Історична довідка, поширеність - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Хронічна ЗАСТІЙНА СЕРДЕЧНА
НЕДОСТАТНІСТЬ
(Причини, механізми, діагностика,
клініка, лікування)
ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТТЯ
Недостатність кровообігу (НК) в широкому сенсі - це клінічний синдром, в основі якого лежить нездатність серцево-судинної системи здійснювати її найважливіші функції: 1) доставку до тканин потрібної кількості кисню, субстратів обміну речовин і синтезу, гормонів, антитіл та інших біологічно активних сполук як в умовах спокою, так і в період фізичної активності людини-2) видалення з тканин вуглекислоти і продуктів клітинного метаболізму. Зрозуміло, при цих обставинах важко і транспорт кров`ю вводяться ззовні, необхідних для хворого лікарських препаратів: діуретиків, антибіотиків, вітамінів, гіпотензивних, протиаритмічних засобів і т. Д. Оскільки тепер встановлено, що міокарду, крім його головною гемодинамической функції, властива і ендокринна - виділення активних пептидів, що беруть участь в регуляції водно-сольового балансу, при характеристиці НК слід враховувати і цю її особливість.
У цьому розділі ми зосередимося на описі застійної недостатності кровообігу, що супроводжується затримкою іонів Na + і води і утворенням набряків. Застійна недостатність кровообігу може бути гострою, підгострій і хроніческой- відмінності між ними визначаються головним чином швидкістю розвитку застійних явищ і їх стійкістю. Проблеми клініки і лікування гострої застійної недостатності кровообігу розглядаються переважно в розділі, присвяченому інфаркту міокарда. Ми торкнемося їх лише частково, зосередившись в основному на аналізі механізмів розвитку і клінічної картини, а також методів лікування хронічної застійної недостатності кровообігу.
Найбільш часто зустрічається форма хронічної застійної недостатності кровообігу пов`язана з недостатністю міокарда, що означає нездатність цієї біологічної гемодинамической машини справлятися з падаючої на неї навантаженням, тобто з переміщенням в судинну систему надходить до серця кількості крові, що вимагається для організму людини. Оскільки поняття «недостатність серця» ширше поняття «недостатність міокарда» (див. Табл. 1), ми в подальшому викладі будемо користуватися терміном «хронічна застійна серцева недостатність» (ХЗСН).

КОРОТКА ІСТОРИЧНА ДОВІДКА

Про слабкість серця з виникненням водянки, а потім і кахексії знав ще Гіппократ. У своїй книзі «Хвороби серця в працях Гіппократа», виданої в 1962 році, А. М. Katz і Р. В. Katz наводять висловлення цього знаменитого лікаря античного світу з приводу хворого з набряками: «М`ясо (м`язи - М. К. ) витрачається і стає водянистим ... живіт переповнений водою, стопи і ноги опухають, м`язи плечей, грудей, стегон тануть ».
Найбільш же визначною подією в історії вивчення застійної недостатності кровообігу і в розробці способів її лікування було опис W. Witherling в 1786 р лікувальних властивостей foxglove (наперстянка). Величезне значення мало й те обставина, що цей англійський лікар і фізіолог вперше отграничил набряки серцевого походження від оточених станів іншої природи.
В подальшому вчення про застійної серцевої недостатності повільно входило в клініку. У відомій монографії W. Osier (1892) ще не було окремого розділу про таке синдромі. Правда, С. П. Боткін - корифей вітчизняної терапевтичної школи, вже в першому випуску своїх клінічних лекцій (1867), розбираючи перебіг захворювання одного зі своїх пацієнтів, докладно розглядає можливі причини ослаблення серцевої діяльності, ознаки розладу компенсації, характеризує такі явища, як « розтягнення порожнин серця », задишку, зміни печінки, водянку.
Цікаві міркування про недостатність серця можна знайти у J. Mackenzie - найбільшого клініциста на порозі XX століття. У його підручнику про хвороби серця (1910) дається опис збільшеною пульсуючою печінки, венозного і артеріального пульсу. J. Mackenzie був близький до сучасних поглядів, коли стверджував, що недостатність серця є нездатність серцевого м`яза підтримувати циркуляцію крові.
Що ж стосується фізіологічних досліджень цієї проблеми, то перш за все слід вказати на проголошення принципу А. Фіка (1870), згідно з яким загальне надходження певної речовини (наприклад, кисню) в орган (легкі) є продуктом кровотоку в цьому органі і артериовенозной різниці в концентрації цієї речовини (кисню), що і послужило основою для розробки методу визначення МО серця, по Фіку. Велике значення мало відкриття «закону серця», званого також законом Франка (1895) -Старлінга (1914), розробка G. Stewart (1897) методу розведення індикатора (фарба та ін.) Для вимірювання МО серця, вивчення механізмів регулювання МО, проведене Guyton , опис кривих внутрижелудочкового тиску К. Wiggers- впровадження в клінічну практику методів катетеризації (зондування) порожнин серця W. Forsmann, D. Richards, A. Cournand, створення штучної моделі гіпертрофії і лівошлуночкової недостатності Ф. 3. Меерсон (1962, 1975, 1978 ), гіпотезу Н. Д. Стражеско про те, що хворий з серцевою недостатністю - це обмінний больной- клініко-фізіологічні роботи Е. Braunwald, В. Folkow і інші публікації.

Не можна в цьому переліку не згадати солідні монографії та статті з цієї проблеми вітчизняних дослідників:

І. Крапельки (1971, 1976), І. І. Сівкова, В. Г. Кукеса, І. М. Сичов, А. В. Виноградова (1977), Ф. І. Комарова і JI. І. Ольбінская (1978), Я. І. Коца (1980-1992), Н. М. Мухарлямова, В. Ю. Мареева (1985), В. Ю. Мареева (1994-1996), А. Ю. Кобленца ( 1983-1993), Ю. Н. Бєлєнкова (1993-1996) - монографії про серцевих глікозидах А. М. Сігала (1956), Ф. 3. Меерсон і співавт. (1968), Б. Є. Вотчала, М. Є. Слуцького (1973), Н. Н. Савицького, В. В. Гацура, А. Н. Кудріна (1983) - праці, присвячені аналізу водно-сольових співвідношень і дії діуретиків, А. Г. Гинецинський (1964), А. В. Виноградова (1969), А. К. Мерзон і співавт. (1975), Б. А. Сидоренко (1976, 1994- 1995), С. І. Рябова, А. Д. Кожевникова (1980), Ю. В. Наточин (1982), Я. Ю. Багрова (1984), А. А. Лебедєва (19S4).

ПОШИРЕНІСТЬ хронічній застійній серцевій недостатності І Епідеміологія

Синдром ХЗСН - одне з найбільш поширених патологічних станів. У США в кінці 80-х років було близько 3 млн таких хворих, і щорічно діагностують до 400 000 нових випадків ХЗСН (Francis G., 1987) - за іншими даними, реєструють 3,7 нових хворих на 1000 чоловіків і 2,5 - на 1000 жінок. Вважають, що в світі загальне число хворих з ХЗСН наближається до 15 млн. (Erikson Н. et al., 1991).
Результати 34-річних спостережень за стійкою групою жителів в м Фремінгейме (США) показали, що після 50 років життя, в кожному десятирічному віковому відрізку, число хворих з ХЗСН подвоювалося. Особливо різкий підйом відзначався після досягнення людьми 75-річного віку. У чоловіків ХЗСН зустрічалася помітно частіше, ніж у жінок. Ця закономірність була виявлена у всіх вікових групах, що, мабуть, пов`язано з переважанням у чоловіків ІХС (Kannel W., Belanger А., 1991).
Висунуто епідеміологічне поняття про «факторах ризику» ХЗСН- наявність їх ще в безсимптомній стадії цього синдрому дозволяє висловитися про ймовірність його прогресування. Слід, на думку тих же дослідників, такі фактори назвати: збільшення розмірів серця, ненормальності ЕКГ, частий серцевий ритм і зниження життєвої ємності легень.
До збільшення розмірів серця як до несприятливого прогностическому ознакою ми будемо неодноразово повертатися при описі ХЗСН. Стійке і тривале почастішання синусового ритму підвищувало, за даними W. Kannel, A. Belanger (1991), в 2 рази ризик розвитку ХЗСН. Таке ж значення мали різні ненормальності ЕКГ: ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, порушення внутрішньошлуночкової провідності, неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу. Серед них головна роль відводиться гіпертрофії лівого шлуночка, особливо на тлі ІХС та АГ.
Ряд додаткових факторів теж прискорював розвиток ХЗСН. До них належали: цукровий діабет, ожиріння, гіперліпідемія, куріння тютюну, зміни показника гематокриту. Очевидно, що це ті ж фактори, які сприяють захворюванню ІХС. Так, цукровий діабет підвищував ризик виникнення хронічної застійної серцевої недостатності в 2-7 разів, і більшою мірою у жінок. Епідеміологічні дані не підтвердили вельми поширену точку зору про те, що ХЗСН у хворих на цукровий діабет повністю є наслідком ІХС. З`ясувалося, що функціональні, метаболічні і структурні відхилення в серці хворих на цукровий діабет можуть грати незалежну роль в процесах пошкодження міокарда.
Зміни показника гематокриту, як при високих, так і при низьких його значеннях, чинили негативний вплив на функцію міокарда, в основному у жінок, незалежно від їх віку. Ожиріння теж виявилося фактором ризику ХЗСН у жінок. Куріння сигарет підвищує ризик виникнення хронічної застійної серцевої недостатності у молодих чоловіків і жінок похилого віку. Незважаючи на сувору зв`язок між концентрацією холестерину плазми і ІХС, для ХЗСН така залежність виявилася тільки у чоловіків старше 65 років.
Це були епідеміологічні дані про «факторах ризику» серцевої недостатності-близький до них питання про етіологію ХЗСН буде розглянуто нижче.