Схеми застосування сечогінних засобів - хзсн, идиопатические миокардиопатии

СХЕМИ ЗАСТОСУВАННЯ сечогінний засіб при ХЗСН: ПЕРІОДИЧНІСТЬ ЇХ ПРИЙОМІВ, ПОЄДНАННЯ ПРЕПАРАТІВ
У цьому розділі розглядається тактика лікування діуретиками, хоча вище ми частково її вже торкнулися. Перш ніж призначити хворому сечогінний засіб, лікар повинен знайти відповіді на деякі питання. Перший з них - про стан функції нирок. При явному порушенні ниркової функції (величина клубочкової фільтрації lt; 30 мл / хв-рівень креатиніну в плазмі gt; 1,5мг%) з великого числа препаратів виключаються тіазидові діуретики і близькі до них сполуки (бринальдикс, гигротон), а також спіронолактон і його аналоги. Як видно, коло препаратів помітно звужується: в розпорядженні лікаря в основному залишаються салуретики петлі Генле.                                                                                                                                                                          
Якщо ж у хворого функція нирок збережена, питання переносяться в іншу площину. Необхідно встановити, які будуть інтервали між прийомами препаратів, тобто періодичність їх призначення, які повинні бути дози і можливі поєднання діуретиків різних класів дії. Сутність ще одного практично важливого питання полягає в тому, щоб вирішити, чи вбачається зі старту лікування в якості фонового препарату застосувати спиронолактон або інгібітор АПФ, оскільки їх поєднання небажано (гіперкаліємія!), Хоча тимчасово допускається у хворих з вираженим дефіцитом К (при відповідному контролі ).
Постійно доводиться рахуватися з можливим розвитком стійкості до багатьох діуретиків. Щоб її уникнути, краще призначення діуретиків з інтервалами 2 3 дні, що дозволяють організму хворого відновити порушив водно-сольовий і кислотно-основну рівновагу. Так, при щоденному курсовому лікуванні гипотиазидом (оптимальна доза 100 мг в день) найбільший діуретичний ефект відзначається на 2-е-3-ю добу, він починає знижуватися на 4-5 добу лікування, з майже повною втратою чинності через 2 тижні безперервної терапії , що, на думку А. В. Виноградова, пов`язане з розладами внутрішнього середовища організму. Нижче в розділі про патологічних електролітних синдромах ми конкретизуємо це поняття.
У ряду хворих застійні явища досягають такої міри, що доводиться не подовжувати інтервали між введенням діуретиків, а скорочувати їх до одного дня. Приріст добовогодіурезу в цих випадках невеликий, водний і натрієвий баланс зазвичай залишаються позитивними, але навіть невелике збільшення кількості виведеної сечі за добу (від 0,4 до 0,6-0,7 л) приносить хворому полегшення, хоча б морального властивості.
У подібній ситуації у лікаря зберігаються дві можливості:

1. заміна тіазидового діуретика препаратом петлі Генле;
2.  ретельне дослідження кислотно-основного і водноелектролітного обміну в розрахунку на те, що їх корекція сприятиме відновленню діуретичної активності гипотиазида і його аналогів. Зрозуміло, можна діяти в обох напрямках.

Дуже великі дози фуросеміду або Урегіту ® (до 500- 1000 мг в день) здатні протягом перших кількох днів викликати помітне посилення діурезу, часткове сходження набряків і зниження маси тіла. Рефрактерност` до діуретиків петлі Генле розвивається рідко. Однак при щоденному прийомі цих препаратів в одній дозі їх діуретичний ефект теж починає знижуватися. В цьому випадку додаткове підвищення дози на О, 3 може відновити великий діуретичний ефект. Покращує стан поєднання цих препаратів з інгібіторами карбоангідрази або з еуфіллін. ліквідація
метаболічного алкалозу (діакарб) і стимуляції ниркового кровотоку (еуфілін) сприяють наростанню діурезу навіть в умовах розвитку стійкості до «петльовим» діуретиків.
Комбінації діуретиків можуть бути і іншими. Найчастіше вдаються до сполученням фуросеміду і гипотиазида, Урегіту ® і гипотиазида. фуросеміду і Урегіту ®. Гипотиазид або бринальдикс хворому краще приймати за 1-1,5 год до фуросеміду або Урегіту ®. За спостереженнями І. І. Сівкова, В. Г. Кукеса (1973), гіпотіазид (100 мг) разом з Урегіту ® (50-150 мг в день) дають приріст діурезу на 29%.
В аптечній мережі є різні фармакологічні суміші (коктейлі) сечогінних засобів, які, крім сильного натрійуретиків, містять спиронолактон, що обмежує втрати калію. Такі комбінації, звичайно, зручні, але вони іноді обмежують дії лікаря, наприклад, в тих випадках, коли хворий потребує інгібітори АПФ, який не слід поєднувати з спиронолактоном.
Як уже згадувалося, можна використовувати спіронолактон в якості фонового препарату з додаванням до нього з потрібними інтервалами (зазвичай через 3-4 дня) одного-двох сильних натрійурстіков. Це нерідко приносить суттєве полегшення хворому.
Ще одна можливість посилити дію діуретиків пов`язана з ліквідацією гипопротеинемии: зниження концентрації білків плазми до lt; 60 г / л ускладнює перенесення діуретиків до нирок, де розгортаються їх ефекти. Питання про запобігання гипопротеинемии і прогресуючої серцевої кахексії зручніше розглянути після викладу матеріалів про патологічних водно-електролітних синдромах, що виникають при лікуванні хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю діуретиками. Поки ці відомості недостатньо систематизовані в клінічній літературі, хоча практичне значення їх дуже велике.