Особливі проблеми при бесіді з пацієнтом - психіатрія пізнього віку
Є багато причин, за якими спілкування з літнім пацієнтом може бути ускладнене. Тоді розпитування потрібно відповідним чином адаптувати. Основні причини, які ми тут торкнемося, - глухота, дисфазія, сплутаність і гнів.
глухота
Існує кілька загальновідомих правил поліпшення спілкування з глухим пацієнтом. Перше правило - переконатися в усуненні, по можливості, будь-якого відволікаючого шуму. Було показано, що навіть невеликий конкуруючий шум набагато більше перешкоджає спілкуванню, ніж виражена глухота. Тому слід помістити пацієнта в тиху кімнату або, принаймні, вимкнути телевізор. Друге правило - з`ясувати, з якого боку пацієнт чує краще і чи користується засобами поліпшення слуху (слуховим апаратом). Ці пристрої покращують слух лише в тих випадках, коли вони правильно підібрані, включені, їх батареї заряджені, а в слухових проходах немає вушної сірки. Якщо ж слухове пристрій не працює, то пацієнт буде чути набагато краще без нього. Третє правило - створити якомога більш сприятливі умови для читання по губах (Woods, 1986). (Більшість глухих пацієнтів, за винятком тих, у кого порушений зір, на додаток до слуху несвідомо читають по губах, навіть якщо формально вони ніколи не навчалися цьому.) Ведучий розпитування повинен сидіти на добре освітленому місці, щоб його обличчя було добре видно пацієнтові. Йому треба стежити за тим, щоб не піднімати рук до обличчя і не вимовляти слова таким перебільшено чітким чином, що спотворюються природні рухи губ. І останнє правило - говорити ясно і повільніше, ніж зазвичай, але не настільки повільно, що губляться природні модуляції мови, які важливі для розуміння. Їли лікар каже голосніше, ніж зазвичай, то йому потрібно стежити за тим, щоб одночасно не підвищувати тон, тому що, як правило, порушується здатність чути більш високі, ніж нижчі звуки. Надто високий рівень шуму, що значно перевищує поріг чутності голос пацієнт сприйме як спотворений і некомфортний, отже, ведучому розпитування насамперед потрібно встановити найбільш комфортну для слуху пацієнта гучність голосу. Вимовивши пропозицію (або питання), потрібно дати пацієнту час на засвоєння того, що він не повністю розчув. Якщо він не вловив сказаного, то пропозиція треба повторити ще раз (але не голосніше) і точно тими ж словами, щоб цю інформацію він міг об`єднати з почутою раніше. Лише при безуспішності другої спроби питання потрібно перефразувати іншими словами і знову вимовити з природною інтонацією і не надто голосно.
Іноді слух у пацієнта знижений настільки, що єдино можливий спосіб спілкування з ним - говорити безпосередньо у вухо, що чує краще. Така близькість між пацієнтом і провідним розпитування має аспект, значення якого останньому необхідно усвідомлювати. Вона може внести в бесіду теплоту і інтимність, сприятливі для обох, або пацієнт може сприйняти цю близькість як загрозливу і нав`язану. Можливості невербального заспокоєння пацієнта тут обмежені через те, що він не може бачити обличчя мовця з ним людини. Якщо ведучий розпитування хоче заповнити відсутність діалогу лицем до лиця, то дуже важливо, щоб він торкався до пацієнта (тримав руку або обіймав за плечі) з турботою і чуйністю. Іноді в якості слухового пристосування ефективно використовується стетоскоп: пацієнт вставляє у вуха навушники, а ведучий розпитування говорить в мембрану.
В окремих випадках прийнятний діалог з пацієнтом можна налагодити за допомогою листа. Безсумнівно, важливо спробувати цей варіант спілкування, якщо немає способу подолати зниження слуху. На жаль, навіть цей прийом не завжди приносить успіх через проблеми із зором, грамотністю або стійкістю уваги.
дисфазія
Люди, не здатні зрозуміти, що їм говорять, або дивно відповідають на питання, ризикують бути зарахованими до категорії глухих, божевільних або знаходяться в стані сплутаності. Природу цих труднощів набагато легше оцінити, коли вони виникають слідом за раптовим подією, наприклад інсультом. Менш імовірно розпізнати дисфазія в структурі хвороби Альцгеймера. Іноді при відсутності мови спілкування можливо в різних модальності: пацієнт може використовувати письмову мову, картинки або жести. Здібності пацієнта (як когнітивні, так і практичні) набагато краще виявляються в ситуаціях, які не потребують довгих розмов. Цим краще скористатися для встановлення контакту з хворим (прикладом може служити спільне приготування чаю або спільне пиляння дров), ніж наполегливо і безплідно намагатися налагодити діалог. Пам`ятайте, що розуміння може бути краще, ніж вираз, а іноді - навпаки. Якщо пацієнт розуміє, а висловлюється лише фрагментарно, то при його відвертості питання і твердження можна побудувати так, щоб він відповідав і бесіда просувалася, що не набуваючи форми допиту. Якщо пацієнт щось хоче сказати, але не може підібрати слів, інстинктивною реакцією є спроба запропонувати йому фразу, яку, він, мабуть, шукає. Іноді це дійсно допомагає, проте якщо це не та фраза, то вона може стати прикрою відволіканням (Isted, 1979). Як і при спілкуванні з глухими, важливі руху губ, вираз обличчя і інші невербальні сигнали, доцільно вживати короткі речення з простою структурою, що дає пацієнтові багато часу для засвоєння почутого, не відволікаючи його увагу на триваючу мова. Комунікативні засоби, такі як дошка чи набір карток з простими картинками (з зображеннями чашки чаю, ліжка, туалету тощо), на які пацієнт може вказувати, вельми корисні, однак при їх використанні проявляється тенденція обмежувати інформаційний обмін самим базисним рівнем. Найчастіше найкраще ознайомитися з особливостями вираження пацієнтом своїх думок і почуттів, а також з діапазоном розуміння пацієнта: родичі та особи, які здійснюють за ним догляд, знають і нерідко використовують це краще, ніж ті, хто проводить обстеження, бачачи пацієнта вперше. (Більш детальне обговорення проблеми і поради можна знайти у Mulley, 1985, с. 83-95.)
сплутаність
Спілкування з пацієнтом, що знаходяться в стані гострої сплутаності або делирии, обговорюється в главі 29.
гнів
Розсердженого пацієнта розпитувати складно, і для початку найкраще спробувати зрозуміти причини його гніву. У пацієнта може бути страх або навіть жах, він буває спантеличений або змушений зайняти позицію захисту, впевнений, що над ним нависла загроза, або повний рішучості боротися. Він може знаходитися в маніакальному, депресивному, галлюцинаторном або параноидном стані, його когнітивні функції можуть бути порушені. В таких обставинах безцінна попередня інформація про пацієнта, щоб спробувати зрозуміти ймовірні причини його гніву і те, яким чином він сприймає (або помилково сприймає) провідного розпитування.
У багатьох випадках завдяки м`якому, спокійному і ввічливому поводженню ведучому розпитування вдається заспокоїти тривожного і «обеззброїти» обуреного пацієнта, що дозволяє обережно продовжити бесіду або з`ясувати почуття, що викликали гнів. Іноді гнів залишається прихованим і можна провести лише модифікований або укорочений розпитування. Далі, потрібно мати чітке уявлення про пріоритетні темах, щоб при расспросе зосередитися на найбільш інформативних аспектах і уникнути тих, які, ймовірно, знову спровокують ворожість. Також дуже важливо не тільки отримувати, але й давати інформацію. Для підозрілого пацієнта однозначні і прямі повідомлення, мабуть, більш прийнятні, ніж будь-які ввічливі уверткі- поетапне, у міру розвитку бесіди, пояснення може допомогти тривожного пацієнтові зберегти почуття контролю над процесом.
Проте в деяких випадках подолати бар`єр гніву пацієнта неможливо. Таким пацієнтом може бути людина з помірним ступенем деменції, який все життя виявляв залізну волю і незалежність і тепер виправдано підозрює, що мають добрі наміри люди хочуть змінити його життя. Або це може бути пацієнт з параноїчним розладом або галюцинаціями, який не піддається разубеждению. Якщо ситуація не змушує до негайних дій, то, можливо, краще відступити, а потім скористатися іншим випадком, щоб спробувати ще раз, коли пацієнт може несподівано надати зовсім інший прийом. В іншому випадку, мова йде про ситуації, що завершуються офіційним стаціонірованія пацієнта або призначенням йому медикаментозного лікування. Однак навіть в таких обставин не слід залишати спроб налагодити з пацієнтом відкрите і довірче спілкування.
