Лапаротомія

Розкриття черевної порожнини під час операцій на її органах називається чревосечением, або лапаротомією (від грец. lapara- живіт, tomia- розріз).

Розрізи, що виконуються для доступу до органів черевної порожнини, повинні бути малотравматичними (не перетинати м`язи, великі судини і нерви), забезпечувати вільне маніпулювання на оперованому органі, формування міцного рубця після операції і не викликати ослаблення передньої стінки живота.

Існує п`ять видів лапаротомий:

поздовжні
косі
поперечні
кутові
комбіновані

поздовжні лапаротомії

серединна лапаротомія (Laparotomia mediana) проводять по білій лінії живота в напрямку від мечоподібного відростка до лобкового симфізу. Залежно від локалізації розрізу щодо пупка розрізняють верхню, середню і нижню лапаротомію. При середній лапаротомії пупок необхідно обходити зліва, щоб запобігти пораненню круглої зв`язки печінки, що прямує до вісцеральної поверхні печінки праворуч від пупка і є облітерірован пупкової веною. При серединному розрізі не ушкоджуються м`язи, великі судини і нерви, при необхідності його можна продовжити догори або вниз. Оскільки цей розріз забезпечує хороший доступ до органів черевної порожнини, його частіше за інших застосовують в хірургії. Недоліком серединного розрізу є кілька уповільнене загоєння внаслідок слабкого кровопостачання білої лінії живота.

Відео: Лапароскопія і міні-лапаротомія при жовчнокам`яній хворобі: види, плюси і мінуси

Парамедіанна лапаротомія проводять по внутрішньому краю прямого м`яза живота, розрізаючи його піхву. М`яз відводять назовні і поетапно розсікають інші шари передньої стінки живота. У цьому випадку утворюється міцний рубець, так як розрізи передньої і задньої стінок піхви прямого м`яза живота не збігаються: їх розділяє неушкоджена м`яз.

трансректальная лапаротомія проводять через пряму м`яз живота. Розсікають передню стінку піхви зазначеної м`язи, роз`єднують по ходу волокон, після чого розтинають задню стінку. Роз`єднання волокон прямого м`яза живота може супроводжуватися кровотечею, але хороше кровопостачання останньої сприяє швидкому загоєнню. Цей доступ використовують головним чином для накладення свищів. Отвір свища розташовують усередині прямого м`яза живота, за рахунок тонусу якої запобігає вихід вмісту шлунка назовні.

параректальних лапаротомія (Леннандера) проводять по зовнішньому краю прямого м`яза живота. Після розтину передньої стінки її піхви м`язів відсувають досередини, розтинають задню стінку піхви і парієтальних очеревину. Даний розріз іноді використовують при апендектомії для уточнення діагнозу, так як він може бути продовжений донизу для огляду органів малого таза.

косі лапаротомії

Косі розрізи в верхніх відділах черевної стінки проводять по краю реберних дуг, в нижніх - паралельно пахових зв`язкам. Ці розрізи застосовуються для забезпечення доступу до печінки, жовчного міхура, селезінці, червоподібного відростка (зокрема, косий розріз Волковича-Дьяконова). Розріз проводять на кордоні зовнішньої і середньої третини лінії, яка з`єднує верхню передню клубову ость з пупком (точка МакБурнея) майже паралельно пахової зв`язці. Напрямки розрізу змінюють, враховуючи хід волокон широких м`язів живота. Його називають змінним (кулісним) розрізом, який не викликає ослаблення бічної стінки живота. Недоліком розрізу є обмеженість доступу до органів черевної порожнини і виникнення труднощів під час їх огляду.

Відео: Серединна лапаротомія

поперечні лапаротомії

Поперечні розрізи проводять в горизонтальному напрямку паралельно нервових стовбурах і судинах, перетинаючи одну або обидві прямі м`язи живота, які забезпечують широкий доступ до внутрішніх органів. Найчастіше такі лапаротомії застосовуються в нижніх ділянках живота для доступу до органів малого таза. Серйозним недоліком поперечних розрізів є ослаблення передньо стінки живота (розбіжність пошкоджених прямих миші).

кутові лапаротомії

Кутові розрізи виконують при необхідності продовжити розріз в іншому напрямку, під кутом. Наприклад, для забезпечення доступу до печінки і позапечінкових жовчних шляхів поздовжній розріз по білій лінії живота продовжують в косою, який ведуть паралельно реберної дузі.

комбіновані лапаротомії

Комбіновані (торакоабдомінальної) розрізи виконують під час великих операцій на органах верхнього поверху черевної порожнини, коли потрібно розкрити черевну порожнину і одну з плевральних порожнин або середостіння.

Загальні правила лапаротомії

При будь-якому вигляді лапаротомії керуються певними правилами і послідовністю виконання технічних прийомів. Одним з них є правильне положення хворого на операційному столі. При виконанні розрізів на передньо стінці хворого кладуть на спину. Якщо операція проводиться на органах, розташованих в надчеревній області, під поперек пацієнтові підкладають валик або надувну подушку.

Сучасні операційні столи мають спеціальні пристосування для зміни положення хворого. Під час оперативного доступу до органів подчревной області рекомендується забезпечити високе положення тазового відділу тіла хворого. При виконанні лапаротомії в пахових і латеральних областях передньої стінки живота у пацієнтів з надмірною масою тіла операційний стіл можна нахиляти в праву або ліву сторону. Вибираючи операційний доступ, потрібно враховувати тип будови тіла хворого, можливе розташування оперованого органу, передбачуваний обсяг операції.

Для меншого травмування черевної стінки і формування міцного післяопераційного рубця рекомендують дотримуватися наступних загальних принципів проведення лапаротомії:

перетинати м`яз, а не апоневроз;
змішати лінії розсічення анатомічних шарів відносно один одного по осі (змінний доступ) або у вигляді сходинок (сходовий доступ);
зберігати судини і нерви.

При розтині парієтальної очеревини під час лапаротомії потрібно шляхом обкладання серветками убезпечити операційну рану від можливого інфікування, тимчасового з`єднання країв шкіри і очеревини. Виведений в рану орган ізолюється (захищається) від черевної порожнини за допомогою великих вологих серветок. Органи черевної порожнини під час операції постійно зволожуються теплим фізіологічним розчином натрію хлориду. Зволоження мезотелия вісцеральної очеревини органів перешкоджає його руйнуванню і зменшує ризик виникнення спайок в післяопераційний період. Після лапаротомії обстежують вміст черевної порожнини. Якщо діагноз встановлено, під час операції оглядають хворий орган (для його підтвердження), а також місце можливого затікання вмісту в разі перфорації полого органу і регіонарні лімфатичні вузли, якщо є підозра на новоутворення. При проникаючих пораненнях і тупих травмах живота всі органи черевної порожнини потрібно обстежити в такій послідовності: травний канал на всьому протязі, печінку і жовчні шляхи, селезінку, підшлункову залозу, органи заочеревинного простору. При кровотечі, закінчення кишкового вмісту, жовчі спочатку зупиняють кровотечу, накладають кишкові жоми і проводять повну ревізію, після чого визначають послідовність хірургічних маніпуляцій і їх обсяг.

В кінці операції ретельно вкривають очеревиною все місця, де був порушений серозний шар, остаточно висушують черевну порожнину від крові, випоту, кишкового вмісту, жовчі. При цьому звертають увагу на ізольовані ділянки черевної порожнини: сумки, пазухи, кишені. Скрупульозність гемостазу перевіряється за допомогою тампона з марлі, закріпленого на довгому затиску в самих пологих місцях черевної порожнини. Перевіряють і підраховують кількість інструментів і серветок, щоб запобігти випадковому залишення їх в черевній порожнині.

Лапаротомного рани зашивають пошарово наглухо або використовуючи дренаж, який краще виводити через окремий невеликий розріз. Парієтальних очеревину зазвичай зашивають безперервним швом. На м`язи і апоневрози накладають вузлові шви. Шкіру зашивають вузловими швами з ретельним зіставленням країв рани.

Повторний розтин черевної порожнини називається релапаротомії. Залежно від періоду, що минув від моменту першої операції, розрізняють ранню і пізню релапаротомію. При ранній релапаротомії для доступу в черевну порожнину знімають шви. Приводом для повторної лапаротомії найчастіше є кровотеча, непрохідність кишок, нагноєння. Значні труднощі виникають при закритті рани після релапаротомії: в запалених тканинах неможливо пошарово зашити рану- накладаються шви легко прорізуються. У цьому випадку через всі шари стінки живота накладають однорядний шов, нитки якого зав`язують на гумових трубочках або марлевих валиках. Шви зміцнюють широкими смужками пластиру і видаляють не раніше ніж через 14 діб після операції.