Речовини з позитивною інотропною дією - хзсн, идиопатические миокардиопатии
РЕЧОВИНИ З позитивну інотропну дію (ОКРІМ СГ)
Серед них переважно препарати, які, крім стимуляції скорочувальної функції міокарда, одночасно викликають вазодилатацію на периферії (добутамін, амринон, милринон). На жаль, ця група речовин, що підвищують потреба міокарда в кисні, вже з теоретичної точки зору не може бути використана для тривалого лікування хворих з ДК і застійною серцевою недостатністю. Практичний досвід підтверджує цю тезу. Правда, в одному з досліджень було показано, що після трьох внутрішньовенних вливань добутамина хворим з ДК стійке поліпшення гемодинаміки зберігалося до 6 міс-у них можна було бачити зменшення ознак субендокардіальному ішемії.
Ймовірно, ці препарати слід використовувати для короткочасної терапії в більш гострих випадках (загостреннях) ХЗСН. Зрозуміло, пошуки «ідеального» препарату з позитивною інотропною дією повинні бути продовжені.
периферичні вазодилататори
Різні препарати цієї групи широко використовуються в основному як додаткові кошти до серцевих глікозидів і діуретиків, для лікування хронічної застійної серцевої недостатності при ДК. Нитросорбид в дозах 20-40 мг 2-3 рази на день, знижуючи переднавантаження, сприяє зниженню КДД в порожнині лівого шлуночка і зменшення його розмірів. При цьому зростає переносимість хворими фізичних навантажень. В одному з досліджень було показано, що лікування ізосорбіду динітрату забезпечило зниження смертності хворих з ДК, що ускладнилася недостатністю кровообігу. Основна перешкода для тривалого застосування нитросорбида - розвиток стійкості (звикання) до цього препарату, що можна уникнути, приймаючи препарат (нітрати) з інтервалами в 8-10 год (до 6 тижнів).
Переважно результати були отримані при комбінованому лікуванні ХЗСН у хворих з ДК ізосорбіду динітрату (160 мг / день) і гідралазином (300 мг / день). Обидва препарати додавали до серцевих глікозидів і діуретиків. Спостереження тривали в середньому 2-3 роки. Смертність до другого року склала 25,6% проти 34,3% в групі таких же хворих, які приймали плацебо. До третього року ці цифри
зросли до 36,2 і 46,9% відповідно. Два вазоділататора сприяли зниженню смертності, хоча показники її все ще залишалися високими. При поєднанні празозину (а-адреноблокатор) в дозі 20 мг / день з ізосорбіду динітрату (160 мг / день) успіху в лікуванні не було.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). Створення цих препаратів розглядається як значний крок вперед в удосконаленні методів лікування хронічної застійної серцевої недостатності взагалі і при ДК зокрема. Сприятливий вплив цих речовин на переді постнагрузку з поліпшенням гемодинаміки, їх гальмівний вплив на активуються нейрогуморальні фактори, які посилюють недостатність міокарда, кардіопротекторних і ренопротекторного активність - всі ці ефекти висувають інгібітори АПФ на одне з провідних місць в комплексному лікуванні ХЗСН.
Кооперативні дослідження каптоприлу у 92 хворих з серцевою недостатністю, рефрактерної до дигіталісу і діуретиків, показали клінічне і гемодинамическое поліпшення, досягнуте у 90% хворих, проти 27% - у таких же хворих, які отримували плацебо. У лікувалися каптоприлом достовірно зростали ФА лівого шлуночка і здатність переносити фізичні навантаження.
Вивчення ефективності еналаприлу у 253 хворих з тяжкою серцевою недостатністю, що тривало 6 міс, продемонструвало зниження летальності на 40% в порівнянні з групою хворих, які отримували замість еналаприлу плацебо. Ряд хворих змогли приймати всередину не більше 2,5 мг еналаприлу, більш високі дози препарату викликали артеріальна гіпотензія.
У більшості випадків ХЗСН терапія інгібіторами АПФ служить доповненням до стандартного лікування серцевими глікозидами і діуретиками. Однак у частини хворих вони можуть бути препаратами вибору першої лінії. Більш докладні відомості про інгібітори АПФ нами представлені в I частині цієї монографії.
Бета-адреноблокатори
У хворих ДК, ускладненою ХЗСН, відзначається зниження щільності 0-адреноблокатори серця на фоні підвищеної концентрації циркулюючих в плазмі катехоламінів. Тим часом надмірна і постійна симпатична стимуляція справляє негативний вплив
на вже ослаблену серцевий м`яз, підвищуючи, зокрема, се потреба в кисні. Ця обставина може служити підставою для застосування (Н-адреноблокаторів. Протягом 6 міс такого лікування зростає щільність бета-адреноблокатори і стає більш адекватною їх реакція на стимуляцію норадреналіном.
У 1975 р вперше було показано сприятливий вплив малих доз метопрололу на хворих з ДК. Початкова доза препарату дорівнювала 12,5 мг. її поступово підвищували до 50 мг 2 рази на день. Спостереження велося 19 міс: у хворих помітно знизився функціональний клас серцевої недостатності. Малі дози препарату добре переносили до 80% хворих з ДК. В іншій серії досліджень 20 хворих приймали всередину метопролол у вигляді доповнення до стандартного лікування дигоксином і діуретиками. Початкова доза метопрололу склала 6.25 мг, її титровали і доводили до 50 мг 2 рази на день. Лікування продовжували 4-6 тижнів. У лікувалися бета-адреноблокатором відбулося зниження функціонального класу серцевої недостатності від 2,8 до 1,8 (за класифікацією Нью-Йоркської серцевої асоціації), а ФВ зросла від 0,13 до 0,19, подовжився час переносимості фізичного навантаження. У 7 з 20 (35%) хворих повністю зникли симптоми декомпенсації, ФВ лівого шлуночка у них подвоїлася. Лише один хворий не переніс лікування бета-адреноблокатором. У ще одному дослідженні, що тривало в середньому 83 міс, при загальному сприятливому ефекті виявилася невелика група хворих, у яких бета-адреноблокатори викликали погіршення стану. Вдалося встановити, що ці хворі мали велику ступінь фіброзу міокарда, гіпертрофії кардіоміоцитів і зміни їх ядер (гістологічні дослідження).
антикоагулянти
За матеріалами клініки Мейо, емболіческіе епізоди виникали з частотою 3,5 на 100 хворих ДК в рік- їх не було у таких же хворих, які приймали антикоагулянти. Дози фенилина і інших препаратів непрямої дії повинні забезпечувати підтримку протромбінового індексу на рівні 50 - 60% (обов`язкові контрольні перевірки і визначення числа еритроцитів в осаді сечі).
пересадка серця
Хворі з ДК становлять основну категорію осіб, яким здійснюють трансплантацію здорового донорського серця. Після операції 1 рік живуть більш 70% хворих, 3 роки - близько 50% хворих з ДК. Ці показники значно вище, ніж у неоперованих хворих: 27% і 4% відповідно. Трансплантацію серця, треба враховувати, в основному виробляють хворим, які знаходяться в останній стадії ДК.
