Диференціальна діагностика - гострий апендицит у дітей раннього віку

глава IV
Диференціальна діагностика
Питання диференційної діагностики гострого апендициту у дітей до 3 років є особливо актуальними, оскільки цілий ряд захворювань починається з підвищення температури, болю в животі і блювання, т. Е. Симптомів, характерних і для гострого апендициту.
За даними багатьох авторів, гострий апендицит у старших дітей доводиться диференціювати з аскаридозом, грипом, захворюваннями сечостатевої системи, інфекційні захворювання (епідемічний гепатит, дизентерія, кір, черевний тиф, епідемічний паротит), інфекційно-алергічні захворювання (ревматизм, атромбопеніческая пурпура) і ін . Однак ні у вітчизняній, ні в зарубіжній літературі ми не зустріли робіт, спеціально присвячених диференціальної діагностики апендициту у дітей перших років життя.
Труднощі обстеження маленьку дитину може привести до двох протилежних діагностичних помилок: 1) за гострий апендицит приймається будь-яке інше захворювання, при цьому в окремих випадках клінічний перебіг настільки нагадує гострий апендицит, що виробляється непотрібна операція-2) гострий апендицит приймається за інше захворювання, і апендектомія проводиться із запізненням, в сильно запущених випадках.
Підтвердженням викладеного є той факт, що за період з 1959 по 1968 р в приймальне відділення клініки було доставлено 2500 дітей у віці до 3 років з підозрою на гострий апендицит. З них прооперовано лише 14,6%. Помилки в діагнозі при направленні встановлені у 2132 дітей (табл. 6). З 368 хворих, які були оперовані, діагноз гістологічно підтверджений у 330. Отже, помилки в діагностиці були допущені у 2170 хворих (86,8%). Це в 2-3 рази перевищує відсоток діагностичних помилок при апендициті у старших дітей (за даними В. І. Кисельова, 32%).

Таблиця 6
Захворювання, при яких помилково діагностований гострий апендицит

Як видно з табл. 6, диференціальну діагностику у дітей раннього віку доводиться проводити з цілим рядом терапевтичних захворювань. Найчастіше за гострий апендицит приймаються гострі респіраторні захворювання, копростаз, шлунково-кишкові захворювання, отит, пневмонія і ангіна. Всі інфекційні захворювання складають лише 0,8% від загального числа діагностичних помилок, що в кілька разів менше, ніж у дітей старшого віку. Це пов`язано, по-перше, з тим, що інфекційні захворювання у дітей раннього віку зустрічаються значно рідше, ніж в старшому віці, і, по-друге, вони мають більш виражені клінічні прояви, що полегшує діагностику.
Ще менший відсоток складають захворювання сечостатевої системи (0,4) і хвороби печінки і жовчного міхура (0,2), що також можна пояснити їх рідкістю в цьому віці.
В окрему групу нами виділені захворювання, при яких діагноз гострого апендициту був знятий і поставлені лише приблизні діагнози, в достовірності яких можна сумніватися (кишкова колька, аскаридоз, дискінезії шлунково-кишкового тракту та ін.). Зазначена категорія хворих склала по відношенню до хворих з іншими захворюваннями 27,2%. На перший план виступають явища інтоксикації і порушення загального стану.
Гострий апендицит у цьому віці починається менш гостро, симптоми інтоксикації спочатку не виражені і виявляються, як правило, при наявності ускладнених форм.
Вирішальним при постановці діагнозу поряд із зазначеними вище ознаками є дані огляду і обстеження дитини. З практичної точки зору дуже важливо підкреслити, що порушення загального стану і наявність інтоксикації при гострих респіраторних захворюваннях не відповідають вираженості локальних симптомів з боку живота. Хворобливість при пальпації в правої клубової області і пасивне напруження в цих випадках відсутні.
Діагностичні помилки пов`язані з труднощами, що виникають при обстеженні дитини: часто активне напруження м`язів приймається за defense musculaiге. У випадках, коли вдається увійти в контакт з дитиною, болючість при пальпації виявляється частіше в області пупка або по всьому животі. Пасивного ж напруги і хворобливості при пальпації в правої клубової області не спостерігається.
Найбільш надійним методом, що дозволяє встановити відсутність зазначених симптомів при гострих респіраторних захворюваннях, є огляд дитини після клізми з хлоралгидратом.
Таня Б., 2 років 1 міс, надійшла в приймальне відділення клініки через 10 годин від початку захворювання з діагнозом гострого апендициту. Захворювання почалося гостро, з підвищення температури до 38,4 °, одноразової блювоти, болю в животі, занепокоєння. Стілець і сечовипускання в нормі. Стан при надходженні досить важке, температура 38,8 °, лейкоцитоз 13 400. Шкірні покриви без висипки. Зів гипереміровані, мигдалики розпушені. Живіт дещо роздутий, напружений, болючий в правій здухвинній ділянці. Симптом Щоткіна неясний. Зроблена хлоралгідратовая клізма (20 мл 3% розчину). При огляді уві сні живіт м`який, доступний пальпації у всіх відділах, м`язової напруги немає. Діагноз гострого апендициту був знятий. Дитина консультував педіатром. З діагнозом гострої респіраторної інфекції дівчинка госпіталізована в боксированное відділення.
Копростаз, затримка стільця, нерідко зустрічається в дитячому віці і становить 10% всіх захворювань, помилково прийнятих за гострий апендицит (А. І. Ленюшкін і ін., 1964). У дітей раннього віку копростаз зустрічається значно частіше (за нашими даними, в 16,1%), займаючи друге місце по частоті серед всіх діагностичних помилок.
Затримка стільця супроводжується болями в животі, викликає занепокоєння дитини, однак загальний стан, як правило, не страждає і залишається задовільним. Лише в дуже запущених випадках можуть бути виражені явища каловой інтоксикації. Підвищення температури при копростазе спостерігається в рідкісних випадках (за нашими даними, в 6%, в межах 37,3-37,6 °). Кількість лейкоцитів, як правило, буває нормальним, і лише в поодиноких спостереженнях вдається відзначити значний лейкоцитоз (до 12 000-15 000).
При дослідженні дитини часто можна спостерігати деяке здуття живота і розлиту болючість з більшою локалізацією в лівій клубової області, у деяких хворих відзначається і активне напруження м`язів передньої черевної стінки.
При підозрі на копростаз вирішальне значення для встановлення правильного діагнозу має очисна клізма, яка застосовувалася нами в усіх випадках, коли в анамнезі відзначається затримка стільця протягом доби і більше. Якщо має місце копростаз, то після очисної клізми вдається отримати рясний стул- болі зменшуються або зовсім зникають, а живіт стає м`яким, безболісним, доступним пальпації у всіх відділах.