Ти тут

Лікування дигиталисной інтоксикації - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Зміст
ХЗСН, идиопатические миокардиопатии
Історична довідка, поширеність
Класифікація ХЗСН
Етіологія хронічної застійної серцевої недостатності
Патогенез хронічної застійної серцевої недостатності
дихання
Процес збудження-скорочення міокарда
Процес розслаблення міокарда
Хімізм і енергетика пошкодженого міокарда
Роль іонів Са
скоротливі білки
Порушення симпатичної нервової регуляції
Кардіодінамікі і структурна перебудова перевантаженого серця в періоді компенсації
гіпертрофія міокарда
Регресія гіпертрофії міокарда
Міокардіальна система ренін-ангіотензин
Механізм Франка-Старлінг
Кардіогемодинамікиу в періоді декомпенсації
Кисневе постачання тканин
Механізми легеневого застою
Функція нирок при хронічній застійній серцевій недостатності
натрийуретические гормони
Хронічна застійна серцева недостатність з великим МО серця
Класифікація клінічної симптоматики
Фізичних методах обстеження хворих
Дані об`єктивного фізичного обстеження
Водно-електролітні співвідношення
кахектіческая серце
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
Додаткові дослідження при хронічній застійній серцевій недостатності
Принципи та стратегія лікування хронічної застійної серцевої недостатності
периферичні вазодилататори
Зниження переднавантаження на серце
Зниження навантаження на серце
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
Бета-адреноблокатори
серцеві глікозиди
Показання і протипоказання до призначення серцевих глікозидів
Вибір і методика призначення серцевих глікозидів
режими дигіталізації
Побічні ефекти дигиталисной терапії
Клінічні прояви дигиталисной інтоксикації
Визначення рівня дигіталізації
Лікування дигиталисной інтоксикації
симпатоміметичні аміни
інгібітори фосфодіестерази
Речовини, що підвищують чутливість скорочувальних елементів кардіоміоцитів до кальцію
Усунення надлишку натрію і гіпергідратації дієтою
Сечогінні препарати (діуретики)
Схеми застосування сечогінних засобів
Патологічні синдроми, що виникають при лікуванні хворих діуретиками
Видалення вільної рідини з серозних порожнин, екстракорпоральна ультрафільтрація
Профілактика і лікування аритмій у хворих з хронічною застійною серцевою недостатністю
Підсумкові рекомендації з лікування хворих
идиопатические кардіоміопатії
дилатаційна кардіоміопатія
Клінічна симптоматика при дилатаційноюкардіоміопатії
Лабораторні та інструментальні методи діагностики при дилатаційноюкардіоміопатії
Перебіг, результати, прогноз дилатаційноюкардіоміопатії
Диференціальний діагноз дилатаційноюкардіоміопатії
Лікування хворих з ідіопатичною дилатаційною кардіоміопатією
Речовини з позитивною інотропною дією
гіпертрофічна кардіоміопатія
Патологічна анатомія обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії
Патофізіологія гіпертрофічної кардіоміопатії
Зміни діастолічної функції лівого шлуночка при ЦК
Клінічна симптоматика при гіпертрофічній кардіоміопатії з обструкцією
Електрокардіограма і електрофізіологічні показники при обструктивної ГК
Ехокардіографічні дані при обструктивної ГК
Перебіг ГК, його ускладнення та наслідки
Лікування хворих з обструктивною гіпертрофічною кардіоміопатією
рестриктивна кардіоміопатія

Якщо клініцист приходить до висновку, що у хворого є хоча б початкові (початкові) ознаки дигиталисной інтоксикації, то його перша обов`язкова дія - повне скасування СГ. З цього приводу часто доводиться чути заперечення, аргументовані тим, що хворому необхідні СГ. Така прихильність до цих препаратів, звичайно, похвальна, але в ситуації, що розглядається вона небезпечна, бо продовження дигіталізації загрожує хворому важкими порушеннями ритму і навіть смертю.
Після скасування СГ внекардіальних прояви інтоксикації починають убивать- зникнення диспептичних розладів можна прискорити за допомогою препаратів беладони і церукала, який вводять внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 10 мг 3 рази на день-можуть бути корисними соляна кислота з пепсином, набори травних ферментів.
Позаклітинний алкалоз, гіпохлоремія усувають внутрішньовенними вливаннями калію хлориду (див. Нижче). Перед введенням цього препарату необхідна перевірка величини діурезу (він не повинен бути нижче 20 мл за 1 год, а концентрація К + в плазмі lt; 5,0 мекв / л) - при дигиталисной інтоксикації рівень К + в плазмі може підвищуватися за рахунок виходу К з клітини. Допускається прийом калію хлориду і всередину, якщо у хворого немає диспептических розладів. Для цього 6-8 г калію хлориду розчиняють у склянці томатного або апельсинового соку і рекомендують хворому випити цей розчин по частинах (кілька разів на день після їди).
Особливо важливе завдання - усунення токсичних аритмій (блокад). За розробленою в нашій клініці методикою (Кушаковский М. С., Вержбицька В. С., 1983) послідовність дій лікаря може бути такою:

  1. повне скасування глікозиду;
  2.  внутрішньовенне крапельне вливання 100 мг 0,9% -го розчину калію хлориду, приготовленого на бидистиллированной воді і підігрітого до 37 ° С, зі швидкістю 20 кап в 1 хв (ці заходи дозволять уникнути температурної реакції і ознобу, а також місцевого прижигающего дії калію з освітою флебітів): в кінці вливання в крапельницю додають 5.0-7,0 мл 25% -го розчину сульфату магнію: в менш ургентних випадках хворий може приймати препарати калію всередину: калію хлорид (в розчині), панангін по 2 табл. 3-4 рази на день, «каліум» (пінистий калії) по 1,0 г 3-4 рази на день. Не слід прагнути до того, щоб швидко ввести велику кількість калію, досить підняти його концентрацію в плазмі на 0,5-1,0 мекв / л: швидке вливання препарату калію загрожує розвитком міжпередсердної, АВ дистальної блокади, зупинкою серця (!);
  3. підшкірне введення 5-15 мл 5% -ro розчину унітіолу;
  4.  перехід до протиаритмічними препаратів, специфічно впливає на дигіталісна-токсичні тахіарітміі- серед них фенотоін - при шлуночкової екстрасистолії і тахікардіі- стандартна доза - 5 мг / кг маси тіла або 125- 250 мг препарату розводять в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно за 5 хв-після введення фенотоіна шлуночковіекстрасистоли і тахікардії, викликані дигіталісом, зникають у 90% хворих протягом 5 хв, дигіталісна надшлуночкові тахіаритмії придушуються в 53% випадків-ін`єкцію фенотоіна можна повторити, якщо аритмія зберігається, через 10 хв (всього за добу не більш 600-750 мг). Всередину фенотоін приймають по 200 мг 3-4 рази на день, але протівоарітмічсскій ефект можна очікувати тільки через 5-7 днів.




Замість фенотоіна застосовують один з трьох препаратів, або послідовно кожен з них, якщо виникає необхідність.
Анаприлин по 10-20 мг 2 рази в перший день (мова йде про хворих із застійною недостатністю серця) зі збільшенням дози на 20 мг на другий день (максимум 80-120 мг в день, розділених на три прийоми). Іноді в ургентних клінічних умовах доводиться вдаватися до внутрішньовенного введення індерал одноразово в дозі 7 мг зі швидкістю введення 1 мг / хв з паузою після третьої хвилини. Якщо индерал викликав брадикардію, то використовується його антагоніст - ізопротеренол (внутрішньовенно 50-100 мкг), а не атропіну сульфат.
Лідокаїн внутрішньовенно 80-120 мг за 2 хв з подальшим переходом до крапельному вливання зі швидкістю 3 мг / хв (якщо тахиаритмия зберігається) - лідокаїн усуває постдеполярізаціі, викликані дигіталісом.
Мексилетин - внутрішньовенно 200-250 мг за 5 хв з подальшим його вливанням зі швидкістю 60-90 мг / год: противоаритмическое дію проявляється вже через 4-5 мім після закінчення ін`єкції.
Верапаміл (изоптин) - антагоніст Са і, отже. дигіталісу. В основному показаний при надшлуночкових токсичних тахіарітміях- його вводять внутрішньовенно за 2 хв в лозі 5-10 мг (більш швидке введення може викликати різке падіння артеріального тиску) - противоаритмическое дію верапамілу проявляється протягом першої хвилини.
Протипоказані при дигиталисной інтоксикації препарати хінідину і багато інших речовин, що відносяться до 1 класу протиаритмічного дії-придушує безпосередньо дигіталісна токсичні аритмії кордарон. Електричну дефібриляцію або кардіоверсію, як правило, не застосовують при тахиаритмиях цього роду, оскільки існує ризик виникнення фібриляції шлуночків. Іноді до цього вимушеного заходу все ж доводиться вдаватися, якщо вичерпані інші терапевтичні можливості і існує загроза життю хворого. Енергія розряду повинна бути менше звичайної (для конкретної тахиаритмии) на 10- 25 Дж. Хворому перед кардіоверсії вводять внутрішньовенно за 1 хв 100 мг лідокаїну і потім підшкірно 5-10 мл 5% розчину унітіолу. Слід бути готовим до екстреної дефібриляції шлуночків (!).
Лікування токсичних брадіаритмій і блокад часто забезпечується скасуванням дигіталісу: поступово частішає синусовий ритм і коротшає раніше подовжений інтервал Р-R. Сприятливий вплив роблять атропіну сульфат та його аналоги. Тимчасова електрична кардиостимуляция може виявитися корисною як для поліпшення провідності, так і для придушення тригерних ритмів, в основі яких лежать дигіталісна-токсичні затримані постдеполярізаціі. Недоцільно призначення симпатоміметиків через загрозу посилення тахіарітмій- необхідно також уникати призначення препаратів, що пригнічують заміщають водії ритму в умовах СА і АВ блокади.
Слід згадати про все більш розширюється клінічному досвіді лікування дигиталисной інтоксикації специфічними антитілами до дигоксину. Нагадаємо та про протівотоксіческім дії інгібіторів АПФ.
Поновлення лікування СГ після усунення інтоксикації здійснюється з урахуванням загальної клінічної картини, квоти залишкового дії глікозиду, а також інших обставин, що сприяли розвитку дигиталисной інтоксикації (введення діуретиків, кортикостероїдів, пункції плевральної і черевної порожнини, гіпокаліємія, вливання великої кількості глюкози, ін`єкції адреналіну або інших сімпатоміме-тичних засобів-поєднане застосування дігоксину з кордароном, хінідином або верапамілом і т. д.).
Закінчуючи розділ про СГ, ми вважаємо за необхідне ще раз підкреслити, що глибоке знання і повноцінне володіння методами дигіталізації хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю залишається найважливішим завданням кожного лікаря, терапевта і кардіолога.



Поділися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Схожі повідомлення

Увага, тільки СЬОГОДНІ!