Екстравазальна корекція клапанів глибоких вен
Екстравазальна корекція проводиться на тих клапанах, які мають правильну будову, але через Ектазій вени не замикаються і допускають патологічне рух крові (рефлюкс) в період, коли над клапаном підвищується тиск. Якщо штучно звузити просвіт судини, то стулки клапана починають функціонувати нормально і не пропускають ретроградну хвилю крові.
Усунення рефлюксу крові по глибоких венах у хворих варикозну хворобу можливо тоді, коли виявлені стулки клапана і встановлена його локалізація. Екстравазальна корекція може бути виконана в 3 позиціях:
- на клапані стегнової вени, розташованому дистальніше гирла глибокої вени стегна;
- на пригирловій клапані глибокої вени стегна;
- на клапані підколінної вени.
На інші клапани коректор помістити практично неможливо через невідповідні анатомічних умов, серед яких найчастішим перешкодою є численні притоки.
Діагностика клапанної недостатності стегнової і підколінної вен на сучасному етапі успішно виконується за допомогою ультразвукового дуплексного сканування. Однак діагностичні можливості останнього при неспроможності клапанів глибокої вени стегна обмежені через погану візуалізації цього судини.
Тому при підозрі на цю патологію показано проведення ретроградної чрезбедренной рентгеноконтрастной флебографії, під час якої і виявляється глубокобедренно-підколінний рефлюкс. Екстравазальна корекція клапана стегнової вени показана хворим з варикозну хворобу, яка супроводжується поширеним рефлюксом по глибокої венозної магістралі до підколінної області та дистальніше. Якщо клапан розташований безпосередньо в місці злиття глибоких вен або близько від нього (менше 0,7 см), то правильна установка коректора практично нездійсненна, а отже, саме втручання стає непотрібним.
Екстравазальна корекція решти клапана глибокої вени стегна показана хворим на варикозну хворобу, у яких встановлено рефлюкс в підколінно-гомілкової сегмент до середньої або нижньої третини гомілки і відсутня ретроградний кровотік по стегнової вені.
Екстравазальна корекція клапана підколінної вени показана при наявності рефлюксу до середньої третини гомілки і дистальніше, візуалізації стулок нижче суглобової щілини колінного суглоба і наявності не менше 2 см між клапаном і рівнем формування стовбура V. рорlitеае.
Не дивлячись на те, що діагностика недостатності клапанів можлива за допомогою ультразвукового дуплексного сканування, характер ураження самого клапана при цьому найчастіше залишається невідомим. Тому чи буде екстравазальна корекція ефективної, до виконання її сказати неможливо. Крім того, вже відомо, що після успішної операції з приводу варикозної хвороби досить часто спостерігається «самоліквідація» клапанної неспроможності стегнової вени.
Все це дає можливість обмежити показання до екстравазальної корекції: вона показана молодим людям, переважно чоловічої статі, які займаються важкою фізичною роботою.
Передопераційна підготовка
У хворих з неспроможністю клапанів глибоких вен маркування підшкірних вен проводиться так само, як у хворих на варикозну хворобу в басейні великої чи малої підшкірних вен. Особливістю малюнка є відмітка положення клапана в стегнових або підколінної венах за допомогою ультразвукового дослідження для того, щоб точніше вибрати доступ, оптимальний для одночасного втручання на поверхневій і глибокій венозних системах.
ПОСЛІДОВНІСТЬ ЕТАПІВ ОПЕРАЦІЇ
Імплантація клапанного коректора на стегнових венах виконується після закінчення втручання на сафено-феморального сполучення, а на підколінної вені - після нижньої кросектомія.
ІМПЛАНТАЦІЯ КОРЕКТОРА
Яким чином можна звузити вену?
Для зменшення ширини вени в сучасних умовах оптимальним способом є приміщення судини в штучний каркас, який зберігає параметри вени постійними. Найбільшого поширення в нашій країні отримали синтетична каркасна спіраль, запропонована А. Н. Веденському (рис. 108), і конусоподібний металевий коректор «ГРАН» фірми «МІТ». Обидва пристрої виготовляються різного внутрішнього діаметра, відповідного найпоширенішою ширині стегнових вен. Спиралевидная форма коректорів дозволяє судині і після імплантації змінювати свою довжину і позицію разом з навколишніми тканинами. Вони не викликають паравазального Рубцевих явищ і не зростаються зі стінкою вени. Відмінність між ними полягає в тому, що «Гран» має форму, ближчу до конфігурації вени в зоні клапана, і зроблений з металу.
Яким доступом користуватися для імплантації коректора на стегнові вени?
Найбільш зручним доступом є запропонований І. В. Черв`яковим підхід по бісектрисі кута, утвореного пупартової зв`язкою і стегнової артерією. Вище ми його описали, як подпаховий, але довжина його повинна бути більше, ніж при звичайній кросектомія.
Як знайти стегнову вену?
За вищевказаною бісектрисі протягом 10-12 см розтинати шкіру, підшкірну клітковину, виконуєте кросектомія великої підшкірної вени, виділяєте останню до нижнього кута і фіксуєте за межею рани, щоб вона не заважала подальшим діям. Чітко визуализируете глибоку фасцію і по пульсації артерії визначаєте, де знаходиться судинний пучок. Знаходьте просвічує через фасцію латеральний край привідного м`яза. Робите розріз фасції уздовж цього краю, відступивши 1-2 см від овального вікна, і тупим способом, не розкриваючи оболонок ложа, відділяєте судинний пучок від м`язи і відводите її гачком. Відень буде знаходитися по внутрішній стороні футляра судин і в нижній частині його.
Як виконується імплантація коректора на клапан стегнової вени?
Так як стінка стегнової вени щільно прилягає до оболонки, то, щоб не поранити судину, спочатку акуратно затискачем підніміть оболонку, зробіть в ній крихітну дірочку, через яку введіть строго паралельно вені, не заглиблюючись, зажим, злегка розведіть його бранши і Розітніть оболонку максимально вгору і вниз. Перед Вами стінка стегнової вени. Наступна Ваше завдання полягає у виявленні клапана. Якщо було ультразвукове ангиосканирование, то завдання спрощується. Треба знайти місце впадання глибокої вени стегна і відміряти відоме відстань. Клапан визначається у вигляді колбообразной вибухне стінки вени в області клапанних кишень-синусів, які в порівнянні з іншими ділянками виглядають більш темними через стоншування їх стінок. З`єднання бічних частин стулок клапана - ріжків утворює більш щільне, білястого кольору комісуральними піднесення, яке видно з передньої поверхні стінки вени.
Після візуалізації клапана вимірюєте діаметр стегнової вени дистальніше впадання глибокої вени стегна (до настання спазму). Потім оголюєте ділянку вени вище і нижче клапана протягом 4-5 сантиметрів, берете його на 2 держалкі, використовуючи шовкову нитку №6 або край від гумових рукавичок, і витісняєте з нього кров. Берете спіраль довжиною 8-10 витків або конусоподібний коректор «Гран» з внутрішнім діаметром, що становить 2/3 від вихідного діаметра стегнової вени, встановленого під час доопераційного ультразвукового дуплексного сканування, і накручуєте на посудину в проміжку між держалкамі. Переконуєтесь, що коректор вільно зміщується по вені. Розтягує його витки так, щоб відстань між ними склало 1-1,5 мм, і кінцеві витки спіралі фіксуйте швами до стінки вени атравматической ниткою 6-0. Видаляєте проксимальную, потім дистальную держалку. Перевіряєте, як вена наповнилася кров`ю і зайняла внутрікаркасное простір, що дозволяє виключити її здавлення навколишніми тканинами, які могли бути захоплені вістрям першого витка і накручені у вигляді зашморгу на посудину.
Як виконується імплантація коректора на остіального клапан глибокої вени стегна?
Для екстравазальної корекції остиального клапана глибокої вени стегна застосовується описаний вище доступ. Після розтину фасції і виділення стегнової вени робите розтин піхви і мобілізацію стовбура глибокої вени стегна, яка йде назад і назовні. Корекція можлива при наявності довжини стовбура не менше 2см і розташування клапана дистальніше не менше 0,5 см від гирла. Всі дії по накручування коректора відповідають вище описаним.
Як виконується корекція клапана підколінної вени?
Екстравазальна корекція клапана підколінної вени виконується в положенні хворого на животі. Робите розріз завдовжки 10-12 см по середині задньої поверхні гомілки від поперечної складки в підколінної області в дистальному напрямку, коли клапан розташований нижче суглобової щілини, або в проксимальному напрямку, якщо він знаходиться вище суглобової щілини.
Розтинати шкіру, підшкірну клітковину, фасцію. Виконуєте кросектомія і виділення по всьому розрізу малої підшкірної вени, яку фіксуєте за межами рани. Звільняєте від сусідніх тканин і берете на держалку великогомілкової нерв. Якщо виявлено низький відходження малогомілкової нерва, останній також берете на держалку. Знаходьте підколінну вену, розташовану глибше і медіально, вимірюєте її вихідний діаметр, тупо виділяєте протягом 3-4 см, берете на держалкі вище і нижче клапана, витісняєте кров і накручуєте коректор, який фіксуєте проленовой ниткою до стінки вени. Обов`язково перевіряєте наповнення вени кров`ю і акцентуєте свою увагу на відсутності її здавлення.
