Деменція і делірій в общесоматической лікарні - психіатрія пізнього віку
У хворих пізнього віку, які надійшли до відділень лікарні загального профілю, відзначається висока поширеність органічного церебрального розлади, що знаходиться в межах 10-60% (див., Наприклад, Cooper, 1987 Ramsey etal, 1991). Виражена деменція і делірій асоціюються з високими показниками смертності незалежно від тяжкості соматичного захворювання. Відзначено низька Виявлення органічних церебральних розладів лікарським і сестринським персоналом (Bowler et al, 1994- Ardem et al, 1993). Делірій часто пропускають, помилково приймаючи його за депресію або психоз або за прояв деменції. Більшість стандартизованих методів оцінки когнітивних функцій призначені для виявлення тільки деменції. Деякі шкали були розроблені для скринінгу делірію, такі як Метод оцінки стану сплутаності (Confusion Assessment Method) (Inouye et al, 1990) і Оціночна шкала делірію (Delirium Rating Scale) (Trzepacz et al., 1988). Однак ці шкали характеризуються тенденцією до зайвої обмежувальних, що призводить до непоганий специфічності за рахунок зменшення чутливості методу.
У психіатра своя роль в діагностиці делірію і деменції, яка полягає в підвищенні обізнаності персоналу лікарні про поширеність деліріозних розладів у хворих пізнього віку, що надійшли в загальносоматичний стаціонар, і необхідності встановлення причинних соматичних чинників делірію. При деменції психіатр допомагає в подальшому уточненні анамнезу, зборі інформації та плануванні виписки пацієнтів. Зрозуміло, що співробітники терапевтичних та хірургічних відділень лікарні мало знайомі з методами оцінки ризику щодо виписки хворих в стані сплутаності і з наявними в суспільстві ресурсами для їх підтримки.
Участь сім`ї в реабілітації соматичних хворих
Ефективність заходів соціальної допомоги і роль сім`ї в реабілітації хворих з соматичними захворюваннями, що призводять до інвалідизації, найбільш повно вивчені в осіб, які перенесли інсульт. Адаптація до інвалідизації відзначена у хворих з хорошою соціальною підтримкою (Evans & Northwood, 1983), і більш успішна реабілітація спостерігається у хворих з емпатічним сімей (Robertson & Sumn, 1968). Високий рівень усвідомленої соціальної підтримки поєднується з більш швидким і повним відновленням функцій після інсульту (Glass et al, 1993). Навпаки, у хворих, які перенесли легкий інсульт, але зі слабкою соціальною підтримкою, відзначалося зниження функціональних можливостей через 6 місяців після інсульту, що, ймовірно, пов`язано з недооцінкою членами сім`ї необхідності соціальної підтримки. Усвідомлювана соціальна підтримка не залежала від показників оцінки повсякденних видів діяльності при виписці хворих. Через рік після інсульту виражену взаємозв`язок виявляють низький рівень соціального функціонування, депресія і сімейний стрес.
Члени сім`ї часто критично ставляться до апатії, дратівливості і егоцентризму хворих (Angelen et al, 1993). Це дозволило авторам зробити висновок, що участь членів сім`ї у реабілітаційних та освітніх програмах для постінсультних хворих виявиться корисним. Такий висновок підтверджують також дані інших дослідників (Evans et al, 1987), які виявили, що госпіталізація пацієнтів пов`язана з недостатньою емоційною чуйністю і низьким рівнем самоконтролю поведінки в сім`ях хворих, які перенесли інсульт. Сім`ї з високим рівнем контролю поведінки знаходили конструктивні шляхи до вирішення виникаючих проблем. Краща адаптація прямо взаємозалежна з умінням сім`ї вирішувати проблеми і рівнем навичок спілкування серед членів сім`ї, а також з можливостями самого хворого обслуговувати себе. Дотримання лікувальних рекомендацій також частіше спостерігається в добре функціонуючих сім`ях. Порушення сімейного функціонування може бути результатом прямого або непрямого впливу хронічного захворювання.
Хронічна хвороба одного з членів сім`ї може бути для всіх причиною психологічних труднощів, змін ролей і очікувань, а також проблем у спілкуванні між собою. Труднощі виникають, коли у членів сім`ї є нереальні очікування щодо того, що пацієнт може робити. Це призводить до завищених вимог до хворого. І навпаки, члени сім`ї можуть надмірно опікати пацієнта і мимоволі сприяти збереженню тривоги і залежності. Члени сім`ї можуть також виявитися нездатними допомогти хворому розібратися в протиріччях між наявними очікуваннями і реальними можливостями.
Хронічні хвороби підвищують актуальність проблеми смертності в сім`ї, а багато хвороб впливають на приватне життя, фінансове становище, соціальну активність і плани на майбутнє, відволікаючи увагу того, хто піклується про хворого, від потреб інших членів родини. Це буває особливо актуальним щодо дорослих дітей, у яких своя життя пов`язане з певними вимогами і зобов`язаннями.
Іноді знову оживають колишні прихильності, союзи, суперництва і конфлікти. Надмірна опіка свідчить про патологічний функціонуванні сім`ї, що може проявлятися почуттям провини, прагненням до батьківського схвалення або відображати подвійне ставлення до синівським або дочірнім обов`язків (Brody, 1985). Все це може перешкоджати незалежності, необхідної пацієнту для оптимальної адаптації.
Існуючі серед членів сім`ї міфи в області медицини також нерідко відбиваються на ставленні до хворого і на його реабілітації. Вони можуть впливати на процеси дистанціювання і уникнення конфліктів, що проявляється Медикалізація поведінкових проблем, почуттям провини щодо причин захворювання і перебільшенням або запереченням ступеня інвалідизації хворого (Hardwick, 1989).
Терапевтичні втручання можуть бути спрямовані на просвітництво щодо хвороби і обмежене в обсязі консультування. Можна проводити сеанси по підвищенню компетентності в області вирішення проблем, націлені на покращення спілкування в сім`ї і підвищення емоційної чуйності (більш детальне обговорення сімейної терапії см. В главі 16). Також можна працювати з наявними міфами і помилками щодо медичних аспектів хвороби. Показано, що такого роду втручання покращують і сімейне функціонування, і адаптаційні можливості хворих протягом року після початку хвороби, особливо після перенесеного інсульту (Evans et al, 1988).
Необхідно зберігати незалежність у пацієнтів пізнього віку, але спроби сім`ї допомогти іноді сприяють залежності. Дбайливість сім`ї може досягати такого ступеня, що залежний літня людина виявляється ізольованим від інших членів сім`ї. Quinn & Keller (1981) описали корисну модель для підвищення індивідуальності і автономності у людини пізнього віку, яка заснована на прийнятті кожним членом сім`ї своєї власної ролі без примусу і маніпулювання.
