Променеве дослідження органів травлення

Гренков Г. І., Медведський В. В.

Перелік питань:

1. Можливості променевих методів дослідження органів травлення.
2. Методики рентгенологічного дослідження шлунково-кишкового тракту, печінки, жовчовивідної системи та підшлункової залози.
3. Рентгенологічнасимптоматика найбільш поширених захворювань стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки.

Вступ

Успіхи сучасної медицини, в тому числі і в гастроентерології, багато в чому визначаються впровадженням в клінічну практику досягнень сучасної науки і техніки. Видатним внеском в цьому сенсі стало використання рентгенівського випромінювання в діагностиці захворювань органів травлення. Рентгенівський метод дослідження дозволяє отримати об`єктивну інформацію про стан стравоходу, шлунка, кишечника, жовчовивідної системи та підшлункової залози. Ця інформація необхідна для своєчасного встановлення правильного діагнозу, точної локалізації і протяжності виявлених патологічних змін, вивчення динаміки в процесі лікування цих змін. Крім рентгенівського методу при дослідженні органів травлення застосовують ультразвукову діагностику, а в меншій мірі термовізіонная. радіонуклідної, рентгенівську комп`ютерну та магнітно-резонансну томографії.

Відео: Пропедевтика внутрішніх хвороб. Травна система + селезінка + нирки

Методики променевого дослідження органів травлення

Органи травлення мають майже однаковий фізико-хімічний склад з оточуючими їх тканинами, внаслідок чого мають практично однакову здатність поглинати рентгенових промені. Тому при рентгеноскопії, як і на рентгенограмах, ці органи дають тіні, близькі по щільності, мало або зовсім не відрізнити один від одного. Щоб зробити органи травлення добре видимими при рентгенологічному дослідженні, їх необхідно штучно контрастувати.
Як контрастних речовин для дослідження травного тракту можуть бути використані гази (повітря, кисень, вуглекислий газ і ін.), Які по щільності і атомної масі поступаються тканинами організму і внаслідок цього в меншій мірі поглинають рентгенових промені. Контрастували газами зовні, зсередини або ззовні одночасно, органи травного тракту при рентгеноскопії і на рентгенограмі виглядають більш прозорими, просвітленими, в порівнянні з навколишніми тканинами.
Однак найчастіше стравохід, шлунок, 12-палої, тонка і товста кишки контрастируются позитивними контрастними речовинами, які з атомної масі перевершують тканини людського організму і в зв`язку з цим поглинають рентгенових променів більше, ніж навколишні тканини. До них відносяться широко застосовується хімічно чистий сірчанокислий барій і використовуються в окремих випадках йодисті органічні сполуки.
Для дослідження глотки, стравоходу, шлунка, 12-палої, тонкої і товстої кишок, як правило, застосовується водна суспензія барію.

Стравохід.

Перший етап рентгенологічного дослідження - це оглядова рентгеноскопія органів грудної та черевної порожнини. Оцінюється стан серединної серцево-судинної тіні, хребта, хрящів гортані, легеневих полів і плеври, діафрагми і газового міхура шлунка.
Другий етап рентгенологічного дослідження стравоходу - контрастне поліпозиційне дослідження, що включає просвічування і знімки стравоходу.
Як контрастних речовин застосовують барієву суспензія різної консистенції, йодоліпол, водорозчинні контрастні речовини. Спосіб подвійного (барій + газ) контрастування стравоходу отримав велике поширення в усьому світі. Подвійне контрастування стравоходу можна отримати, якщо рідку барієву суспензія ковтати великими ковтками або дрібними порціями, як гарячий чай.
У практичній роботі для уточнення характеру рухових розладів, а також при диференціальної діагностики спазму та органічних звужень широко використовують фармакологічні проби.
У діагностиці пухлинних поразок і для уточнення стадії ураження може застосовуватися комп`ютерна рентгенівська томографія та ендоскопічна сонографія, іноді магнітно-резонансна томографія. Комп`ютерна рентгенівська томографія корисна в діагностиці сумнівного результату контрастної рентгенографії при перфорації стравоходу.

Шлунок.

Рентгенологічне дослідження - одне з основних методів діагностики захворювань шлунка. Дослідження полягає в рентгеноскопії і рентгенографії шлунка, які зазвичай доповнюють одна одну. Рентгенологічне дослідження шлунка буде успішним за умови ретельної підготовки хворого, яка полягає у звільненні шлунка від слизу і їжі і кишечника від калових мас і газів.
Для контрастного дослідження шлунка можна використовувати гази, які по щільності і атомної масі поступаються таким у тканин організму і тому в меншій мірі поглинають рентгенових промені. Шлунок, контрастували газами, здається більш прозорим, ніж навколишні тканини. Однак найчастіше шлунок контрастують позитивними речовинами, які з атомної масі перевершують навколишні тканини і тому поглинають більше рентгенових променів. До них відносяться хімічно чистий сірчанокислий барій і йодисті водорозчинні органічні сполуки (гастрографіном, кардіотраст, трійодраст і ін.). Найбільш широко використовується воднобаріевая суспензія, приготована з розрахунку 100 г сухого порошку сульфату барію на 80 мл кип`яченої води.
Рентгенологічне дослідження шлунка починають з оглядової рентгеноскопії, ще краще - з рентгенографії органів черевної порожнини і грудної клітини в умовах природної контрастності.
При контрастному дослідженні шлунка перед рентгенологом стоять завдання вивчити його морфологічні особливості (положення, форму, величину, місткість, макро- і мікрорельєф слизової оболонки, контури, товщину стінок, їх еластичність, стан судин) і функціональний стан (секреторний шар, кислотність шлункового соку, тонус, перистальтику, "гру" кардії і воротаря, зміщуваність, моторно евакуаторну діяльність, фармакодинаміку і ін.).
Пацієнт робить 1-2 ковтка контрастної маси, а лікар простежує просування цієї маси по ковтку, стравоходу і через кард в шлунок. Шляхом помірною компресії і спрямованої пальпації вивчають рельєф слизової оболонки шлунка. За вказівкою лікаря хворий приймає такі порції барієвої суспензії. В ході дослідження, стежачи за телевізійного екрану, роблять оглядову і прицільну рентгенограми.
Отримати чітке зображення макро- і мікрорельєфу слизової оболонки будь-якого відділу шлунка, визначити еластичність його стінок, коли передбачається їх інфільтрація, уточнити поширеність виявленого в шлунку пухлинного процесу можна після подвійного контрастування шлунка барієвої суспензією і газом (створення пневморельефа). Щоб оцінити еластичність стінок і скоротливу здатність шлунка при слабкій перистальтики або тривалих спазмах його вихідного відділу, використовують різні фармакологічні засоби, що впливають на тонус, перистальтику і пропульсивную діяльність органу. У встановленні причини шлункової кровотечі, визначенні тонкої локалізації, ступеня поширеності та особливостей патологічного процесу велике значення в деяких випадках мають дані комп`ютерної томографії.
Ультразвукове дослідження дозволяє виявити потовщення стінок шлунка при карциномі і запальних захворюваннях, вивчити евакуацію їжі і рухову активність. Ультразвукове ендоскопічне дослідження уточнює поширення пухлинних процесу.

Тонка кишка

Дослідження тонкої кишки зазвичай починається з рентгеноскопії черевної порожнини. При цьому можна іноді виявити скупчення газу і горизонтальні рівні рідини в петлях тонкої кишки. Більш детальні відомості отримують, використовуючи контрастну барієву суспензія. Хворих досліджують натщесерце, після очищення товстої кишки. Кожну частину тонкої кишки вивчають окремо. Рентгеноскопію необхідно поєднувати з рентгенографією. Найбільш поширене пероральне контрастування тонкої кишки 200 мл водної суспензії сульфату барію. Фази заповнення тонкої кишки фіксують на рентгенограмах через 15, 30 хв., 1,2 і 3 ч. Після перорального прийому суспензії барію. Ілеоцекальний відділ досліджують через 4-6 годин.
Існує багато способів прискорення просування барієвої суспензії по кишечнику: фракційний прийом, охолодження барієвої суспензії до 3-5 градусів, застосування лікарських засобів і ін.
Можливості ультразвукової візуалізації тонкої кишки обмежені. Рентгенівська комп`ютерна та ядерно-магнітні томографії не використовуються.

Товста кишка.

 Рентгенологічний метод дослідження - широко використовується в діагностиці хвороб товстої кишки. Дослідження починають з оглядової рентгеноскопії або рентгенографії черевної порожнини. Для більш детального визначення анатомо-функціональних особливостей товстої кишки вдаються до її штучного контрастування. Контрастну речовину вводиться двома шляхами: пероральних (тоді простежується його просування по шлунково-кишковому тракту) і ретроградним (клізмою), в залежності від цілей і завдань дослідження. Пероральне контрастування товстої кишки проводиться в першу чергу з метою вивчення її моторно-евакуаторної функції. Для дослідження ніякої підготовки хворого не потрібно. Щоб детально вивчити пасаж контрастної маси, роблять просвічування і знімки через 5, 8, 24,48, 72 ч.
Товста кишка в нормі зазвичай заповнюється барієвої суспензією через 20-24 ч. При всіх перевагах перорального контрастування за його результатами можна отримати повного уявлення про будову і морфологічних змінах товстої кишки. Тому доводиться вдаватися до ирригоскопии. Ретроградний контрастування товстої кишки найчастіше використовується для рентгенологічного дослідження проктологічних хворих. Проводиться за досить широким показаннями: різні хронічні коліти- тривалі наполегливі запори- кишкові кровотеченія- ознаки непрохідності товстої кишки-туберкульозу кишечника, пухлини товстої кишки, новоутворень органів черевної порожнини, дивертикулеза товстої кишки. Перед ірігоскопії необхідно очистити товсту кишку від вмісту. Для контрастування ободової і прямої кишок використовують мелкодисперсную 35% суспензію сульфату барію з таннином 0,33% концентрації.
Пневмоколонографія - спосіб дослідження товстої кишки, що полягає в роздуванні її повітрям з наступною рентгенографією. Результатам ангіографії товстої кишки надається велике значення в складних випадках діагностики її пухлин, неспецифічного виразковою коліту, хвороби Крона, емболії або тромбозу брижових артерій, джерела кишкової кровотечі.
Ультразвукове дослідження товстої кишки застосовується обмежено при діагностиці пухлинних процесів і визначенні його стадії.
Рентгенівська комп`ютерна томографія, в основному використовується в діагностиці захворювань параколоректальной зони в окремих випадках.

Печінка і жовчовивідна система.

Рентгенологічний метод дослідження займає важливе місце в загальному комплексі діагностичних заходів при багатьох хворобах печінки і жовчних проток.
Оглядова рентгеноскопія і рентгенографія дозволяють судити про стан. розміром і формою печінки, про наявність в ній сторонніх тіл або конкрементів.
Холецистографія - рентгенографія жовчного міхура після введення в організм контрастної речовини, яке вловлюється з крові печінкою, виділяється з жовчю і концентрується в жовчному міхурі.
Холеграфія - послідовна рентгенографія жовчних шляхів після введення в організм контрастних речовин, які вловлюються з крові печінкою і виділяються з жовчю. Розрізняють такі способи холеграфии: внутрішньовенна, внутрішньовенна прискорена, інфузійна.
Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія показана при диференціальної діагностики механічної і печінкової жовтяниці, уточнення локалізації, природи і характеру оклюзії жовчних шляхів. Після анестезії черевної стінки виробляють пункцію печінки і підлогу контролем рентгенотелевізійної установки вводять в жовчні шляхи контрастні речовини.
Чрескожную чрезпузирную холецістохолангіографію застосовують в тих випадках, що і чрескожную чреспеченочную холангиографию.
Лапароскопічна холангіографія - різновид транспаріетальной холангиографии виконується під час лапароскопії шляхом пункції жовчного міхура або проток з подальшим введенням контрастної речовини.
Операційна холангіографія - при цьому методі контрастну речовину вводять прямо в жовчні протоки під час операції, після розтину черевної порожнини. Метод дозволяє отримати чітке уявлення про стан, формі, ширині проток, наявності в них конкрементів.
Холангіографія через дренажну трубку - контрастування жовчних шляхів проводять, вводячи контрастну речовину через катетер або дренажну трубку, залишену після операції на жовчних шляхах.
Холангіографія через свищ (фістулохолангіографія) виконується при наявності у хворого спонтанного або штучно створеного зовнішнього жовчного свища.
Ендоскопічна ретроградна холецістохолангіографія здійснюється шляхом введення контрастної речовини через фатер сосок під час проведення ендоскопічного дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки.
Після широкого впровадження ультразвуку в медичну практику метод став провідним у діагностиці захворювань печінки і жовчовивідних шляхів. Ультразвуковий метод потіснив пероральну холецистографія, яка тривалий час була первинним методом дослідження жовчного міхура. Ультразвукове дослідження дало близько 90-95% точності в діагностиці захворювань жовчного міхура. При використанні цього методу так само добре видно позапечінкові жовчні шляхи, дещо важче виявити внутріпечночние, якщо вони не розширені.
Рентгенівська комп`ютерна томографія дає додаткову інформацію при підозрі на пухлинні процеси печінки і жовчовивідної системи, при обстеженні пацієнтів з жовтяниці.
Магнітно-резонансна томографія ще вимагає своєї оцінки при дослідженні печінки і жовчовивідних шляхів.

Підшлункова залоза.

Оглядові знімки живота в нормі не виявляють підшлункову залозу. При звичайному контрастному рентгенологічному дослідженні шлунка, релаксационной дуоденографіі, холеграфии про стан підшлункової залози судять лише за непрямими ознаками, а саме про особливості деформації шлунка, 12- палої кишки, змін біліарного тракту та інших органів черевної порожнини. Певним прогресом в діагностиці захворювань підшлункової залози стало впровадження в практику ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии. Цей метод дослідження проводять спільно ендоскопіст і рентгенолог. Він дозволяє отримати повну і точну інформацію про стан 12-палої кишки, фатерова соска, біліарного тракту і проток підшлункової залози.
Ангіографія підшлункової залози являє собою складний інвазивний рентгенологічний метод, який включає целіакографію і мезентерікографію. Залежно від контрастування судин виділяють три фази: 1 - артериографии, 2 - паренхімографіі, 3 - флебографії.
Ультразвукове дослідження є первинним в діагностиці захворювань підшлункової залози. За допомогою ультразвуку вдається в 80-85% випадків візуалізувати підшлункову залозу. У більшості хворих можна побачити панкреатичний протік. Ультразвукове дослідження дозволяє діагностувати запальні процеси, кісти, пухлинні ураження.
Рентгенівська комп`ютерна томографія дає важливу інформацію, яку не вдається отримати при ультразвуковому дослідженні. Крім самої підшлункової залози на комп`ютерних томограмах краще, ніж при ультразвуковому дослідженні, видно сусідні органи.
Магнітно-резонансна томографія широкого застосування в діагностиці захворювань підшлункової залози не знайшла і її можливості належить оцінити в майбутньому.