Дослідження психічного стану - психіатрія пізнього віку

Зовнішній вигляд і поведінка

Вони мають набагато більше значення для обстеження літніх, ніж молодих людей. Коли літній пацієнт з яких-небудь причин (наприклад, внаслідок афазії, ступору, делірію або важкої деменції) не здатний брати участь у вербальному обміні інформацією, то уважний огляд зможе представити багатюще джерело інформації, використовуваної для оцінки психічного стану. Фізичний стан пацієнта саме по собі свідчить про його психічні функції: ознаки недостатнього харчування, гігієнічної занедбаності, нетримання сечі або калу відображають здатність і мотивацію до догляду за собою, а часто і тривалість хворобливого стану - чи маємо ми справу з хронічним станом занедбаності або раптовим порушенням функціонування хворого. (Наприклад, недоглянуті волосся, довгі і брудні нігті, в`їдаються в шкіру обличчя бруд зазвичай свідчать про хронічний, а не про гострий розлад.) Зрозуміло, в ході огляду потрібно шукати і ознаки соматичних захворювань.
Тепер безпосередньо перейдемо до спостережуваних ознаками психічного стану. Необхідно мати на увазі наступні патологічні стани: ажитацію, загальмованість, розгубленість, оглушення, а також специфічні розлади поведінки (останні ми обговоримо нижче). Деякі особливості стану людини проявляються по виразу обличчя, руху частин тіла (наприклад, по заламування рук або теребленія постільної білизни), фізіологічних процесів (наприклад, сльозотеча або почастішання дихання) або з водіння всього тіла (по ходьбі або, навпаки, нерухомості). Під наглядом мається на увазі не тільки статична оцінка всіх цих аспектів на будь-який момент часу, але і оцінка будь-якої зміни їх стереотипу з плином часу або під впливом будь-яких зовнішніх факторів. Наприклад, при обнубіляції - психічний стан, яке найважче висловити словами і навчити розпізнавати, - кардинальним ознакою є його мінливість. Ядром цього патологічного стану є розлад уваги - внутрішня нездатність зосереджувати, підтримувати і направляти його належним чином (див. Главу 29).

Специфічні порушення поведінки

При деменції порушуються не тільки пам`ять, організація мислення, мова і сприйняття, але і вроджені стереотипи поведінки - прийом їжі, сон, рухова активність, самозахист (або напад). У цій області наші знання все ще знаходяться на початкових етапах, і щодо багатьох видів поведінки, які спостерігаються при деменції, очевидно, виправданим буде визнати, що вони мають причину, яка може бути виявлена і усунена. Наприклад, найбільш вірогідним здається, що спостерігається у деяких пацієнтів з деменцією розмазування фекалій виникає через поєднання дискомфорту внаслідок запору, когнітивної нездатності справлятися з цим дискомфортом і втрати соціальних навичок, що визначають відразу до фекалій, а не через безпосереднього органічного порушення нервових механізмів контролю над травленням і його продуктами. Однак ми можемо і помилятися. Таким чином, на цьому етапі знань важливо справно проводити об`єктивне, точне і докладний опис поведінки без будь-яких висновків про його причини і мотивації, приписуваних пацієнтові. Хорошим прикладом є «блукання» (див. Розділ 27).
Зрозуміло, під час першого щодо короткочасного обстеження і безпосереднього спостереження за пацієнтом можна сформувати лише попередній образ його поведінки. Набагато більше відомостей буде отримано в ході спостереження у відповідних для цієї мети умовах, наприклад в денному стаціонарі або геронтопсіхіатріческого відділенні. Це дуже важливий спосіб визначення, до якої міри поведінку має внутрішні мотиви або є реакцією на особливі обставини у пацієнта вдома.

особливості мови

Використовувана пацієнтом форма розмови стане очевидною під час збору анамнеза- будь-які ознаки мовних труднощів при вираженні пацієнтом своїх думок повинні підказати розпитувати необхідність звернути особливу увагу на оцінку промові під час дослідження когнітивних функцій. Так само як околічності і ввічливі ухилення від відповідей, а також бідність деталей і неглибока за змістом мова пацієнта повинні насторожувати розпитувати, що при формальному тестуванні, ймовірно, виявиться когнітивне зниження.
Оцінка форми і змісту промови молодших пацієнтів направлена на виявлення порушень логічних зв`язків, типових для шизофренії. У літніх пацієнтів акцент роблять на іншому, частково через цілеспрямованого виявлення вже згадуваних ознак когнітивного зниження, а також тому, що порушення логічних зв`язків при параноїдних розладах пізнього віку рідкісні.
Але афективний розлад впливає на форму мови в літньому віці настільки ж істотно, як і в молодому. У літньому віці нерідкі ознаки змішаного афективного розладу - з одночасним присутністю елементів депресивної і маніакальною симптоматики. Один феномен заслуговує на особливу згадку - «повільна стрибка ідей». Це поєднання ознак помилково розцінюють як когнітивне розлад: як і при типовою маніакальною стрибку ідей порушена зв`язкова послідовність мислення, але швидкість перемикання з однієї думки на іншу знижена через депресивного елемента цього змішаного стану. Ключ до розуміння знаходиться в депресивному змісті думок та іншої інформації (історії попередніх епізодів, ранніх проявах справжнього епізоду і т.д.), які вказують на функціональний характер розлади. Змішане розлад розпізнається легше, коли воно проявляється швидкою зміною думок гипоманиакального і депресивного змісту, або коли депресивні думки поєднуються з руховими ознаками гіпоманії (наприклад, неспокійна надмірна активність або стереотипні руху).

Відео: 11 психологічних тестів, які варто пройти кожному

мислення

Вплив порушення когнітивних функцій на зв`язність, деталізованість, хід та спрямованість мислення зазначалося вище. Інтелігентні люди з добре розвиненою мовою на ранніх етапах хвороби Альцгеймера, у яких, можливо, вже виявляються специфічні порушення по тестах на арифметичні навички і зрітельнопространственную організацію, можуть все ще підтримувати складну дискусію або виразно відстоювати свою точку зору в суперечці: особливо коли це стосується їх незалежності, вони мобілізують для цього всі свої сили. Можливо, що лише після повного розпитування, що триває годину або навіть більше, у розпитувати з`явиться впевненість у слабкій тенденції пацієнта до повторенням або в його нездатності логічно співвідносити одну частину дискусії з іншого, або в звуженні сфери дискусії. Мабуть, сам пацієнт цього не усвідомлює. Це не відповідає рівню інтелекту і мовним навичкам пацієнта. Більш важка деменція надає на мислення більш помітне дезорганізують вплив, яке описано в главі 27.
Що стосується функціональних захворювань, то їх наслідки в літньому віці лише трохи відрізняються від таких у більш молодих пацієнтів, хоча літні люди менш схильні до Параноїдні мисленню. При параноїдних розладах в пізньому віці формальні порушення мислення рідкісні (див. Главу 34).

настрій

Основне, на що тут потрібно звернути увагу, це на те, що в пізньому віці депресія є не тільки частим явищем, а й часто не береться до уваги. Частково це відбувається через широке різноманіття її форм (див. Главу 30). Особливо часто не помічається депресія, що виявляється лише соматичними симптомами без її явних зовнішніх ознак (наприклад, сльозливість, туга, відкрите визнання наявності обтяжуючих думок). Ще одна причина недовиявленія депресії криється в тому, що лікарі, особливо які не проходили підготовку з психіатрії, покладаються в основному на вегетативні ознаки депресії (втрата апетиту, порушення сну, запор і т.д.). Вони можуть сумлінно розпитати про них і помилятися щодо відсутності депресії, коли ці симптоми не виявляються. Вони не звикли постійно визначати когнітивні й емоційні аспекти депресії, які можуть виявитися набагато більш інформативними для оцінки психічного стану пацієнта.
У кожного пацієнта, без винятку, потрібно питати, яка діяльність приносила йому задоволення, чи отримує він задоволення в даний час і, якщо ні, то чому. Необхідно запитати, що пацієнт думає про майбутнє, як оцінює самого себе і власне життя, оглядаючись назад, і що думає про теперішню ситуацію ( «тріада Бека»). Його слід запитати, чи є щось, за що він себе винить, або що йому потрібно було зробити по-іншому, у нього треба дізнатися про неприємні, які лякають або сумних думках, які відвідують його, особливо наодинці, або коли він прокидається вночі , про те, чи не відчуває він себе по-різному в різний час доби, чи знаходить людей або заняття, щоб підбадьоритися.
Жоден відповідь на ці питання не гарантує автоматичної постановки діагнозу депресії. Однак по ним можна відкрити теми, які необхідно детально пропрацювати і провести діагностику на набагато більш широкій основі. Таким же способом потрібно перевірити ще раз анамнестичні відомості: в цьому випадку розпитування про соматичних симптомах і захворюваннях може дати набагато більше інформації про настрої і тривогах пацієнта, ніж про об`єктивно діагностованому соматичному захворюванні.
Оцінюючи повідомлення пацієнта про симптоми депресії, потрібно пам`ятати про дві пастки. По-перше, з`ясування симптомів передбачає, що пацієнт може згадати про те, як він відчував себе минулої ночі, вранці або три тижні тому. Якщо у нього якесь порушення пам`яті (депресивної або органічної природи), то, звичайно ж, таке припущення не відповідає істині. Тоді інформацію про розвиток симптоматики в часі треба шукати інший спосіб. По-друге, розпитували не слід занадто легко приймати на віру заперечення пацієнтом симптомів. У хворого, який відповідає на питання про апетит і про роботу кишечника монотонним, похмурим голосом: «О, так, все в порядку», цілком може бути маскована депресія.
Стандартні опитувальники настрою (наприклад, Шкала депресії Бека (Beck, 1967) або Геріатричний шкала депресії (Yesavage et al., 1983) в повсякденній клінічній практиці використовуються не так часто, як стандартизовані форми оцінки когнітивної функції. Вони не замінюють собою повного психіатричного діагностичного інтерв`ю , однак при розумному застосуванні можуть бути дуже корисні, особливо неспеціалістам, як нагадування про темах, які необхідно торкнутися при расспросе.

суїцидальні думки

При оцінці депресії дуже важливо розпитати про думках про самогубство. (Торкнутися цю тему можна, наприклад, таким питанням: «Ви коли-небудь відчуваєте себе настільки нещасним, що хочете, щоб Ваше життя скоріше закінчилася?», Або «Лягали Ви коли-небудь спати з надією на те, що завтра зранку не прокинетеся? », або більш прямолінійно:« чи думали Ви коли-небудь, що життя не варте того, щоб жити? ») Якщо отримано позитивну відповідь, то для більш глибокого дослідження цієї теми слід поставити додаткові запитання. Як і в молодому віці, люди зазвичай відчувають полегшення, коли здатні поділитися думками про самогубство з співчуваючим слухачем.
Люди похилого та старечого віку часто досить охоче говорять про смерть взагалі і висловлюють думки про власну майбутньої смерті-багато людей в пізньому віці кажуть, що, коли прийде їхній час, вони підуть з задоволенням, деякі - що нетерпляче чекають, коли настане кінець. Це прийняття смерті дуже відрізняється від суїцидальних думок при депресії, коли активна суїцидальна ідеація приймає відчайдушний, фаталістичний або нав`язливий характер і самогубство здається єдино можливим способом припинити триваюче мука. Цю різницю потрібно враховувати при судженні про суїцидальної ризику.

тривога

Тривога, як і депресія, відноситься до частих розладів у людей пізнього віку. Коли у пацієнта до того ж є симптоми депресії, виявити тривожний стан буває нелегко. Так само нелегко виявити тривожні стани у пацієнтів, які виробляють успішні стереотипи ухилення від провокують тривогу ситуацій. З усією ясністю необхідно розпитати про специфічні страхи, загальною тривозі, вегетативних симптомах тривоги і уникнення її, зробивши відповідні записи без винесення суджень про те, наскільки вони «зрозумілі, з огляду на ситуацію пацієнта». Особливо важко оцінювати «обгрунтованість» тривоги про своє здоров`я у осіб з об`єктивно встановленим соматичним захворюванням. У цьому випадку особливо важливо дотримуватися рекомендації фіксувати всі «як є» (див. Розділ 32).

Манія і гипомания

Виявлення ознак підвищеного або дратівливого настрою у людей похилого віку суттєво не
відрізняється від звичайної процедури. Розпитували завжди слід бути насторожі щодо ознак патологічно підвищеного настрою, ретельно вести спостереження і прискіпливо опитувати хворого, навіть коли немає підстав підозрювати наявність манії. Ті, хто не звик припускати манію в пізньому віці (родичі, лікарі загальної практики або лікарі в лікарні), по-різному визначають маніакальні або змішані стану, наприклад як «сплутаність», «зміна особистості» або «деменція», і шукають допомоги, виходячи зі свого помилкового діагнозу.

Галюцинації та марення

Ці аспекти психічного стану у літніх не мають специфічних особливостей. Читачеві, не знайомій з цією частиною психіатричного дослідження, рекомендується звернутися до стандартних підручниками або до роботи Leff and Isaacs (1981).

Оцінка когнітивної функції

Буде розглянуто в наступному розділі.

Відео: Психологічний тест Роршаха

критика

Розуміння пацієнтом свого захворювання має оцінюватися як опосередковано, так і безпосередньо. При опосередкованої оцінкою розпитувати на підставі всієї інформації, отриманої з повноцінної бесіди, виносить судження про адекватність критики пацієнта. Для безпосередньої оцінки йому слід запитати у пацієнта, що, на його думку, «не так» і яке його розуміння виявлених проблем. Іноді необхідно дуже точно визначити здатність пацієнта оцінювати ситуацію, в якій він знаходиться. Тоді потрібно «виманювати» судження хворого про його здатності приймати рішення і оцінювати, якою мірою їм визнається необхідність покладатися на допомогу і поради оточуючих. Така точність особливо важлива при вирішенні юридичних питань.