Операційна холедохоскопія - посібник з клінічної ендоскопії
Відео: Майстер-клас "Малоінвазивні технології в хірургії клапанів серця" , 08.12.15
Ендоскопічне дослідження жовчних шляхів під час операції набуває все більшого поширення. Ряд хірургів [Пурмаліс В.Р., 1970, 1977- Виноградов В. В., 1976- Філімонов А.В., 1977- Мілонов О.Б., 1977, 1981] вважають цей метод одним з найбільш інформативних і застосовують його досить широко.
Ідея проводити огляд загальної жовчної протоки (холедохоскопія) виникла в кінці XIX століття (Тотгоп 3.), але реалізована вона була лише в 30-і роки XX століття (Вакеза Д, Апгошса С). Однак через недосконалість апарату холедохоскопія визнання не отримала. Інтерес до даного методу проявився лише після повідомлення Н. Уневанов (1953), в якому автор поділився дворічним досвідом застосування нового Холедохоскопія. Після цього були створені ендоскопи найрізноманітнішої конструкції. Однак даний метод отримав визнання лише після того, як з`явилися фіброхоледохоскопи.
апаратура
У клінічній практиці застосовують як жорсткі Холедохоскопія з волоконними световодами, так і фіброхоледохоскопи. Жорсткий ендоскоп складається з двох металевих трубок, з`єднаних під кутом в 120 °, всередині яких вмонтовані волоконний світловод і канал для нагнітання рідини.
Фіброхоледохоскоп являє собою гнучкий скловолоконний ендоскоп з торцевою оптикою. Дистальний кінець ендоскопа вигинається під кутом 60 ° в двох напрямках, діаметр робочої частини дорівнює 5,7 мм, довжина - 700 мм. Є канал для нагнітання рідини, а також інструментальний канал. Фіброхоледохоскоп дозволяє оглянути жовчні шляхи невеликої довжини, в тому числі внутрішньопечінкові ходи, і виконати біопсію.
Інтраопераційна холедохоскопія вимагає проведення ретельної стерилізації ендоскопів. Їх стерилізують в спеціальних герметичних камерах парами формальдегіду або окисом етилену.
Показання і протипоказання
Інтраопераційне ендоскопічне дослідження жовчних шляхів показано: 1) у випадках, коли інтраопераційна холангіографія не дозволяє отримати чіткі дані про наявної патології, виключити холедохолітіаз, стеноз БСД, злоякісні пухлини жовчних шляхів- 2) для ревізії жовчних шляхів після видалення конкрементів.
В принципі ендоскопію жовчних шляхів можна застосовувати у всіх випадках, коли діаметр протоки більше робочої частини Холедохоскопія і коли проведена холедохотомія. Відносним протипоказанням до дослідження є гострий панкреатит. Спеціальної підготовки хворого до дослідження не потрібно.
Відео: Аноліт Кристал - дезінфікуючий засіб №1 в стоматології
Методика
Вводити ендоскоп в жовчні шляхи можна кількома способами: через куксу розширеного протоки після холецистектомії, через холедохотоміческого отвір, а також ретроградно через БСД при дуоденотоміі. Найбільш часто ендоскоп вводять через розріз стінки загальної жовчної протоки. Краї холедохотоміческого отвори беруть на держалкі. Хірург вводить дистальний кінець ендоскопа в просвіт загальної жовчної протоки і встановлює його точно але центру просвіту. Всі подальші маніпуляції: проведення ендоскопа в дистальні або проксимальні відділи жовчних шляхів, відсмоктування секрету, біопсію, проводять під постійним візуальним контролем. Особливістю даного ендоскопічного дослідження є необхідність постійно промивати протоки фізіологічним розчином хлориду натрію. Рідина для промивання вводять під тиском 400-500 мм вод. ст. На одне дослідження витрачають від 0,5 до 1 л розчину, при наявності ознак холангіту (фібрин, слиз, каламутна жовч) в розчин додають антибіотики широкого спектру дії. Створювати герметичність рани навколо ендоскопа не рекомендується. Рідина повинна вільно витікати з протоки в операційну рану, звідки се постійно аспирируют за допомогою електровідсмоктувача. Застосування цієї методики дозволяє попередити розвиток гіпертензії в протоках, яка може стати однією з причин розвитку гострого панкреатиту.
Огляд жовчних шляхів зазвичай починають з дистальних відділів, в яких найчастіше виявляють причину хворобливих станів. Досліджує у міру поступового просування ендоскопа повинен оглянути стінки проток, звертаючи увагу на стан слизової оболонки, вид кровоносних судин, форму просвіту протоки. Особливо ретельно досліджують термінальний відділ і гирло загальної жовчної протоки.
ков мають округлу точкову форму, розмір їх змінюється при нагнітанні рідини. У ряді випадків вдається провести ендоскоп в дванадцятипалу кишку. Ригідний термінальний відділ, що не розширюється при нагнітанні розчинів, характерний для органічного стенозу БСД (рис. 2.60).
Огляд загальної жовчної протоки проводять і при добуванні ендоскопа, в результаті чого поліпшуються результати дослідження, зменшується ймовірність залишити в жовчних шляхах конкременти. Видалення каменів можна здійснювати під контролем зору: через ендоскоп або поруч з ним в проток проводять катетер з надувним балоном, заводять його за зрощення, роздмухують до розміру протоки і витягують разом з ендоскопом. Зручно також користуватися спеціальною складаний «кошиком» з тонкого дроту.
Огляд проксимальних відділів жовчовивідних шляхів виробляють після повної ревізії їх дистальних відділів. Кінець ендоскопа вводять у напрямку до воріт печінки, послідовно оглядають загальну печінкову протоку, місце злиття лівого і правого проток. При використанні фіброхоледохоскопа можна досліджувати сегментарні протоки другого - третього порядку (рис. 2.61). При огляді внутрішньопечінкових проток не потрібно постійно нагнітати ізотонічний розчин хлориду натрію, оскільки стінки проток фіксовані до тканин печінки і просвіт їх зяє. Конкременти витягують з протоків печінки описаним вище способом. Після вилучення каменя необхідно знову оглянути протоки, щоб не пропустити більш глибоко розташовані конкременти (рис. 2.62), замазкообразной детрит і ін.
Під час ендоскопічного дослідження можуть бути проведені додаткові лікувально-діагностичні маніпуляції: прицільна біопсія, поліпектомія, дилатація БСД, електрокоагуляція та ін. Регулярне застосування холедохоскопія на 13-24% покращує результати інтраопераційної діагностики.
Холедохоскопія через розширений міхуровопротока має обмежене застосування з кількох причин: 1) міхуровопротока впадає в загальну жовчну протоку під гострим кутом, хід його звивистою, в результаті чого ускладнюється просування ендоскопа і часто неможливо провести його в проксимальному напрямку-2) вузькість і звивистою хід пузирногопротоки часто ведуть до його розриву і навіть пошкодження загальної жовчної протоки. Цей метод частіше застосовують у хворих, що знаходяться в украй важкому стані, для огляду тільки термінального відділу загальної жовчної протоки.
Невдачі і ускладнення
Невдалою холедохоскопія може стати через неможливість провести повноцінне дослідження (звуження проток, важкі анатомічні зміни проток в результаті некротичного або склерозуючого холангіту, грубої деформації стінок і т.д.), а також внаслідок неправильної інтерпретації виявлених змін лікарем, що має невеликий досвід проведення досліджень . Для профілактики ускладнень потрібно суворе виконання методичних правил при виконанні холедохоскопія.При порушенні методики дослідження - насильницьке і форсованому введенні ендоскопа, можливі пошкодження стінки проток (аж до перфорації), печінки, підшлункової залози, кровоносних судин. Велику небезпеку становить порушення асептики: дотик нестерильними частинами ендоскопа до рани і рукам хірургів, затікання промивних розчинів з інфікованою жовчю в поддіафрагмальние простору, в латеральні канали черевної порожнини. У зв`язку з можливістю розвитку даних ускладнень застосовувати інтраопераційну Холедохоскопія рекомендується в установах, де працюють підготовлені фахівці, що володіють набором сучасних Холедохоскопія.
