Діагноз безбольової ішемії міокарда - безбольова ішемія міокарда

Для виявлення безбольової ішемії міокарда застосовуються такі неінвазивні методи дослідження (Веплапі співавт., 1987): ЕКГ-дослідження (амбулаторне 24-48-часовоемоніторірованіе під час звичайного фізичного навантаження, звичайної трудової діяльності або ВЕМ) -
радиоизотопная сцинтиграфія міокарда (оцінка перфузії міокарда) -
ехокардіографія, радіоізотопна вентрикулографія при пробі з дозованим фізичним навантаженням (визначення функції міокарда) -
позитронна емісійна томографія (вивчення метаболізму міокарда).

електрокардіографічні методи

Електрокардіографічні методи дослідження є найбільш поширеними і доступними методами діагностики ІХС, в тому числі безбольової ішемії міокарда.
ЕКГ-проби надзвичайно важливо застосовувати в якості скринінгу серед практично здорових осіб з факторами ризику ІХС. Безбольова ішемія міокарда може бути виявлена у багатьох хворих шляхом запису ЕКГ в спокої. Однак найбільш доцільно проводити ЕКГ-моніторування протягом 24-48 год в стані звичайної, звичної для пацієнта фізичної та емоційної активності. Найбільш достовірну інформацію про стан інтервалу ST і зубця Т на ЕКГ і їх динаміці протягом доби дають сучасні ЕКГ-монітори з цифровим записом ЕКГ.
Якщо ЕКГ в спокої і холтерівське ЕКГ-моніторування не інформативні, проводиться нагрузочная ЕКГ-проба, найбільш часто застосовується велоергометрія (ВЕМ).
Критерії оцінки ВЕМ-проби і ЕКГ-моніторування повністю аналогічні критеріям при стенокардії. Найхарактернішою для ішемії міокарда є горизонтальна або косонісходящая депресія сегмента ST на 1 мм і більше.
Однак в ряді випадків може спостерігатися не депресія, а підйом інтервалу ST на ЕКГ. Prevital (1990) вважає, що безбольової підйоми інтервалу ST розвиваються при повній оклюзії коронарних артерій і є еквівалентами субепікардіальному або тотальної ішемії, а безболевая депресія інтервалу ST свідчить про субендокардіальному ішемії міокарда.
A. Л. Верткин і співавт. (1995) вказують, що чутливість ЕКГ-методів діагностики безбольової ішемії міокарда становить 65%, специфічність - 80%.

Радіоізотопні методи дослідження

Перфузионная радиоизотопная сцинтиграфія міокарда дозволяє оцінити перфузію міокарда і є важливим методом діагностики безбольової ішемії міокарда.
Європейське товариство кардіологів рекомендує застосування перфузійному сцинтиграфії міокарда з 201Т1 в поєднанні з фізичним навантаженням як пріоритетну методику для виявлення ІХС, в тому числі безбольової ішемії міокарда.
Ізотоп 201Т1 активно накопичується здоровим міокардом після внутрішньовенного введення, причому максимум накопичення відзначається через 5-10 хвилин.
У нормі на сцінтіграмме міокарда візуалізується тільки міокард лівого шлуночка, але після фізичного навантаження, а також при гіпертрофії реєструється зображення правого шлуночка.
Здоровий міокард накопичує ізотоп досить рівномірно.
При безбольової ішемії міокарда з`являються зони зниженого накопичення радіоактивного талію, що відображає порушення кровотоку в міокарді.
Надзвичайно важливо проводити перфузійні сцинтиграфію міокарда з талієм після проби з фізичним навантаженням, яка провокує епізоди безбольової ішемії міокарда. Ознакою безбольової ішемії міокарда є дефект перфузії (дефект накопичення ізотопу), що з`явився на сцінтіграмме після фізичного навантаження. У деяких хворих з безболевой ішемією міокарда може відзначатися розширення дефекту накопичення ізотопу після фізичного навантаження в порівнянні зі станом спокою.
Як навантажувальної проби застосовують ВЕМ ілітредміл. За даними Вегшап і співавт. (1987), чутливість перфузійному сцинтиграфії міокарда з радіоактивним талієм становить 80-90%, специфічність - 100%.

ехокардіографія

Ехокардіографія - найбільш поширений метод виявлення порушень функції міокарда. При безбольової ішемії міокарда є минущі порушення контрактильной функції міокарда, які найкраще виявляються за допомогою стрес-ехокардіографії з використанням в якості навантаження велоергометрії, електрокардіостимуляції або медикаментозних кардиостимулирующего засобів.
Про минущому порушення функції міокарда і, отже, його ішемії судять на підставі виявлення діссінергіі міокарда, зниження фракції викиду і швидкості циркулярного укорочення волокон міокарда. За допомогою методу ехокардіографії можна визначити локалізацію вогнищ ішемії, а також зробити висновок про стан систолічної і діастолічної функцій міокарда шляхом вимірювання об`ємної і лінійної швидкості внутрішньосерцевих потоків і їх фазових співвідношень (Г. 3. Кудайбердіева, 1991).

Поданим Picano (1985), НіеПаісоавт. (1988), зіставити дані стрес-ехокардіографії з результатами коронарографії і вентрикулографії, чутливість стрес-ехокардіографії в діагностиці безбольової ішемії міокарда становить 70%, специфічність - 80%.

радіонуклідна вентрикулографія

Важливим і інформативним методом діагностики безбольової ішемії міокарда можна вважати також радіонуклідної вентрикулографії. Вона дозволяє не тільки візуалізувати порожнини серця, а й визначити систолічний і діастолічний обсяги серця, фракцію викиду правого і лівого шлуночків, оцінити загальну і регіонарну скоротливість міокарда. Для діагностики безбольової ішемії міокарда найбільш доцільно проводити радіонуклідної вентрикулографії під час фізичного навантаження.
Ознаками ішемії міокарда є що виникають під час навантаження порушення регіонарної скоротливості, зниження фракції викиду, збільшення обсягів лівого шлуночка.

Позитронно-емісійна томографія

За допомогою методу іозітронно-емісійної томографії можна судити про метаболічну активність міокарда. Для оцінки метаболізму жирних кислот використовують пальмитат і ацетат, мічені радіоактивним вуглецем 11С, для визначення регіонарного споживання міокардом глюкози використовують 18Р-фтордезоксіглюкози. Регіонарний кровотік оцінюється за допомогою рубідію-82 або аміаку, міченого 13N.
Епізоди безбольової ішемії міокарда характеризуються порушенням регіонарного кровотоку, а також регіонарного споживання міокардом глюкози, Що добре констатується методом позитронно-емісійної томографії. Метод дуже дорогий і не може бути рекомендований для широкого застосування.
А. Л. Верткин і співавт. (1995) провели порівняльне вивчення різних методів виявлення безбольової ішемії міокарда та прийшли до висновку, що ефективність виявлення безбольової ішемії міокарда зростає в ряду ЕКГ-методи - стрес-ехокардіографія - нагрузочная сцинтиграфія міокарда з талієм. Таким чином, можна зробити висновок, що найбільш ефективним методом виявлення безбольової ішемії міокарда є здатність навантаження перфузійні сцинтиграфія міокарда з 201TI.