Логістика лікування - досьє раку
Відео: Лікування меланоми з метастазами в Ізраїлі - реальний відгук
Відео: Beholder [# 3] 20000 на лікування доньки
МЕТОД ПОБУДОВИ логіки ЛІКУВАННЯ (ЛОГІСТИКА)
В даному розділі ми зупинимося на проблемі вибору для кожного хворого такої стратегії лікування, яка представляється найкращою (на основі результатів експериментальних і клінічних досліджень) і дасть йому можливість піддатися оптимальної схеми лікування з урахуванням його власних психологічних особливостей: в цьому суть логістики.
Вона грає чільну роль у визначенні прогнозу. Це доведено багатьма прикладами. Так, жінок з хоріонепітеліоми можна вилікувати майже в 90% випадків, якщо вчасно почати застосовувати відповідну хіміотерапію- недостатнє ж лікування не залишає їм ніякої надії на виживання. Крива життя хворих з гострим лімфолейкозом може після комбінованого лікування засобами хіміо- та імунотерапії вийти на плато, що рівноцінно «надії на одужання». Однак це плато набагато вище для хворих, які з самого початку захворювання лікувалися за цією схемою, ніж для тих, хто приступив до лікування з деяким запізненням. Як бачимо, прогноз варіює залежно від початкового лікування хворого. Метод лікування жінок, хворих на рак молочної залози, більш не повинен залежати від поглядів того лікаря, до якого вони звернулися, виявивши пухлина. Рішення повинно бути прийнято після обговорення тактики лікування різними фахівцями. Це рішення дозволить заощадити терапевтичні засоби, зокрема самі «агресивні»: в деяких випадках можна задовольнитися обмеженим хірургічним втручанням (за умови доповнення операції іншими засобами лікування), мало калічать хвору, а значить, психологічно краще стерпним, причому віддалені результати будуть мало чим відрізнятися від більш радикальних операцій
Деякі хіміотерапевтичні препарати, особливо їх поєднання, можуть тимчасово вражати кістковий мозок, різко знижуючи кількість лейкоцитів в крові і тим самим послаблюючи захист проти інфекцій. Отже, коли потрібно застосувати хіміотерапевтичне лікування, чревате подібним ускладненням, необхідно захистити хворого від будь-якої інфекції ззовні, принаймні на час і після застосування ліків. З цією метою в дослідницькому центрі госпіталю Поль-Брус в Вільжуїф були побудовані безмікробних, так звані асептичні палати. Наш п`ятнадцятирічний досвід показав важливість такого методу. Цей і близькі до нього способи протимікробну захисту, засновані на тих же принципах, застосовуються у всіх великих онкологічних лікарнях світу.
Вирішальну роль відіграє особистість лікаря, якому спочатку довіряється хворий. Залежно від його кваліфікації та огранізаціонно здібностей результати лікування, т. Е. Безпеку, надія на зцілення і психологічний настрій хворого можуть бути абсолютно різними.
У Франції існують різні організаційні структури для лікування злоякісних пухлин. Є близько 20 спеціалізованих автономних, званих напівсуспільною, протиракових центрів. Медична бригада складається з терапевта-онколога, фахівця з променевої терапії та, принаймні, одного хірурга. Рішення про лікування кожного хворого приймається на консиліумі цієї трійки.
Протиракові центри, в яких лікують близько 15- 20% хворих, чудово оснащені, особливо всім необхідним для променевої терапії-їх персонал складається з досвідчених онкологів-терапевтів м На жаль, родичів хворих нерідко відлякує назву центрів - вони бояться, що це може позначитися на моральному стані хворих.
У медичних закладах загального профілю - громадських лікарнях і приватних клініках (в яких лікується 80-85% онкологічних хворих) - хірурги оперують пухлини, анатомічна локалізація яких відноситься до їх спеціальності- в декількох лікарнях і в багатьох приватних клініках створені відділення променевої терапії. Онкологічне відділення повинно було б існувати в кожній великій лікарні або приватній клініці, по крайней мере, там, де є відділення променевої терапії, проте поки тільки два прототипи таких відділень створені в громадських лікарнях. У них, як і належить, до складу медичного персоналу входять професори або доктора наук з онкології.
Немає потреби говорити про те, що число таких відділень слід збільшити. У США, наприклад, вони є в кожної університетській клініці і лікарнях.
Перевага лікарень загального типу і приватних клінік полягає в тому, що в цих закладах відділення не називаються «онкологічними» і домашній лікар теоретично має можливість вибрати для свого пацієнта на кожному етапі лікування того хірурга, спеціаліста з променевої терапії або онколога, яких він вважає найбільш кваліфікованими . Крім того, він може звернутися до відділення за порадою з приводу показань до лікування в тому чи іншому випадку, якщо, на його думку, онколог більш об`єктивний у виборі методу місцевого лікування, ніж хірург або фахівець з променевої терапії.
Національна профспілка інтернів лікарень, з ініціативи якого в 1976 р були організовані «Генеральні штати здоров`я», рекомендував онкологічну логістику в список тем для дослідження. Члени комісії, що займається цією тематикою, визнали безрозсудним збільшити число протиракових центрів в їх нинішній формі. При постійному збільшенні використанні лікарських засобів, потреба в променевій терапії істотно не зросте. Останні дані переконують, що хіміотерапію необхідно проводити систематично всім хворим після місцевого лікування для попередження метастазів. Найбільш гнучким, дешевим і відповідним вимогам лікування рішенням представляється відкриття онкологічних відділень в клінічних університетських центрах (КУЦ), що не прикріплені до протираковому центру. Лікарі цих відділень повинні працювати в тісній співпраці з іншими лікарями, хірургами та фахівцями КУЦ і лікарень загального типу для формування бригад, необхідність в яких очевидна для поліпшення якості лікування.
Бажано, щоб між протираковими центрами, онкологічними відділеннями та приватними клініками, що займаються питаннями онкології, існували співробітництво і обмін інформацією. Поряд з атестатом по загальної та експериментальної онкології необхідно заснувати диплом з клінічної онкології, що дозволить ширше проводити роботу по цій дисципліні. Необхідно також терміново збільшити число ставок завідувачів клінікою, професорів (докторів наук) та інших викладачів онкології, щоб задовольнити різко зрослі потреби в цій галузі. Діяльність різних закладів, де лікують онкологічних хворих, потребує координації, а можливо, і контролі за персоналом та обладнанням.
Однак не слід встановлювати занадто жорстких правил, що обмежують діяльність того чи іншого відділення, центру, інституту або установи і стримувати ентузіазм бригади, що стоїть біля витоків розвитку, важливого для міжнародного змагання.
Такі рекомендації, входять до складу спеціалізованих установ і самим фахівцям. Ясно, що вони представляють далеко не всі установи і не всіх лікарів, які беруть участь в онкологічній діяльності. Тут чільну роль грають домашній лікар і консультанти, до яких він звертається.
Справді, саме домашній лікар найчастіше вперше ставить діагноз, так як з ним в першу чергу радиться пацієнт, виявивши турбують його симптоми хвороби. Саме він, лікар-практик, вперше призначає додаткові дослідження, що дозволяють підтвердити діагноз.
Різноманітність лікувальних установ, перелічених вище, їх переваги та недоліки лише підкреслюють ту важливу роль, яку може і повинен грати домашній лікар у виборі стратегії і логіки лікування раку. Він один a priori знає, перенесе хворий і його сім`я без психологічного збитку консультацію і можливе перебування в протиракової центрі. Він вирішує питання про показання до лікування, перш ніж направити хворого до хірурга, радіолога або онколога. І він має рацію в своєму бажанні за згодою родини і самого хворого вибрати того фахівця, який безпосередньо буде вести лікування. Він повинен наполягати, щоб фахівець, якому він довіряє свого хворого, консультував його з приводу подальших етапів лікування. Все, про що ми говорили, - невід`ємне право і обов`язок домашнього лікаря, що дозволяють йому забезпечити максимальну безпеку, фізичний і душевний спокій, в яких так потребує його хворий.
Серед важливих завдань домашнього лікаря слід зазначити також спостереження за хворим, коли той після хірургічної операції, опромінення і медикаментозного лікування (з різною надією на зцілення, але дуже рідко нульовий) повертається до колишньої діяльності. Саме домашнього лікаря доведеться вирішувати проблеми лікувального і психологічного порядку після хірургічного втручання на горлі, видалення молочної залози, ампутації кінцівки, накладення штучного заднього проходу.
Вести невиліковного хворого до самого кінця і максимально полегшувати його страждання - тяжка, делікатна, але важлива і благородна місія домашнього лікаря. Такому хворому найчастіше доводиться стикатися з безліччю проблем. З одними з них домашній лікар легко справляється сам, інші вимагають допомоги спеціалізованих відділень (зокрема, для лікування метастазів і можливих множинних функціональних ускладнень найефективнішим, хоча і паліативним, методом є застосування засобів, що перешкоджають зростанню пухлини, в першу чергу опромінення і хіміотерапія) . Так іноді вдається коригувати кахексию, яка вважалася безперечною ознакою наступаючого сумного кінця, і нерідко усувати різні біохімічні розлади, інфекції, анемію. Дуже часто знімають болі, які зараз лише у виняткових випадках не піддаються лікуванню протипухлинними, протибольовими засобами в поєднанні з нейролептиками і транквілізаторами. Іноді вдаються до хірургічного втручання на чутливих нервових шляхах.
Однак роль домашнього лікаря надалі не повинна обмежуватися тільки цими нелегкими завданнями - від виявлення раку до допомоги помираючим, включаючи тих хворих, які через хворобу або лікування виявилися в скрутному становищі. У його функції входять і додаткові, більш легкі завдання.
Одна з них полягає в застосуванні засобів хіміо- та імунотерапії проти можливої залишкової хвороби-він вибирає їх разом з фахівцями, але найчастіше призначає і контролює самостійно. Друга полягає у виявленні та контролі «самодиагноза» тих пухлин, які можуть бути виявлені хворими, як, наприклад, рак молочної залози або шийки матки.
Хоча важливість виявлення пухлин не викликає сумніву (бо, чим раніше поставлений діагноз і розпочато лікування, тим краще прогноз захворювання), тим не мепее активне виявлення пухлин використовується ще недостатньо. Головна причина, на мій погляд, в тому, що його вважають масової профілактичним заходом, яка не приваблює окремих людей і, більш того, відлякує їх. Вартість же огляду дуже висока, тому дехто схильний стверджувати, що такі заходи нерентабельні.
Подібний висновок цілком відповідає істині при масових профілактичних оглядах, як показали деякі обстеження, здійснені в ряді країн. Так, в обстеженні, яке включало 8152 людини, рак був виявлений лише у 0,5% з них. Профілактичні обстеження, що проводяться диспансерами або консультаціями при громадських організаціях, що не зустрічають ентузіазму навіть у США, де зазвичай населення підтримує різного роду анкети. Всього 26% американців готові погодитися на профілактичний огляд раз на рік, 17% схильні до епізодичним обстеженням. На мій погляд, ця стриманість пояснюється цілою низкою причин: огляд проводиться невідомими лікарями, чия кваліфікація сомнітельна- самі лікарі не зацікавлені в випадкових паціентах- огляд проводиться «потоковим методом», тому не виключено, що можуть бути допущені психологічні помилки, і т. Д .
Спеціалізований профілактичний огляд для виявлення окремих певних пухлин, безперечно, набагато корисніше. Його проходять хворі, які попередньо побували на консультації у фахівця. Експеримент в Луїсвіллі дав вельми оптимістичні результати. Він проводився серед пацієнтів лікарень, клінік і консультацій планування сім`ї і полягав в щорічному обстеженні жінок з симптомами, типовими для раку шийки матки або сприяють його розвитку.
Результати такі: частота виявлення злоякісних пухлин I стадії протягом 15 років зросла з 37 до 66,7% - співвідношення раків in situ, т. Е. Ще не поширилися в тканини, по відношенню до вже зростаючим раків зросла з 0,15 до 2 , 7% - число хворих явним раком шийки матки, що виявляються щорічно, зменшилася на 38%. Вартість виявлення одного випадку раку оцінена в 850 дол.
Такий профілактичний огляд вигідніше попередніх, до того ж його можна здійснити в рамках наявних медичних організацій. Разом з тим і він володіє серйозним недоліком, а саме все зростаючої вузькою спеціалізацією медиків, дезориентирующей хворого і багато в чому позбавляє його довіри до огляду фахівцем по одному якомусь органу, якого часто цікавлять лише розлади цього органу: займаючись його лікуванням, він проходить повз серйозного захворювання іншого органу. Що толку, якщо гінеколог, заспокоюючи жінку з приводу стану шийки матки, пропускає у хворої лімфогранулематоз, а онколог, не знаходячи у пацієнта пухлини, не може розпізнати гіпертонію або важкий діабет!
Аналіз позитивних і негативних сторін розглянутих систем призводить нас до єдино правильного висновку: проводити профілактичні огляди з метою виявити злоякісне захворювання повинен лікар. Саме він здатний краще, ніж лікарі диспансеру і фахівець, оцінити ступінь ризику захворювання, знаючи генетичну схильність сім`ї (більшість членів якої він лікує або лікував), професійні умови, уклад життя і, нарешті, середовище, яке оточує хворого.
Практикуючі лікарі добре знають чинники, які посилюють ризик розвитку пухлин різних локалізацій. Ясно, що в кожному окремому випадку необхідно зосередити виманили на тих локалізаціях, в яких утворення пухлини найбільш ймовірно.
Виявлення пухлин з урахуванням ступеня ризику виправдано і з фінансової точки зору. Як було встановлено в ході експериментів в Луїсвіллі, виявлення раку шийки матки обходиться в 850 дол., Якщо огляду піддаються всі жінки, і 337,5 дол., Якщо він проводиться тільки у жінок старше 30 років. Вартість огляду жінок, які народили одну дитину до 20 років, становить 355,5 дол., А жінок, які були замужем і не вагітніли, - 1093,7 дол.
Існує ознака, що дозволяє відносити людей до групи підвищеного ризику захворіти злоякісною пухлиною, він представляє" великий теоретичний інтерес і практичну цінність - інтерес пояснюється універсальністю цієї ознаки, а цінність тим, що «фактор ризику» дозволяє виявити захворювання на досить ранній стадії. Я маю на увазі наявність в анамнезі хворого раніше вилікуваного раку, навіть при чудовому віддаленому прогнозі. Випадки множинних раків є досить частими, і тому їх не можна розглядати як предмет систематичного дослідження: у 5,1% хворих на злоякісні новоутворення вторинна пухлина розвивається або одночасно з первинної, або пізніше. У 2,8% випадків вторинний рак вражає не ту анатомічну зону, в якій була перша пухлина. В інших випадках пухлина вражає парні органи. Частота раку другого органу особливо висока при пухлинах молочної залози. За даними Мёртеля, протягом 10 років після операції з приводу раку молочної залози у 3,7% хворих розвивається пухлина другий залози. Ризик виникнення раку другий молочної залози в • п`ять разів вище, ніж ризик захворіти на цю хворобу у жінок даної популяції, причому він удвічі вище у жінок до 50 років, ніж в більш пізньому віці. Двосторонній рак яєчників виявляється ще частіше: його частота варіює від 20 до 90%, але до сих пір не вдалося диференціювати нову пухлину від метастазу. Одночасне або послідовне розвиток раку яєчок відбувається приблизно в 2,2% випадків. Двобічне ураження нирок часто спостерігається при ембріональних пухлинах.
Тут слід згадати про ризик виникнення нового раку у хворих, вилікуваних в перший раз за допомогою інтенсивної хіміотерапії: так, наприклад, у хворих, вилікуваних від хвороби Ходжкіна, він приблизно в 25 разів частіше.
Крім цих особливих випадків, само собою зрозуміло, що активне виявлення пухлин може мати місце тільки при ураженні органів, які легко доступні обстеження і в яких досить часто виникає рак в виліковної формі.
При покладанні на сімейного лікаря відповідальності за виявлення пухлин переслідуються інші цілі, зокрема моральна підтримка хворих: знаючи середу і психологічну атмосферу, в якій живе хворий, лікар, як ніхто інший, здатний з найбільшою делікатністю сказати про захворювання. Крім того, хворі зазвичай охоче довіряються свого лікаря для проведення профілактичних обстежень, ніж лікарям диспансеру.
Напрошується питання: чи має домашній лікар достатній час? Це залежить від тозі, наскільки розумно і раціонально він організовує роботу. Найбільше часу при обстеженні займає опитування хворого. Для економії опитування можна замінити відповідями на спеціальні анкети, які дозволяють виявити аномалії або загострюють увагу на даних, нерідко пропускаються навіть при самому уважному співбесіді.
Перевірка системи активного виявлення онкологічних захворювань, проведена в Толідо (США), показала, що доцільно довірити цю справу практикуючим лікарям. Програма здійснювалася поетапно, почалася вона з інформаційної кампанія, в ході якої жінкам рекомендували звернутися до свого лікаря. Останній заповнював спрощену анкету, виробляв гінекологічне обстеження, брав з піхви мазок на цитологічний аналіз і пересилав його в лабораторію. Лаборанти заносили результати на картку, одну копію направляли лікаря, іншу - в центр статистичного контролю (останній реєструє дані, спостерігає за пацієнтами, у яких виявлені будь-які відхилення, і щорічно нагадує про дату нового обстеження). Протягом п`яти років під контролем перебувало понад 100 000 жінок, з них більше 2/3 жінок старше 30 років. За 10 років число хворих на рак шийки матки, що поширюється за межі органу, знизилося з 9,6 до 4,3%, а число раків in situ збільшилася з 0,8 до 1,8%. Інший експеримент, проведений в канадській провінції Британська Колумбія, охоплював кілька сотень тисяч жінок, яких спостерігали 12000 лікарів, дав не менше оптимістичні результати.
Зрозуміло, домашні лікарі в змозі вирішити завдання виявлення злоякісних новоутворень лише в тому випадку, якщо в країні є необхідні організаційні структури, зокрема спеціалізовані лабораторії, і якщо населення досить освічені в санітарному відношенні, щоб зрозуміти важливість цієї профілактичного заходу.
Вихованням населення повинні займатися не тільки лікарі, а й засоби масової інформації, школа, адміністративні органи. Велику користь приносить показ кінофільмів і роздача брошур, як це роблять, наприклад, «Ліги проти раку» в різних країнах.
Навряд чи потрібно підкреслювати, що виявлення пухлини і профілактика нерозривні. І знову-таки домашнього лікаря слід довірити загальну профілактику (хоча це не знімає відповідальності з лікаря на виробництві, покликаного виявляти і усувати фактори професійного ризику). Робити це необхідно з кількох міркувань. Перш за все тому, що більшість профілактичних заходів зводиться до лікування передракових ушкоджень і станів, а це має на увазі їх виявлення. Це потрібно і тому, що лікуючий лікар краще за інших знає генетичні і патологічні фактори, що сприяють виникненню раку і наявні у його пацієнтів, а також екзогенні канцерогенні впливу, з якими вони стикаються.
Сказане означає, що соціальним страхуванням вигідніше відкрити медичну консультацію для виявлення і профілактики раку з більш повним відшкодуванням витрат хворих, ніж у звичайній консультації.
