Ти тут

Статистичні несподіванки - перитоніт

Зміст
перитоніт
Статистичні несподіванки
Класифікація
Перитоніт як особлива форма реакції організму
інтоксикація
Третя фаза інтоксикації
Гуморальні впливу на ранніх і пізніх стадіях перитоніту
Наявність токсичних речовин, вільно циркулюють в крові
Три основних факту інтоксикації
Механізми порушення обміну
інтоксикація висновок
концепція
побудова діагнозу
Диференціальний діагноз
Диспепсичні явища - діагноз
Атипова локалізація деструктивного вогнища - діагноз
лейкоцитарна реакція
біохімічні методи
Ферментна формула лейкоцитів
Синдром. Констеляція. діагноз
Загальна характеристика клінічного матеріалу
Симптоматика реактивної фази перитоніту
"блискавичний" перитоніт
Діагноз реактивної фази перитоніту - холецистит
Діагноз реактивної фази перитоніту - проривна виразка
Діагноз реактивної фази перитоніту - закінчення
Лікування реактивної фази перитоніту
Варіанти перебігу та діагноз токсичної фазиперитоніту
Лікування токсичної фазиперитоніту
Черевний діаліз при токсичній фазі
Черевний діаліз - оптимальні концентрації і способи введення новокаїну
Черевний діаліз при токсичній фазі - усунення гіпертермії
Черевний діаліз - виправдання назви
Черевний діаліз при токсичній фазі - ефект введення антибіотиків
Метод проведення проточного діалізу
Черевний діаліз при токсичній фазі - спостереження і висновок
Симптоматика термінальної фази
Діагноз і лікування термінальної фази
Підсумки роботи та перспективи проблеми
література

Немає нічого більш дивного, ніж хірургічна статистика лікувальних установ.
На I з`їзді хірургів Російської Федерації в 1958 р дані загальної летальності при перитоніті виглядали наступним чином. В. С. Левіт в програмній доповіді, посилаючись на ряд авторів, оголосив цифри 2-4-6-7-10%, В. К. Стоянович - 20-30%, С. І. Вороніхин і В. С. Чуднова - 9,1%, Б. М. Хромов і Л. І. Гарвин-18,2%, Ф. М. Скубишевскій - 7%, Н. І. Краківський і Ю. Я. Гріцман - 22,2%, Н. В. Соколов і Т. І. Тихонов - 23,4%, С. С. Іванов - 40%, І. Д. Карабельніков- 10%.
Підводячи риску під цими даними, можна прийти до висновку, що летальність від перитоніту в один і той же час, за даними різних авторів, коливається від 2 ... до 40%. Хіба це мислимо?
Майже 10 років по тому, в 1967 р, на X пленумі хірургів України при оголошенні летальності від перитоніту про двох відсотках вже ніхто не говорив. Проте коливання залишалися значними. М. М. Ковальов назвав цифру 10,2%, Г. Г. Караванів і Е. С. Таланчук-18% - В. І. Стручков, А. І. Беккер, Б. П. Федоров - 40-50% і т. д.
Посередині між цими двома датами, в 1963 р, вийшла монографія П. С. Сельцовского «Розлиті гнійні перитоніти», в якій вказувалося, що «за останні десять років» летальність знизилася до 5%.
Читач, який має досвід в невідкладної хірургії і звиклий ставитися до проблеми перитоніту як до міцно побудованому багатьма поколіннями хірургів будівлі, згадану строкатість даних про летальності при перитоніті прийме як щось неминуче. Але якщо йому прийде в голову задуматися над причинами таких немислимих розбіжностей, на нього обрушаться несподіванки, як купа щебеню звалилася даху цього «міцно збудованого» будівлі. Перш за все він побачить, що в один і той же час, при однакових методах лікування статистика летальності рясніє такими неймовірними розкид, які не властиві жодному іншому захворюванню.
Це несподіванка перша.
І він, звичайно, поставить перед собою питання: чи є шлях, щоб виявити, як же йде з летальністю при перитоніті в дійсності? Такий шлях є і ми до нього вдамося.
Скористаємося аналізом абсолютних цифр на статистичному матеріалі, представленому архівом Головного управління охорони здоров`я Мосгорисполкома (Б. С. Титов) за 1953-1966 рр. Наведемо їх у вигляді двох таблиць (табл. 1 і 2).
У табл. 1, де наведено летальність по відношенню до числа оперованих, дана картина, знайома по повсюдним річними звітами. Летальність від основних гострих хірургічних захворювань з року в рік залишається відносно низькою і коливається незначно. У табл. 2, де виділено число оперованих через 24 години після початку захворювання, дані про летальності виглядають вже інакше. Тут відсоток померлих при деструктивному апендициті в порівнянні з даними, наведеними в табл. 1, значно вище - 0,9 в 1968 р і 0,5 в 1953 р, а при пробиття виразкову хворобу і гострої кишкової непрохідності він наближається до 50 або деколи навіть перевищує цю цифру. Цілком очевидно, що ця висока летальність обумовлена приєдналася перитонітом.
Та ж картина спостерігається і на Україні. За даними М. М. Ковальова (1969), летальність при гострому апендициті становить 0,2% на 17 023 операції. За даними ж прозектур лікарень Московської області за 10 років (Н. І. Махов, 1965), на 150 хворих, які померли в цих лікарнях від гострого апендициту, з 146 оперованих перитоніт був виявлений у 136, т. Е. В 92,9% . Таким чином, стає чітким висновок про те, що летальність при перитоніті тяжіє не до 2-5%, а до 40% і вище.
Це несподіванка друга.
Але справа не обмежується тільки цим. Аналіз абсолютних цифр захворюваності показує, що число померлих від гострих хірургічних захворювань, ускладнених перитонітом, зокрема від деструктивного апендициту, продовжує зростати з року в рік.
Це несподіванка третя.
З табл. 2 видно, що в Москві в 1952 р від гострого апендициту померли 42 людини, а в 1966 р.- 94 людини. У 1968 році ця цифра склала вже 130 осіб.

Летальність до загальної кількості оперованих


діагноз

1952 р

1953 р

1954 р

19
55 р

1956 р

1957 р

1958 р

1959 р

19 60 м

1961 р

1962 р

1963 р

1 964 м

1965 р

1966 р

1967 р

1968 р

Усе
го

гострий
аппенді
цит

19 9191

22 707

23 218

23 342

27 374

28 814

27 459

26 081

30 126

29 185

30 787

31 462

29 485

28 153

31 334

30 564

30 352

470 362

42

36

49

48

50

60

55

60

74

63

74

90

90

78

94

107

130

1200

0,3

0,15

0,2

0,2

0,2

0,3

0,2

0,23

0,24

0,22

0,24

0,3

0,3

0,3

0,3

0,2

0,4

0,25

Прободная
виразка

384

386

408

392

494

494

524

509

544

538

590

964

645

566

581

635

622

9216

18

13

11

17

Відео: Несподівано довелося потіти

13

17

21

35

16

30

26

28

29

29

50

52

36

441

5,0

3,4

2,7

4,4

2,1

Відео: Несподіванка

3,4

4,0

7

3

5,5

4,4

3

4,5

5

8,6

8,3

6,2

4,8

Гостра кишкова непрохідність

322

307

300

304

381

353

391

371

428

387

398

414

402

414

526

529

541

6 768

62

60

65

51

62

75

62

66

87

69

79

59

91

80

82

91

101

1 183

19

19

21,6

16

16

24

16

18

20

18

20

14,5

22

20

15

11,4

17,4

17,4

Вражена грижа

861

386

840

862

1 016

494

1 080

984

1 274

1098

1 178

1 178

1 305

1205

1 221

1 444

1369

15 249

28

13

32

30

35

17

45

51

65

58

47

47

89

94

71

108

97

1 183

3,2

3,4

3,7

3,4

3,4

3,6

4

5,5

5,1

5

3

3

7

8

6

7,4

7,1

5,0

холеці
стіт

-

-

558

670

907

1 124

1 299

1 417

1800

2 079

2 437

2 610

2416

3 341

-

-

-

-

-

-

62

63

75

100

116

125

154

197

207

233

212

283

-

-

-

-

-

-

І

9,3

8,2

8,8

8,1

8,8

8,8

9

8,5

9

8,6

8,7

"

1 У першому рядку число оперованих, у другій і третій - відповідно число і відсоток померлих.
Летальність до числа оперованих через 24 години після початку захворювання


діагноз

1953 р

1954 р

1955 р

1956 р

1957 р

1958 р

1959 р

I960 р

1961 р,

1962 р

1963 р

1964 р

1965 р

1966 р

1967 р

1968 р

всього

гострий апендицит

7 2561

6 801

6 395

6 798

7 897

7 523

7 202

8 163

8 320

8 742

9 007

8 309

8 148

8 890

8 426

9319

127 096

36

49

48

50

60

55

60

74

63

74

90

90

78

94

77

94

1 092

0,5

0,7

0,8

0,8

0,7

0,7

0,8

0,9

0,7

0,9

1,0

1,07

0,9

1,2

0,9

0,9

0,8

проривна виразка

20

24

26

33

28

43

43

36

31

41

52

Відео: Економіка Греції несподівано виросла - economy

43

42

71

78

74

695

13

11

17

13

17

21

35

16

30

26

28

29

29

19

20

18

342

65

45,8

65,3

39,3

60,7

48,8

81,3

44,4

96,7

63,4

53,8

67,4

55,7

26,7

30,0

24,0

49,0

Гостра кишкова непрохідність

129

117

120

131

144

143

156

168

387

398

153

163

174

260

223

217

2 372

60

65

51

62

75

62

66

87

69

79

59

91

80

82

59

51

1 097

46,4

55,0

42,5

47,3

52,2

43,4

42,3

51,1

15,2

12,3

38,5

55,8

45,7

31,5

26,0

23,0

46,2

Вражена
грижа

202

233

211

237

231

261

232

272

258

249

263

339

351

308

358

398

4 303

13

32

30

35

17

45

51

65

58

47

47

89

94

71

56

59

809

6,4

13,8

14,2

14,7

6,5

17,2

21,9

23,8

22,4

18,8

15,4

26,2

25,7

23,0

16,6

14,6

18,8

1 У першому рядку число оперованих хворих, по другій і третій - відповідно число і відсоток померлих

Через малу кількість спостережень за кожним роком важко скласти правильне уявлення про динаміку летальності по кожному з гострих хірургічних захворювань черевної порожнини, але загальні дані переконливо свідчать про високої летальності від перитоніту, що ускладнює проривної виразку (49% на 695 операцій), гостру кишкову непрохідність (46,2% на 2 372 операції) або ущемлення грижу (18,8% на 4303 операції).
Вельми насторожує зіставлення цих цифр з даними І. І. Грекова, який опублікував зведену летальність за 1892-1912 рр. За його даними, летальність від аппендикулярного перитоніту склала 55,2%, від перитоніту на грунті проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки - 83,6%. Створюється враження, що загальна летальність від перитоніту будь-якого походження як би прагне повернутися до показників початку століття.
Підтверджується це високими цифрами летальності від перитоніту, представленими на X пленумі хірургів України (1967) -40 і 60%.
Це несподіванка четверта.
Отже, статистика призводить нас до парадоксальних суджень. З одного боку, летальність від гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини відносно низька, а при гострому холециститі навіть має тенденцію до зниження, а летальність від перитоніту як ускладнення цих же самих захворювань не тільки велика, але і росте.
У чому тут справа?
Аналіз статистичних даних показує, що збільшення числа померлих зростає за рахунок деструктивних форм захворювань, ускладнених перитонітом, в той час як відсоток летальності в статистичних зведеннях залишається відносно низьким за рахунок того, що в загальне число операцій, наприклад апендектомія, відносять всі видалені червоподібні відростки, в тому числі і незмінені.
Однак з такого звіту не можна винести судження про те, скільки ж було хворих на перитоніт, так як всі гострі хірургічні захворювання можуть привести до цього грізного ускладнення.
Таким чином, справжня летальність при перитоніті залишається прихованою, і, щоб з`ясувати, що ж відбувається насправді, за рішення задачі приймається той, кому доручають цю справу.
Тут все і починається! Якщо при лапаротомії виявляється деструктивна форма будь-якого з гострих хірургічних захворювань, то у всіх випадках хірург може знайти достатньо підстав для виставлення діагнозу: «перитоніт». Справді він виявляє набряк і гіперемію брюшіьи, нехай на обмеженій ділянці, а в багатьох випадках і наявність випоту. Керуючись цими ознаками, він знайде, що число перитонитов велике, а летальність мала.
Той, хто буде відбирати історії хвороби суворіше, поєднуючи макроморфологіческіе зміни із загальним станом організму, отримає більш високу цифру летальності. І так як тлумачення кожної історії хвороби в зазначеному плані довільно і залежить від точки зору, досвідченості і темпераменту виробляє підрахунок, нас уже не повинні дивувати розкид від 2 до 40% і вище. Все залежить від того, як рахувати.
Парадокс полягає в тому, що кожен із згаданих підходів в світлі сучасного розуміння перитоніту цілком правомочний, і в той час як всі автори статистик говорять правду, в загальному виникає ситуація брехні.
Таким чином, суперечність в статистичних даних відображає різний підхід до розуміння сутності перитоніту. Багато хірургів ставляться з недовірою до статистикам сусідніх лікувальних установ, так як їм добре відома можливість морального тиску з бажанням залишитися в рамках загальної офіційної статистики попереднього року. Це тим більш імовірно, що в класифікації перитоніту немає єдиної точки зору, і кожен робить аналіз власних даних в залежності від тієї класифікації, яку він вважає за краще.


Поділися в соц мережах:

Схожі повідомлення