Ти тут

Сечогінні препарати (діуретики) - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Зміст
ХЗСН, идиопатические миокардиопатии
Історична довідка, поширеність
Класифікація ХЗСН
Етіологія хронічної застійної серцевої недостатності
Патогенез хронічної застійної серцевої недостатності
дихання
Процес збудження-скорочення міокарда
Процес розслаблення міокарда
Хімізм і енергетика пошкодженого міокарда
Роль іонів Са
скоротливі білки
Порушення симпатичної нервової регуляції
Кардіодінамікі і структурна перебудова перевантаженого серця в періоді компенсації
гіпертрофія міокарда
Регресія гіпертрофії міокарда
Міокардіальна система ренін-ангіотензин
Механізм Франка-Старлінг
Кардіогемодинамікиу в періоді декомпенсації
Кисневе постачання тканин
Механізми легеневого застою
Функція нирок при хронічній застійній серцевій недостатності
натрийуретические гормони
Хронічна застійна серцева недостатність з великим МО серця
Класифікація клінічної симптоматики
Фізичних методах обстеження хворих
Дані об`єктивного фізичного обстеження
Водно-електролітні співвідношення
кахектіческая серце
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
Додаткові дослідження при хронічній застійній серцевій недостатності
Принципи та стратегія лікування хронічної застійної серцевої недостатності
периферичні вазодилататори
Зниження переднавантаження на серце
Зниження навантаження на серце
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
Бета-адреноблокатори
серцеві глікозиди
Показання і протипоказання до призначення серцевих глікозидів
Вибір і методика призначення серцевих глікозидів
режими дигіталізації
Побічні ефекти дигиталисной терапії
Клінічні прояви дигиталисной інтоксикації
Визначення рівня дигіталізації
Лікування дигиталисной інтоксикації
симпатоміметичні аміни
інгібітори фосфодіестерази
Речовини, що підвищують чутливість скорочувальних елементів кардіоміоцитів до кальцію
Усунення надлишку натрію і гіпергідратації дієтою
Сечогінні препарати (діуретики)
Схеми застосування сечогінних засобів
Патологічні синдроми, що виникають при лікуванні хворих діуретиками
Видалення вільної рідини з серозних порожнин, екстракорпоральна ультрафільтрація
Профілактика і лікування аритмій у хворих з хронічною застійною серцевою недостатністю
Підсумкові рекомендації з лікування хворих
идиопатические кардіоміопатії
дилатаційна кардіоміопатія
Клінічна симптоматика при дилатаційноюкардіоміопатії
Лабораторні та інструментальні методи діагностики при дилатаційноюкардіоміопатії
Перебіг, результати, прогноз дилатаційноюкардіоміопатії
Диференціальний діагноз дилатаційноюкардіоміопатії
Лікування хворих з ідіопатичною дилатаційною кардіоміопатією
Речовини з позитивною інотропною дією
гіпертрофічна кардіоміопатія
Патологічна анатомія обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії
Патофізіологія гіпертрофічної кардіоміопатії
Зміни діастолічної функції лівого шлуночка при ЦК
Клінічна симптоматика при гіпертрофічній кардіоміопатії з обструкцією
Електрокардіограма і електрофізіологічні показники при обструктивної ГК
Ехокардіографічні дані при обструктивної ГК
Перебіг ГК, його ускладнення та наслідки
Лікування хворих з обструктивною гіпертрофічною кардіоміопатією
рестриктивна кардіоміопатія

СЕЧОГІННІ ПРЕПАРАТИ (діуретики) У ЛІКУВАННІ ХРОНІЧНОЇ застійна серцева недостатність
Класифікація діуретиків (салуретиків)
Класифікація численних сечогінних засобів грунтується на врахуванні трьох чинників: 1) місця їх дії в нефроне- 2) механізму клітинного ефекту-3) максимальної величини екскретіруемие фракції натрію-EFNa в% (Наточин Ю. В., 1982- Багров Я. Ю., 1984- Лебедєв А. А., 1984).
Відповідно пропонується виділяти п`ять класів діуретиків, що застосовуються при хронічній застійній серцевій недостатності:

  1.  клас - похідні ксантину: еуфілін (амінофілін), в основі їх дії лежать поліпшення ниркової гемодинаміки і посилення клубочкової фільтрації, що залежать від пригнічення активності фосфодіестерази.                                      
  2.  клас - інгібітори карбоангідрази. Вони викликають зменшення реабсорбції в проксимальному сегменті нефрона, пригнічуючи активність карбоангідрази ці препарати знижують зворотне всмоктування натрію гідрокарбонату.
  3.  клас - діуретики, що впливають на товстий сегмент висхідного коліна петлі Генле, де первинно пригнічується транспорт СГ, а потім знижується реабсорбція Na +. До цього класу належать діуретики «петлі Генле», або «резервні діуретики»: фуросемід (лазикс), етакринова кислота (урегит), буметанід і в якийсь мерс - ртутні діуретики, майже вийшли з ужитку.
  4.  клас - сульфонамідні діуретики (тіазидові і нетіазідовие), в основному впливають на кортикальний розвідний сегмент нефрона (дистальні канальці).
  5.  клас - зберігаючі калій діуретики: а) антагоністи альдостерону (спіронолактон, альдактон, верошпирон) діють в дистальних звивистих канальців і в збірних трубках, перешкоджаючи зв`язуванню альдостерону з його білковим рецептором в клітці і пригнічуючи його основні ефекти - реабсорбцію Na + і секрецію К + - б ) амилорид (модуретік), триамтерен (Дірен, птерофен) обидва препарати мають більшу спорідненість до Иа + -каналів клітинної мембрани і інактивують їх з боку просвіту канальців. Це знижує реабсорбцію Na + і секрецію К +. Отже, по відносній силі (EFNa) салуретики розподіляються следуюшим чином: 1) найбільш сильні натрійуретиків - діуретики «петлі Генле» - 2) натрійуретиків середньої сили - гіпотіазид, ціклопентіазід і т. Д., Клопамід (бринальдикс), гигротон (хлорталідон) - 3) слабкі натрійдіуретікі - всі інші препарати, але консервують калій тільки діуретики V класу.

Клініцисту не менш важливі відомості про дозування діуретиків, про час, коли починається їх дію, про тривалість діуретичного (натрітретіческого) ефекту (табл. 20).

Таблиця 20
Добові дози діуретиків, початок і тривалість їх діуретичного ефекту


препарати

Дневниедози. 1 мг:

Началодействія. ч

тривалість
дії, ч

1а. Бенеотіадізіни (тіазиди):

Діхлоротіазід
(Гіпотіазид)

25-100
1-4

2-4
2

12-16
24

Політіазід (рснез)

 
0,5-2

2

12

Ціклоіентіазід

16. Варіанти бензотіадізінов:

Клопамід
(Бринальдикс)

20-80

2

24

хлорталидон

25-100

2

24



(Гигротон)

5-10

-

-

Метозал

II.Діуретікі резерву:

Фуросемід (лазикс) в / в

20-250

2-5 хв

4

Фуросемід (лазикс) всередину

20-1000
50-200

15 хв 5хв



6-8
2,5

Урегітв / в

100-400

20 хв

6

Відео: Лікування серцевої недостатності в домашніх умовах

Урегітвнутрь

1-20

30 хв

5

Буметанідвнутрь

111. Інгібітори карбоангідрази:
Фонурит (діакарб)

250-500

2

12

IV.Ртутние діуретики: новурит (меркузал) в / м

0,25-1мл

.-2

12-14

V. Калійзберігаючі діуретики: Спіронолактон

25-200

1
2
Л

72

триамтерен
амілорид

150-300
5-20

2
2

10
10

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА діуретики
РІЗНИХ КЛАСІВ
Тіазидового діуретики (хлоротіазид). Вони були введені в медичну практику в 1956 г.- через два роки з`явився діхлоротіазід, або гіпотіазид, який виявився в 20 разів ефективніше свого попередника. В подальшому число тіазидового діуретиків помітно возросло- були синтезовані близькі до тіазидів речовини нетіазідового ряду (бринальдикс, хлорталидон).

Що стосується найбільш поширеного препарату гипотиазида, то після його прийому максимум діурезу доводиться на 6-8-а година після прийому препарату-середньодобове виділення Na + з сечею підвищується в 2-3 рази, а сечі - в 1,5-2 рази. Як підкреслює А. А. Лебедєв (1984), при дозі гипотиазида 100 мг відбувається пропорційне зростання натрій і калійурез. Більш виборчий натрийурез з відносно меншим калійурез досягається при менших дозах гипотиазида (12,5-25 мг в день). Під впливом тіазидового діуретиків може підвищуватися і виділення іонів Mg **, що веде до гіпомагнезіємії. Значна екскреція іонів К +, С1-, Н + сприяє виникненню гіпокаліємії, гіпо- хлореміі і метаболічного алкалозу (приріст концентрації гідрокарбонату в плазмі). Можливо також поєднання гіпокаліємії та ацидозу. У цьому випадку відзначається більший дефіцит калію в організмі хворого, ніж при поєднанні гіпокаліємії з алкалозом. Нагадаємо, що навіть в умовах вираженої гіпокалігістія рівень К + в плазмі може залишатися нормальним, як це, наприклад, буває при діабетичному кетоацидозі. Тривале застосування тіазидового діуретиків іноді сприяє розвитку гіпонатріємії, до чого більш схильні люди похилого віку (див. Нижче).
Гипотиазида і його аналогам притаманний діабетогенний ефект: знижується толерантність до глюкози і з`являється гіперглікемія. Такі реакції більш чітко виражені у хворих з латентною, або починається, формою цукрового діабету. Отже, якщо ХЗСН розвивається у хворого на цукровий діабет, систематичне лікування діуретиками загрожує більш глибокими порушеннями вуглеводного обміну.
Іншим побічним ефектом застосування тіазидового діуретиків буває гіперурикемія, хоча гострі подагричні кризи зустрічаються у хворих не часто. Діуретиків цього класу властиво і атерогенное дію, про що не слід забувати при лікуванні недостатності серця у хворих на ІХС і гіпертонічною хворобою. Нарешті, тіазидові діуретики і споріднені з ними препарати не показані хворим, у яких клубочкова фільтрація менше 30 мл / хв.

Бринальдикс (клопамід) - наявність в його структурі сульфаніламідної групи зближує цей препарат з тіазидового діуретиками, хоча він, строго кажучи, не відноситься до бензотіадізінам. Головна особливість цього препарату - тривалий діуретичну дію (18-24 год) без форсованого діурезу. За Na-уретіческій активності він схожий з гипотиазидом: К-урізу, можливо, трохи нижче, але теж значний.
Хлорталидон (гигротон) - діуретик тривалого, поступового дії, що, як і в випадку з бринальдикс, зручно в клінічній роботі. Решта ефекти цього препарату близькі до діуретиків тіазидового ряду.
Метозалон - створення цього диуретика породило надії на те, що він буде позбавлений діабетогенного дії, але ці надії не оправдалісь- втрати К +, що викликаються метозалоном, теж чималі.

Діуретики петлі Генле ( «петльові» діуретики).

Три препарату, які входять в цю групу: фуросемід (лазикс), етакринова кислота (урегит) і буметанід, об`єднують загальний механізм дії і місце активності в нсфроне: всі вони інгібують котранспорт Na / K / 2C1 в товстому висхідному відділі петлі Генле ( «розводить нирковий сегмент »). Інгібування активного хлоридного транспорту в цьому відділі є первинним ефектом цих діуретиків, Na-транспорт розглядається як вторинне явище, він здійснюється пасивно за електрохімічного градієнту. Тим самим забезпечується більш значний діурез, ніж при інгібуванні інших сегментів нефрона. Дійсно, всі три препарати, незважаючи на відмінності в хімічній структурі, викликають рясний натрийурез і дещо менший діурез. Хлорурез теж високий, калійурез зростає в 2-5 разів в порівнянні з вихідним, що може призводити до гіпокалігістія і гіпокаліємії. Зменшення кількості хлоридів супроводжується розвитком гипохлоремии і метаболічного алкалозу.
Що виникає в результаті виділення великої кількості сечі зменшення ОЦП і ТВЖ стимулює вироблення АДГ: затримка води сприяє появі гипонатриемии від розведення.
Діуретики петлі Генле знижують толерантність до глюкози і, отже, мають діабетогенним дією, вони ж особливо етакринова кислота, затримують виділення сечової кислоти (гіперурикемія). Фуросемід, з відміну від гипотиазида і Урегіту ®, мабуть. здатний гальмувати процеси гемокоагуляції.
Препарати показані хворим з хронічною нирковою недостатністю, дози фуросеміду в цих випадках можуть бути великими.
Діуретики резерву самі по собі або в поєднанні з іншими сечогінними засобами широко використовуються для лікування хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю, а також при такому ускладненні, як набряк легенів.
Систематично призначаючи хворим фуросемід або урегит, не слід забувати про деякі їх токсичні ефекти, зокрема про здатність цих речовин викликати тимчасове, минуще або ж необоротне, постійне зниження слуху. Тимчасова глухота іноді настає навіть після одноразового внутрішньовенного введення Урегіту ®. Не слід поєднувати антибіотики аміноглікозидний групи з Урегіту ® або фуросемідом, оскільки їх загальна ототоксіческос діяпосилюється. Нарешті, не можна ігнорувати відомі факти, що вказують на те, що внутрішньовенно введений фуросемід (лазикс) навіть у невеликій дозі (близько 20 мг) може гальмувати АВ вузлове проведення (подовження інтервалів А-Н Гіс-електрограми і Р-Q на ЕКГ), що різкіше проявляється у хворих з початковими порушеннями провідності в АВ вузлі.

Інгібітори карбоангідрази.

Діуретики цього класу мало використовуються при хронічній застійній серцевій недостатності, хоча їх значення для розвитку ниркової фармакології було дуже великим (Лебедєв А. А., 1984). Сечовиділення під їх впливом зростає незначітельно- характерною особливістю діурезу є помітне збільшення екскреції Na + і НСО-3 без еквівалентного хлоруреза. В результаті розвивається метаболічний ацидоз, а сеча стає лужною. Калійурез теж значний. Розвивається ацидоз сам по собі пригнічує (усуває) дію препаратів (діакарб, диамокс) через 3-6 днів їх прийому хворим. Диакарб і його аналоги полегшують задишку у ряду хворих. Ми призначаємо його в основному хворим з легенево-серцевою недостатністю, емфіземою легенів,
гиперкапнией. Цей препарат можна використовувати і в осіб з метаболічним алкалозом для вирівнювання кислотно-лужної рівноваги, зокрема у хворих, систематично приймають діуретики петлі Генле. У великих дозах інгібітори карбоангідрази можуть викликати сонливість, а також знижувати вміст йоду в щитовидній залозі.

Діуретики, що зберігають калій.

Родоначальником цієї групи препаратів, яким властива унікальна здатність гальмувати ниркову секрецію К +, був інгібітор альдостерону спіронолактон (альдактон А, верошпирон), його створення належить до 1960 У подальшому (1961 г.) з`явилися триамтерен (птерофен, Дірен) і амілорид, не мають стероїдної структури і не є антагоністами альдостерону.
Як уже згадувалося, все три препарати - слабкі натрій і гідруретікі, але помітно знижують виділення К + з сечею. Б. А. Сидоренко і співавт. (1978) відзначали достовірне підвищення вмісту калію у хворих після двотижневого прийому амілориду.
Верошпирон насамперед показаний хворим із вторинним альдостеронізмом, зокрема при правобічної (двосторонньої) застійної серцевої недостатності з утворенням асциту і анасарки, а також - при цирозах печінки. Препарат протидіє ефектам альдостерону на рівні дистальних ниркових канальців. Допускається також можливість прямого гальмування секреції альдостерону в клубочкової зоні кори надниркових залоз. Треба враховувати, що і гепарин надає антіальдостероновий ефект.
Призначення хворим c хронічної застійної серцевої недостатністю ПБ-3 стадії верошпирона в дозах 100-150 мг в день (в три прийоми) в якості фонової терапії з додаванням через певні інтервали більш сильного салуретика призводить нерідко до помітного зростання діурезу, сходження набряків і стабілізації кровообігу. На відміну від багатьох інших діуретиків, спіронолактон не викликає порушень вуглеводного обміну і тому не протипоказаний хворим з цукровим діабетом. Але його не слід приймати при сечокислий діатез: рівень сечової кислоти підвищується, іноді розвивається подагра, ускладнюється сечокам`яною хворобою і інтерстиціальним нефритом.
Верошпирон, триамтерен, амілорид протипоказані хворим з нирковою недостатністю при анурії і гіперкаліємії. Прийом цих речовин не слід поєднувати з введенням препаратів калію, а також з інгібіторами АПФ. Верошпирон не повинен призначатися хворим з виразковою хворобою шлунка і 12-палої кишки (кровотеча!), Холестазом в печінки- в поєднанні з СГ верошпіроном може викликати (посилювати) гинекомастию у чоловіків- цей препарат буває причиною чоловічої імпотенції. Іноді при тривалому прийомі верошпирона у хворих з`являються сонливість, головний біль, атаксія, нудота, блювота, проноси.
На відміну від верошпирона, триамтерен зберігає свою ефективність і в осіб з низькою концентрацією альдостерону в крові і виявляє додаткову дію по відношенню до спіронолактон, хоча натрийуретический і гідруретіческій ефекти триамтерена виражені набагато слабкіше, ніж у спиронолактона (Виноградов А. В., 1969, 1974 ). Препарат добре переноситься хворими, його зазвичай призначають в легких стадіях хронічної застійної серцевої недостатності для підтримуючого лікування і зменшення втрат калію разом з іншим диуретиком (гіпотіазид - триампур і т. Д.). Добові дози триамтерена від 50 до 300 мг ділять на два прийоми, максимум діурезу доводиться на 8-а година після прийому препарату.
Амілорид теж в основному призначають хворим в комбінації з більш сильним салуретиком (гіпотіазид, фуросемід та ін.). Хворі краще переносять поєднання салуретиків з калій-затримують препаратами, ніж з препаратами калію. Амілорид особливо показаний при вираженому дефіциті калію: 5 мг цього препарату заповнюють більше калію, ніж прийом всередину 3 г калію хлориду.

Ртутні діуретики.

Препарати ртуті (каломель) застосовували в якості сечогінних засобів ще в клініці С. П. Боткіна. Синтезовані в 20-х роках нашого століття органічні сполуки ртуті широко використовувалися в клініці до моменту створення бензотіадізінов. В даний час вони своє значення втратили і застосовуються вкрай рідко. Ці препарати {меркузал, новурит) діють в кислому середовищі після відповідної попередньої підготовки хворого (3-4 дні прийом амонію хлориду всередину або в свічках по 3-4 г в день або ацетозолам ід по 50 мг 3 рази на день з відміною за 2 дні до введення ртутного сечогінного).
Дія ртутних діуретиків визначається зв`язуванням іона ртуті з SH-групами ферментом головним чином у висхідному відділі петлі Генле (Мерлоні А. К. та ін., 1970). Їх діуретичний ефект значний, майже такий же, як і у діуретиків резерву. Максимум діурезу відзначається через 3-6 години після ін`єкції новуріта.
Головним достоїнством препаратів цього класу є порівняно слабкий калійурез при виразному хлорурезе (інгібування транспорту СГ в «розвідних сегменті» нефрона). Отже, при гіпокаліємії можна продовжити введення ртутних діуретиків (!), Подбавши про заповненні концентрації хлоридів, що усуває гіпохлорсміческій алкалоз. Ртутні діуретики зійшли зі сцени через притаманного їм нефротоксичної дії (протеїнурія і т. Д.), Вони також можуть викликати стоматити, слинотеча, лихоманку, аритмії серця, підвищують згортання крові.



Поділися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Схожі повідомлення

Увага, тільки СЬОГОДНІ!