Побічні ефекти дигиталисной терапії - хзсн, идиопатические миокардиопатии

СИНДРОМ дигіталісна ІНТОКСІКАЦІІ-
Побічна дія дигіталісна ТЕРАПІЇ
Загальновизнано, що основним недоліком СГ є вузькість їх терапевтичної зони, інакше кажучи, близькість терапевтичної і токсичної дозувань. З точки зору ряду американських авторів (Braunwald Е. et al., 1987) доза дигіталісу, що викликає легкі прояви інтоксикації, в 2 рази перевищує терапевтичну дозу. Деякі європейські клініцисти і фармакологи вважають, що токсична доза СГ більше терапевтичної всього в 1,5 рази. Таким чином, якщо прийняти повну насичуючу дозу за 100%, то при дозі 140-160% практично всі СГ викликають інтоксикацію. На думку В. М. Виноградова та співавт. (1972), лікувальна доза дигіталісу дорівнює 3О-6О% токсичної. Поява токсичних симптомів означає, що вже введені 60% летальної дози.
Можна назвати три загальні причини розвитку синдрому дигиталисной інтоксикації: а) абсолютне перевищення дози як в періоді насичення, так і в періоді підтримуючої терапії (абсолютний надлишок глікозиду в організмі хворого за рахунок передозування) - б) відносний надлишок глікозиду в організмі хворого, який виділив після прийому диуретика велика кількість сечі зі значною втратою іонів к + і Mg ++ - в) підвищена чутливість хворих до прийому навіть низьких доз наперстянки - приготовлені до інтоксикації.
Що стосується першої причини, то суть її в уже згадуваній близькості терапевтичної і токсичної дози. У хворих з тяжкою декомпенсацією ці дозування ще більше зближуються або стають ідентичними, так що перевищення дози можна і не помітити.

Друга причина вельми актуальна: в клініці нерідко можна зустрітися з ситуацією, коли ознаки отруєння дигіталісом розвиваються у хворого після рясного діурезу. Не можна забувати про явище, що отримало назву постдіуретіческой редігіталізаціі. коли у хворого, вже перервав лікування СГ, поновлюються або з`являються вперше симптоми дигиталисной інтоксикації слідом за введенням діуретиків і виділенням великої кількості сечі.
У клініці Н. Н. Савицького ми спеціально досліджував »це явище, що називалося в ті роки постмеркузальной редігіталізаціей (Кушаковский М. С., 1969). Через 24-48 год після діурезу, викликаного меркузалом, у хворих, які отримували терапевтичні дози дигіталісу і добре переносили його, з`являлися нудота, блювота, головний біль, запаморочення, слабкість. На ЕКГ в подібних ситуаціях реєструвалися не тільки характерні для дигіталізації зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу, а й токсичні за своєю природою порушення серцевого ритму, частіше шлуночковіекстрасистоли. Через 20-30 хв після прийому хворим всередину калію хлориду (4-6 г розчиняли в склянці томатного соку) можна було спостерігати перші ознаки антитоксичної дії цього препарату, максимум якого наступав в інтервалі від 1 до 3 год після прийому. Якщо ж хворий, у якого повторно виникали явища редігіталізаціі, брав всередину калію хлорид до введення діуретика, то інтоксикація предотвращалась.
Сприятливий ефект калію хлориду (або інших препаратів калію) слід розглядати як результат замісної терапії, а феномен редігіталізаціі, як наслідок підвищеної чутливості міокарда до дигіталісу, що виникає на тлі негативного внутрішньоклітинного балансу іонів К Керуючись усіма цими даними і за пропозицією фармакологів (проф. В. М. Карасик), ми підготували статтю «калій та інтоксикація серцевими глікозидами», опубліковану в журналі «Клінічна медицина» в 1959 г.- вона створила підстави для введення препарату «калій хлорид» до Державної фармакопеї та в відомий довідник лікарських засобів М. Д . Машковська.
Тепер встановлено. що. крім дефіциту іонів К велике значення в розвитку дигиталисной інтоксикації має і втрата іонів Mg ++. Магній, який іноді називають «природним кальцієвих блокатором» пригнічує залежить від кальцієвих механізмів триггерную аритмічного активність, пов`язану з постдеполярізаціі, посилення яких викликає абсолютний або відносний надлишок дигіталісу (Кушаковский М. С., 1992 Tzivoni D. et al., 1988).
Третя загальна причина виникнення дигиталисной інтоксикації пов`язана з початково підвищеною у частини хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю реакцією міокарда на СГ. Можна перерахувати ряд захворювань або станів, при яких знижується його стійкість по відношенню до СГ і відповідно зростає в різній мірі схильність до виникнення дигіталісна-токси-чеських аритмій і блокад серця. До їх числа відносяться: літній і старечий вік хворого, гострий інфаркт міокарда або виражена ішемія міокарда, значна гіпертрофія і кардіомегалія, серцева кахексія, гіпоксемія, легенева серце і тромбоемболії в системі легеневої артерії, ниркова недостатність, гіпотиреоз, анемія в поєднанні з гіпокаліємією, гіперкальціємія , гіперкатехолеміі, стан після електричної кардіоверсії і ін.
В основі зниженої стійкості серцевого м`яза до СГ часто лежить гіпокалігістія, не випадково інтоксикація розвивається у осіб, які втрачають калій під час блювання, проносу або у тих, хто приймає стероїдні гормони або у кого розвивається діабетичний кетоз, а також при вторинному гиперальдостеронизме. Треба мати на увазі, що знижений рівень К + в плазмі (lt; 3,9 мекв / л) аж ніяк не означає, що у хворого є і гіпокалігістія. Все ж повторні дослідження концентрації К + і Mg ++ в плазмі представляються важливим заходом у запобіганні дигиталисной інтоксикації.
З приводу поєднань СГ з деякими протиаритмічними засобами можна помітити наступне. Щонайменше три препарату-хінідин, кордарон і верапаміл - затримують виведення дигоксину з організму хворого, підвищуючи тим самим небезпеку виникнення дигиталисной інтоксикації. Хінідин, зокрема, сприяє зростанню в 2 і більше число раз рівня дигоксину в плазмі, сповільнюючи його виділення в нирках.
При одночасному призначенні хворому цих речовин дозу дигоксину слід знизити в 1,5-2 рази, особливо при невеликій масі тіла хворого і віці понад 60 років. Кордарон теж подвоює концентрацію дигоксину в плазмі. Її наростання починається вже через 24 годин після прийому 600 мг кордарона, вона лінійно підвищується ще 6-7 днів до досягнення рівноваги (плато) - у окремих хворих в цей час реєструвалися ознаки дигиталисной інтоксикації. Після відмови від кордарона рівень дигоксину в плазмі поступово знижується протягом 2 тижнів.
Верапаміл (изоптин, финоптин) знижує не тільки нирковий, але і печінковий кліренс дигоксину. Концентрація останнього в плазмі починає підвищуватися після одного тижня комбінованого лікування і продовжує наростати протягом перших 4 тижнів (на 60-70%). Клінічні прояви дигиталисной інтоксикації відзначалися у 10% хворих. Щоб уникнути цього ускладнення, краще через 1-2 тижні поєднаного лікування знизити дозу дигоксину (Вержбицька В. С., 1983 Кушаковский М. С., 1992 Marcus F., 1983).