Ефективність емпіричного антибактеріального лікування важкого сепсису
Неадекватна початкова антибактеріальна терапія, яка визначається як відсутність in vitro ефекту від антимікробноїпрепарату проти виділеного збудника, відповідального за розвиток інфекційного захворювання, пов`язана з ростом захворюваності і смертності пацієнтів з нейтропенічною гарячкою або важким сепсисом. Для зменшення ймовірності призначення неадекватної антибактеріальної терапії в останніх міжнародних посібниках з лікування сепсису була запропонована емпірична терапія, орієнтована на грамнегативні бактерії, особливо при підозрі на псевдомонадних інфекцію. Проте, автори цієї рекомендації усвідомлюють, що «немає жодного дослідження або мета-аналізу, які б в певній групі пацієнтів при окремих збудників переконливо показали чудовий клінічний результат комбінації препаратів».
Теоретична база для призначення комбінованої терапії:
- збільшення ймовірності того, що принаймні один препарат буде активний відносно збудника;
- запобігання виникненню стійкої суперинфекции;
- иммуномодулирующий неантібактеріальний ефект вторинного агента;
- посилення антимікробної дії в розрахунку на синергетичний активність.
На відміну від пацієнтів з фебрильною нейтропенією, неодноразово і непогано вивченої, не проводилися рандомізованих досліджень важких септичних хворих з синдромом підвищеної капілярної проникності і поліорганної недостатністю, при яких механізми розподілу і метаболізму антибіотиків можуть бути порушені.
Суть дослідження емпірініческого лікування сепсису
Основною метою даного дослідження було порівняння ефективності комбінованої терапії двома антибіотиками широкого спектра дії моксифлоксацину і меропенему з монотерапією меропенемом при поліорганної недостатності, викликаної сепсисом.
МЕТОДИ: Було проведено рандомізоване відкрите дослідження в паралельних групах. Брало участь 600 пацієнтів з критеріями тяжкого сепсису або септичного шоку.
Монотерапію отримували 298 осіб - перша група, а комбіновану терапію 302 - друга група. Дослідження було проведено з 16 жовтня 2007 року по 23 березня 2010 року в 44 відділеннях інтенсивної терапії Німеччини. Число оцінених хворих в групі монотерапії було 273 і 278 - в групі комбінованої терапії.
У першій групі пацієнтам призначалося внутрішньовенне введення меропенему 1 г кожні 8 годин, в другій до меропенему доданий моксифлоксацину 400 мг кожні 24 години. Тривалість лікування становила 7 - 14 днів від включення в дослідження або до виписки з відділення інтенсивної терапії або смерті, в залежності від того, що сталося в першу чергу.
Головним критерієм оцінки була ступінь поліорганної недостатності за шкалою SOFA, яка є бальною шкалою у хворих з септичним синдромом. Оцінка стану: від 0 до 24 балів, більш високі значення вказують на більш виражену поліорганну недостатність. Також критерієм оцінки була смертність від усіх причин на 28 і 90 день. Ті, що вижили були під наглядом протягом 90 днів.
РЕЗУЛЬТАТИ: Серед 551 оцінених хворих не було статистично значущої різниці в середньому балі SOFA між групами, які отримували меропенем і моксифлоксацин (8,3 бала при 95% ДІ, 7.8-8.8 бали) і тільки меропенем (7,9 бали 95% ДІ 7 , 5 8,4 бала) (Р = 0,36).
Також не було виявлено статистично значущої різниці в летальності на 28 і 90-день.
До 28 дня відбулося 66 випадків смерті (23,9%, 95% ДІ 19,0% -29,4%) в групі комбінованої терапії в порівнянні з 59 хворими (21,9%, 95% ДІ 17,1% -27 , 4%) в групі монотерапії (P = 0,58).
До 90 дня було зареєстровано 96 смертей (35,3%, 95% ДІ 29,6% -41,3%) в групі комбінованої терапії в порівнянні з 84 (32,1%, 95% ДІ 26,5% -38, 1%) в групі монотерапії (P = 0,43).
ВИСНОВКИ: У дорослих пацієнтів з важким сепсисом комбіноване лікування меропенемом з моксифлоксацином порівняно з монотерапією меропенемом не призводить до зниження ступеня вираженості поліорганної недостатності і не впливає на результат.
