Психічно хворі - лікарі загальної практики та спеціальні служби - психіатрія пізнього віку

Лікарі загальної практики діють як фільтр, який регулює звернення до фахівців медичних служб. Незважаючи на те, що на показники обіговості впливають такі фактори, як клінічний досвід і інтереси лікаря, доступність спеціальних служб і очікування пацієнтів, є істотні відмінності в показниках направлення до спеціалістів у окремих лікарів загальної практики, які не можна пояснити (Moore & Roland, 1989). Ситуація ще більше ускладнилася перебудовою Національної служби охорони здоров`я. Відбувся перерозподіл фінансових ресурсів з лікарень в суспільство, і були створені уповноважені органи влади та правління фондами загальної практики, які мають право розвивати стратегії охорони здоров`я для місцевого населення і несуть відповідальність за нього. Як результат, виник ряд моделей комунальної спеціалізованої допомоги (Strathdee & Williams, 1984- Goldberg & Jackson, 1992 RCGP, 1993). Це включає відділення і кабінети фахівців в системі первинної медико-санітарної допомоги, комунальні центри психічного здоров`я, комунальні працюють позмінно амбулаторні служби фахівців (максимально наближені до населення), домашні відвідування психіатра або комунальної психіатричної сестри. Комунальна допомогу користується більшою популярністю у пацієнтів, і вона повинна надавати можливість лікаря загальної практики брати участь у лікуванні пацієнта. Однак в дослідженні наближених до населення спеціалізованих установ не спостерігалося підвищення взаємодії між фахівцями та лікарями загальної практики (Bailey et al, 1994). В системі первинної медико-санітарної допомоги комунальні психіатричні медсестри, як було встановлено, забезпечують первинну підтримку пацієнтів в 46% випадків і їх оцінку в 13% звернень (Briscoe & Wilkinson, 1989). Візити на будинок, коли фахівець приїжджає до пацієнта додому за викликом лікаря загальної практики і зазвичай разом з ним, допомагають в діагностиці або лікуванні пацієнта, який не може, за медичними показаннями, відвідувати лікарню. Цей метод є дорогим за витратами часу і фінансових коштів, однак сумнівно, щоб можна було досягти такого ж лікувального ефекту за допомогою консультації лікаря загальної практики у фахівця по телефону. Консультації на дому можуть бути корисні в таких ситуаціях: оцінка пацієнта в складних домашніх обстоятельствах- небажання пацієнтів або доглядають за ними осіб приймати рекомендації щодо допомоги- первісна оцінка пацієнта з недавно проявився значним порушенням пам`яті-оцінка відповідно до Закону про психічне здоров`я-з`ясування доцільності допомоги геронтопсіхіатріі або геріатра в тих випадках, коли є часткове перекривання симптоматики. Звернення до геріатрії показано, якщо на додачу до психіатричним симптомам розвивається гострий стан, особливо якщо є сплутаність або загрожує життю фізичне захворювання.
випадок 9
83-річна жінка, яка втратила зв`язок зі своєю сім`єю, живе одна в комунальній квартирі. Інший мешканець, 48-річний безробітний чоловік, надмірно п`є, неодноразово вимагає відвідувань лікаря загальної практики, так як переконаний, що її здоров`я погіршується і її потрібно переселити. Вона хворіє на діабет з початком в зрілому віці (мабуть, контрольованим за допомогою дієти), залізодефіцитною анемією і епізодами застійної серцевої недостатності з вагається рівнем сплутаності. Її житло брудне, а зовнішність запущена, проте вона регулярно ходить за пенсією і продуктами для себе і іншого мешканця. Вона відмовилася від допомоги по дому і від «їжі на колесах». Соціальні служби повідомляють, що вона здатна приймати власні рішення, але стурбовані можливістю грубого фізичного звернення з боку мешканця. Стаціонірованія в геріатричне відділення з приводу гострих захворювань закінчувалися випискою на вимогу пацієнтки, перш ніж було організовано обстеження психіатром. Під час чергового її відвідування лікар загальної практики зауважив, що вона погано виконує тести на розумові здібності, і організував візит до неї додому психіатра, який виявив у неї лише мінімальне порушення розумових здібностей. Вона погоджується на відвідування комунальної психіатричної медсестри і на відвідування психіатричного денного стаціонару для подальшого обстеження.

Наступність стаціонарної допомоги

Успіх реабілітації пацієнта після виписки зі стаціонару залежить від адекватності та своєчасності інформації, яку отримує лікар загальної практики до моменту виписки хворого. Попереднє повідомлення по телефону або заздалегідь висланий факс швидше будуть сприяти більш ранньому відвідування пацієнта на дому лікарем загальної практики, ніж відправлення тільки листи. Швидко висилаються виписки з лікарняних історій хвороби повинні включати інформацію про потреби пацієнта в допомоги, особливо з боку комунальних служб і доглядають осіб, про призначення, загальний стан і вимогах по катамнестическом ведення. Ненадійно передавати виписки з історій хвороби лікаря загальної практики через пацієнтів, особливо коли вони насилу пересуваються, проживають самотньо або страждають від порушень пам`яті. Williams і Fitton при дослідженні причин повторних стаціонірованія літніх пацієнтів виявили, що у лікарів загальної практики відсутність інформації про виписаний пацієнта має місце в три рази частіше, ніж їх нездатність відвідати недавно виписаного хворого після повідомлення.

Для наступності допомоги дуже важливо, щоб лікарі загальної практики отримували відомості від фахівців амбулаторних відділень і денних стаціонарів (RCP, 1994). Слід повідомляти про перші відвідини, виписки з цих установ і зміні в лікуванні пацієнта, а також про щорічні зміни в стані пацієнтів, що користуються довготривалої допомогою. Листи лікарям загальної практики повинні підсумувати дані, отримані в ході консультацій, містити плани обстеження та лікування, а також представляти освітню цінність для лікаря загальної практики (Westerman et al, 1990).

Допомога проміжної ланки

Невеликі місцеві лікарні, в яких допомога надається лікарем загальної практики в співдружності з багатопрофільної бригадою, можуть виявитися більш придатними для прийому пацієнтів похилого віку, ніж спеціалізовані обласні лікарні, особливо коли недостатні допомогу на дому або комунальна підтримка. Деякі області, частіше це сільські регіони, обслуговуються комунальними лікарнями, в яких невідкладна стаціонарна і денна допомога можуть проводитися під наглядом свого лікаря загальної практики. Інноваційні проекти, ініційовані лікарями загальної практики в міських регіонах, привели до створення центрів комунальної допомоги (Higgs, 1985), які є стаціонарними і реабілітаційними установами. Вони придатні для психічно хворих пацієнтів, яким необхідна невідкладна лікарська допомога або реабілітація, для допомоги по забезпеченню відпочинку доглядають осіб, а також для хворих, які перебувають в термінальних станах

Допомога в будинках постійного проживання

У той час як місцева влада не впоралися із забезпеченням ліжками для проживання, розширилося обслуговування в будинках постійного проживання і сестринського догляду, які стосуються приватного сектору, і тепер 9% осіб старше 65 років отримують ту чи іншу допомогу із забезпеченням їх проживання поза лікарнею, хоча існують відмінності по регіонах країни (OPCS, 1993). З часу введення Закону про комунальну медико-соціальної допомоги від 1993 року існує офіційна вимога до соціальних служб про оцінку перед прийомом пацієнтів. Будинки постійного проживання організують реєстрацію жителів в якості пацієнтів у місцевих лікарів загальної практики, забезпечуючи їх таким чином всім необхідним медичним обслуговуванням. У положенні Британського геріатричного суспільства (1990) пацієнтам рекомендується здійснювати особистий вибір лікаря і, там де це можливо, зберігати своїх попередніх лікарів загальної практики. При дослідженні людей пізнього віку, які перебувають в будинках постійного проживання в окрузі Лондона, поширеність депресії склала 28% і деменції - 87% в будинках постійного проживання, що належать місцевій владі, а в будинках приватного і благодійного секторів депресія виявлена в 35% і деменція - в 74% випадків (Harrison et al, 1990). Внаслідок поєднання цих порушень з фізичною залежністю збільшується число консультацій, призначень ліків і звернень до лікарів загальної практики (Andrew, 1988). В одному дослідженні (Hepple et al, 1989) виявлено неадекватність медичної допомоги, що надається лікарями загальної практики в будинках сестринського догляду, особливо пацієнтам, прийнятим з інших місцевостей або по психіатричним причин.

Хворі з термінальними станами в домашніх умовах

Лікар загальної практики може очікувати в середньому 20 смертей на рік з числа своїх пацієнтів, з яких близько чверті помруть будинку (OPCS, 1994). Більшість їх будуть літніми пацієнтами, деякі з них - з психічними захворюваннями. В останній рік життя у пацієнтів більшість симптомів розвиваються будинку. Саме лікар загальної практики грає ключову роль в догляді за ними, як за тими, хто помирає вдома, так і за тими, хто помирає в лікарні, але в період перед їх госпіталізацією. Близько 70% людей похилого віку з деменцією вмирають від бронхопневмонії, що підтверджено посмертними дослідженнями (Bums et al, 1990). Випадки раптової смерті (наприклад, від серцево-судинних захворювань, тромбоемболії легеневої артерії, септицемії) складають близько 30%. Коли пацієнт з деменцією захворює респіраторною інфекцією, лікар загальної практики повинен обговорити несприятливий прогноз з родичами і з`ясувати, воліють вони домашній або лікарняний догляд. У населенні проявляють все більший інтерес до завчасного розпорядженням на випадок можливої в майбутньому хвороби (глава 41), в якому пацієнт оголошує, застосовувати чи ні заходи щодо збереження життя, якщо у нього або неї розвинуться незворотні когнітивні порушення або інші тяжкі захворювання (Doyal, 1995. ). Організація «Вихід» пропонує пацієнтам інформувати свого лікаря загальної практики про це рішення і внести копію завчасного розпорядження в медичну карту. Незалежно від психічного статусу пацієнта необхідно дотримуватися принципів хорошого термінального догляду, що полягає в корекції болю, адекватному догляді за порожниною рота, спостереженні за скупченням секретів в дихальних шляхах, участі та догляді районних медсестер і забезпеченні емоційної підтримки. Незважаючи на існуючу протягом тривалого часу можливість адаптації до деменції як до летального прогресуючого захворювання, що здійснює догляд людина через інтенсивність і інтимності наданої їм допомоги відчуває себе особливо осиротілим після смерті пацієнта. Замість очікуваного почуття полегшення на передній план може висуватися відчуття втрати, яке вимагає розради і консультативної допомоги.

Призначення ліків в загальній практиці

Довгострокове спостереження за практикою амбулаторного призначення лікарських засобів літнім людям у віці 65 років і старше виявляє тенденцію до підвищення числа виписуються препаратів (Rumble & Morgan, 1994). Це дослідження показало позитивну кореляцію між віком і кількістю прийнятих ліків. У той час як кількість прийнятих анксиолитиков знизилося, прийом снодійних засобів за чотири роки дослідження зріс. Розлади сну у літніх пацієнтів є найчастішою причиною для призначення в загальній практиці засобів, що впливають на центральну нервову систему. Cartwright і Smith (1988) показали, що 15% людей у віці старше 65 років брали седативні або снодійні препарати, 90% з них почали прийом своїх препаратів поза лікарнею. Побічні ефекти лікування снодійними засобами включають швидко розвивається виражену седацию через підвищену чутливість центральної нервової системи, а також небажану резидуальную седацию з постуральной нестабільністю і порушеннями когнітивної та психомоторної продуктивності. Потреба в цих ліках, особливо бензодіазепінів, повинна бути поставлена під сумнів. Їх слід призначати тільки при безсонні, яка має важку ступінь вираженості, обумовлює неспроможність в тій чи іншій діяльності або викликає тяжкі емоційні переживання. Вони повинні призначатися короткими курсами і в невеликих дозах, з використанням препаратів з коротким періодом напіврозпаду, таких як хлорметіазол і темазепам (Swift, 1993).
При депресії препаратами вибору повинні бути трициклічніантидепресанти і їх аналоги (British National Formulary, 1995), хоча все ширше використовуються інгібітори зворотного захоплення серотоніну (РАСТ, 1994). Лікарі загальної практики схильні не тільки призначати субтерапевтичної дози антидепресантів (Orrell et al, 1995), але і з явним небажанням проводять лікування протягом рекомендованого мінімального періоду в один рік і не хочуть продовжувати його протягом двох років для зведення до мінімуму ризику рецидиву (Old Age Depression Group, 1993).
Сумлінна допомогу лікаря загальної практики при призначенні ліків літнім пацієнтам включає:

1. перевірку відповідності призначень і дозувань в початковому рецепті і згодом;
2. гарантію, що пацієнт і доглядає за ним особа розуміють мету і природу призначень;
3. призначення невисоких доз препаратів, зазвичай починаючи з половини дози, яку призначають молодим дорослим людям;
4. призначення простих режимів з повними і ясними інструкціями, як і коли приймати ліки- приписи типу «приймати по необхідності», «PRN - pro re nata» і «як призначено терапевтом» при регулярному прийомі небажані;
5. перевірку правильності етикеток на баночках з ліками з урахуванням зору пацієнта;
6. чітке ведення документації про призначених ліках: для пацієнта - з видачею препарату або картки повторного призначення і «розкладу режиму прийому таблеток» - для лікаря загальної практики - з занесенням відомостей в медичну документацію, включаючи і комп`ютерний варіант для лікарні - якщо пацієнту виявляється спільна допомога ;
7. ефективну систему повторних призначень з чіткими правилами перегляду призначень.

Слід уникати автоматично вироблених повторних призначень у певних груп пацієнтів похилого віку:

1. при гострих захворюваннях;
2. при депресії - при щомісячному відтворенні призначень слід проводити клінічну перевірку стану;
3. при порушенні функції нирок, печінки або серця-у цих пацієнтів треба проводити моніторинг стану систем організму і адаптувати дози ліків;
4. при зловживанні алкоголем в анамнезі;
5. при деменціі- таким хворим не слід призначати ліки, якщо немає можливості контролювати їх прийом здійснюють догляд людиною або дільничною медсестрою;
6. при припиненні прийому антидепресантів або анксіолітиків тривалої дії. Скасовувати ці препарати потрібно повільно, протягом двох-трьох місяців, щоб виявити ранній рецидив депресії. Пацієнти, які приймають бензодіазепіни або хлорметіазол, вимагають поетапного зниження дози протягом декількох тижнів або іноді місяців до повного припинення прийому (British National Formulary,
7. для запобігання симптомів відміни.

Органи ціноутворення на виписуються медикаменти щокварталу розсилають всім лікарям загальної практики виписки про зроблені призначення. Вони відомі як РАСТ-аналізи (аналізи призначень і цін). Ці аналізи порушили великий інтерес до планування призначень, використання практичних фармацевтичних довідників і привели до більш раціональним і економічним призначенням, які виявилися прийнятними для пацієнтів (Dowell et al, 1995).