого апендициту

Обструктивний апендицит. Гострий апендицит внаслідок обструкції просвіту червоподібного відростка відзначається переважно в молодому віці. За даними клініки, 59,7% вільних цією формою гострого апендициту були молодше 29 років і тільки 3,7% яйарше 60 років.

Захворювання починається раптово різкими колікоподібні болями в животі, часто в області пупка, і зазвичай супроводжуються блювотою, нерідко повторної. Болі настільки інтенсивні, що заподіюють фізичне страждання хворому. У період між переймами зберігається тупий біль у правій клубової області. При огляді хворого в перші години об`єктивні ознаки хвороби (напруга черевної стінки, підвищення температури тіла, лейкоцитоз) зазвичай відсутні, і лише болючість при глибокій пальпації в області розташування червоподібного відростка вказує на можливість патологічного процесу в ёФом органі. Однак з кожною годиною клінічна картина захворювання стає все більш тривожною внаслідок розвитку вогнища інфекції в розтягнутому і напруженому червоподібний відросток. На фасного рентгенівському знімку правої клубової області може бути виявлений роздутий газом червоподібний відросток. При гангрени відростка болі зменшуються, але загальний стан хворого не поліпшується. Цей оманливий період «уявного благополуччя» може тривати кілька годин, поки не виникне перфорація відростка. Тому, якщо «аппендікулярная колька» триває понад 3-4 год, слід вважати показаним оперативне втручання (апендектомія).

Ретроцекально аппендіціт- запалення червоподібного відростка, розташованого позаду сліпої кишки. Якщо червоподібний відросток при такому його розташування не відмежований спайками і зрощення, а лежить в ретроцекальном кишені, вільно щоповідомляється з порожниною очеревини, то клінічні прояви гострого запалення відростка зазвичай не відрізняються від типового перебігу цього захворювання. Особливості клінічного перебігу ретроцекального апендициту виникають, головним чином, в тих випадках, коли відросток, розташований в ретроцекальном кишені, відмежований від вільної черевної порожнини спайками і замурований в них (В. І. Колесов).

У цих випадках захворювання починається з виникнення зазвичай помірних болів в правій половині живота і поперекової області, іноді над гребінцем клубової кістки, нерідко супроводжуються блювотою. Болі можуть віддавати в пахову область, праве стегно, область тазу. Обстеження хворого цает мізерні дані: напруги черевної стінки нерідко немає, симптом Щоткіна-Блюмберга часто негативний, може бути лише болючість при глибокій пальпації.

При прогресували процесу в апендиксі загальний стан хворого погіршується: появляютсжпрізнакі гнійної інтоксикації, наростає лейкоцитоз, підвищується температура тіла. Часто в сечі з`являються свіжі еритроцити, лейкоцити, білок, поодинокі гіалінові циліндри. У цих випадках набувають великого значення в діагностиці місцеві симптоми, властиві ретроцекальному апендициту.

Симптом Яуре-Розанова - хворобливість при тиску пальцем в області правого петітова трикутника.

Симптом Б.В.Пуніна- болючість при тиску на область поперечного відростка II-III поперекового хребця.

Симптом А. В. Габая - натискають пальцем на область правого петітова трикутника і швидко віднімають палець. Симптом вважається позитивним, якщо в момент відібрання пальця в цій області виникає або посилюється біль (за аналогією симптому Щоткіна-Блюмберга).

Позитивний симптом В. І. Варламова (див. Вище).

При виникненні гнійного процесу в периапендикулярних тканинах виникає «псоас-симптом» - болючість при розгинанні зігнутою в тазостегновому суглобі правої нижньої кінцівки (симптом Образцова).

Гострий апендицит при мезоцекальном розташуванні відростка. Якщо дистальна частина червоподібного відростка розташовується між петлями тонкої кишки, то гостре запалення його зазвичай характеризується бурхливим розвитком клінічних проявів. Це обумовлено тим, що запальнийексудат утворюється в вільної порожнини очеревини, що володіє високою резорбтивной здатністю.

Болі в області живота при мезоцекальном апендициті носять більш розлитої характер, але епіцентр їх все ж локалізується в правої клубової області. Напруга черевної стінки і симптом Щоткіна-Блюмберга зазвичай чітко виражені і визначаються майже на всій правій половині її. Як правило, внаслідок часто виникає парезу кишечника при цій локалізації відростка здуття живота більш виражено, ніж при інших формах гострого апендициту.

Крім описаних вище симптомів гострого апендициту при мезоцекальном розташуванні червоподібного відростка можуть бути позитивними симптом Горна (біль у правій клубової області при помірному натягу сім`яного канатика) - симптом А. М. Гуревича (болючість при кашлі після введення вказівного пальця в зовнішній отвір правого пахового каналу) .

Гострий апендицит при вагітності. Близько 80% всіх випадків гострого апендициту у вагітних доводиться на останні 6 міс. вагітності. Клінічний перебіг захворювання в цих випадках полиморфно, і його необхідно диференціювати з іншими станами, що мають аналогічні клінічні прояви. Епіцентр абдомінальних болів у вагітних локалізується вище і латеральний, ніж зазвичай (внаслідок зсуву і, можливо, деякого відтискування червоподібного відростка). Дуже важливим для розпізнавання гострого апендициту при вагітності є наявність подібних больових нападів в анамнезі. Дослідження крові мало допомагають у діагностиці, так як підвищення кількості лейкоцитів може бути і внаслідок вагітності. При визначенні показань до операції потрібно мати на увазі, що на тлі вагітності апендицит протікає особливо важко. Тому червоподібний відросток повинен бути вилучений в ранні терміни від початку захворювання, коли ймовірність розвитку ускладнень мінімальна. За сучасними поглядами, апендектомія при гострому апендициті показана незалежно від термінів вагітності.

Гострий апендицит з атипової клінічною картиною. У всіх випадках, коли обстежується хворий зі скаргами на болі в животі невизначеного характеру і локалізації, необхідно перш за все виключити гострий апендицит з атиповим клінічним перебігом. Найбільш часто ця атипичность формується під впливом симптомів, властивих іншим захворюванням.

Гострий апендицит з дизурическими розладами. Дизурия виникає тоді, коли апендикс розташовується в малому тазу. Якщо ж верхівка відростка прилягає до стінки сечового міхура, то з`являються імперативні, хворобливі і часті позиви на сечовипускання. Напруги передньої стінки очеревини в цих випадках, як правило, немає, але при глибокій пальпації над лобковим зчленуванням справа нерідко визначаються хворобливість і позитивний «кашльовий» симптом. При сумнівах в діагнозі обов`язковим є вимірювання температури в пахвовій западині і в прямій кишці. Підвищення ректальної температури в порівнянні з аксиллярной більш ніж на 1 градус - ознака запального процесу.

Гострий апендицит з діареєю. Виникнення апендициту зазвичай супроводжується затримкою стільця і газів. Однак іноді першим і найбільш вираженим симптомом є діарея. Діарея супроводжується загальним нездужанням і болями внизу живота або в правої клубової області.

Гострий апендицит з гіперпірексія.
Температура при апендициті зазвичай підвищена незначно. Підвищення температури вище 38 ° С виникає в більш пізні терміни і нерідко свідчить про розвиток ускладнень. Однак іноді гострий апендицит починається з підвищення температури до 40 С і вище.

Гострий апендицит з симптомами захворювання жовчного міхура. При високому розташуванні верхівки червоподібного відростка він може досягати подпеченочного простору, і при виникненні запалення в відростку прояви апендициту багато в чому можуть нагадувати холецистит (печінкову кольку). Таке розташування червоподібного відростка виявляється у 1,6% хворих гострим апендицитом, причому тільки у 65% з них до операції визначається правильний діагноз, так як болі в подальшому локалізуються в правої клубової області, а у решти хворих зазвичай передбачаються гострий холецистит або печінкова колька ( В. В. Румянцев).