Ти тут

Лікування токсичної фазиперитоніту - перитоніт

Зміст
перитоніт
Статистичні несподіванки
Класифікація
Перитоніт як особлива форма реакції організму
інтоксикація
Третя фаза інтоксикації
Гуморальні впливу на ранніх і пізніх стадіях перитоніту
Наявність токсичних речовин, вільно циркулюють в крові
Три основних факту інтоксикації
Механізми порушення обміну
інтоксикація висновок
концепція
побудова діагнозу
Диференціальний діагноз
Диспепсичні явища - діагноз
Атипова локалізація деструктивного вогнища - діагноз
лейкоцитарна реакція
біохімічні методи
Ферментна формула лейкоцитів
Синдром. Констеляція. діагноз
Загальна характеристика клінічного матеріалу
Симптоматика реактивної фази перитоніту
"блискавичний" перитоніт
Діагноз реактивної фази перитоніту - холецистит
Діагноз реактивної фази перитоніту - проривна виразка
Діагноз реактивної фази перитоніту - закінчення
Лікування реактивної фази перитоніту
Варіанти перебігу та діагноз токсичної фазиперитоніту
Лікування токсичної фазиперитоніту
Черевний діаліз при токсичній фазі
Черевний діаліз - оптимальні концентрації і способи введення новокаїну
Черевний діаліз при токсичній фазі - усунення гіпертермії
Черевний діаліз - виправдання назви
Черевний діаліз при токсичній фазі - ефект введення антибіотиків
Метод проведення проточного діалізу
Черевний діаліз при токсичній фазі - спостереження і висновок
Симптоматика термінальної фази
Діагноз і лікування термінальної фази
Підсумки роботи та перспективи проблеми
література

Як би це ні набридло читачеві, ми змушені почати цей розділ з повторення вже сказаного. Провідним чинником в патогенезі та симптоматиці токсичної фазиперитоніту є наростаюча інтоксикація, обумовлена й мікробних токсинів, і всмоктуванням продуктів розпаду з запаленої черевної порожнини, і ноксінамі, що утворюються внаслідок збочення проміжного обміну, і, нарешті, обмінними порушеннями - втратами білків, води і електролітів. Тому основним завданням при лікуванні токсичної фазиперитоніту є Відень, шляхи якої визначаються перерахованими вище умовами. Основним джерелом токсичних впливів продовжує залишатися черевна порожнина, і тому головне завдання лікування полягає в її санації.
Санація черевної порожнини починається з оперативного лікування.
Ми вже згадували, що при наявності токсичної фазиперитоніту необхідно виробляти серединне чревосечение. Якщо хірург виявляє симптоми розлитого гнійного перитоніту, то ніяких сумнівів в цьому плані у нього не виникає. Якщо ж при наявності вираженого токсикозу симптоматика представляється йому локальної, то часто він вибирає доступ, спрямований безпосередньо на вогнище деструкції, наприклад косою змінний розріз у правій клубової області при гострому апендициті. З нашої точки зору, така тактика є не тільки хибною, але й надзвичайно небезпечною, тому ми зупинимося на цьому більш детально. Почнемо з розгляду ряду історій хвороби, де оперативний доступ був спрямований безпосередньо на вогнище деструкції.
Хвора 61 року відчула нездужання і болі внизу живота і звернулася за допомогою до гінеколога одного з московських пологових будинків, який курирував її на поліклінічному прийомі. Їй було зроблено діагностичне вишкрібання шийки матки і зішкріб посланий для гістологічного дослідження, де йшлося, що в матеріалі має місце проліферація епітелію з натяком на малигнизацию.
Діагноз гістолога прийшов лише на 3-й день, а на 2-й день хворий стало гірше і вона була переведена в хірургічний стаціонар, де оглянули її хірурги вирішили, що у неї є запальний процес в придатках. На кінець 2-го дня виявилося роздратування очеревини внизу живота більше справа, і хворий запропонували операцію, на яку вона погодилася за умови, якщо її переведуть в іншу лікарню, адреса якої вона вказала. Так як родичі хворої поділяли цю вимогу, прохання хворої задовольнили, і ще через 3 години вона була оперована з діагнозом «гострий апендицит, місцевий перитоніт». Дійсно, при розтині черевної порожнини правим косим перемінним розрізом в правої клубової області виявлені деструктивно змінений відросток і рясне кількість мутного гнійного випоту, а також запальні зміни на прилеглих відділах очеревини. Відросток ампутували і операція закінчена залишенням тампона з метою дренажу через нижній кут рани.
В післяопераційному періоді стан хворої залишалося задовільним, але спостерігався різко виражений парез кишечника і триваючі болю в животі на тлі субфебрильної температури. В аналізах крові змін не було. Лейкоцитарна формула 9000- 10 000. На 17-й день знову виникли сильні болі в животі, стан різко погіршився, мова стала сухим, роздратування очеревини розлилося по всьому животу, пульс почастішав. Стала швидко наростати інтоксикація, і хвору оперували знову, причому виявили розлитий перитоніт на грунті розкрився на віддалі від рани абсцесу. Хвора загинула.
Вивчаємо ми матеріали лікувально-контрольної комісії, озираємося чи ретроспективно на власний досвід, осмислюємо чи досвід своїх колег по професії, ми неминуче стикаємося з випадками, аналогічними наведеним.
У хворих, оперованих в пізні терміни від початку гострого захворювання вже в стані середньої тяжкості, при наявності вираженого токсикозу використовується косою змінний розріз завдовжки не більше 6-8 см і осушення проводиться тампонами по суті лише в порожнині малого тазу. Звідки хірург черпає впевненість в тому, що черевна порожнина «осушена», залишається невідомим. Але якщо навіть припустити, що вона осушена, то це не гарантує від повторного скупчення гнійного ексудату в черевній порожнині, оскільки при токсичній фазі перитоніту ексудація триває і в післяопераційному періоді. Це добре простежується за допомогою внутрибрюшинного контрастування (Е. С. Геселевич). Ми переконалися в цьому, вводячи водорозчинні йодовмісні контрастні речовини (діодон, кардіотраст) через гумову трубку, залишену в черевній порожнині для введення антибіотиків у 9 хворих. Вже через 3-4 години після операції з приводу перитоніту, під час якої черевна порожнина була повністю осушена, введення контрасту виявляє наявність рідини в порожнині малого тазу.
Ці спостереження дають нам право вважати, що відтік гнійної рідини з черевної порожнини може бути досягнутий за умови широкого дренування останньої, що не здійсненного при доступі через косою змінний розріз у правій клубової ямці.
Звичайно, тактика, описана в наведених вище прикладах, не обов`язково веде до розвитку ускладнень, але небезпека їх виникнення більше. Нижче, під час обговорення результатів лікування, ми ще повернемося до цього питання, тут же скажімо, що аналізуючи власний матеріал, ми переконалися, що і число післяопераційних ускладнень (парези кишечника, утворення абсцесів), і летальні випадки були значно вище в групі оперованих шляхом косого змінного розрізу.
Ці дані тим більше демонстративні, що серединна чревосечение вироблялося у тих хворих, чий статок було важче і місцева симптоматика носила явно розлитої характер.
Ми вважаємо, що як в наведених вище випадках, так і в багатьох інших, коли застосовується лапаротомія з косого змінного розрізу, генералізація процесу або виникнення гнійних вогнищ на віддалі від вогнища деструкції обумовлені недостатньою евакуацією ексудату і під час операції, і в післяопераційному періоді.
Ми хотіли б переконати читача в тому, що в токсичної фазі перитоніту серединне чревосечение є єдино доцільним доступом. Більш того, навіть в тих випадках, коли токсикоз ще не виражений чітко, але при розтині черевної порожнини косим перемінним розрізом виявляється, що рясний запальнийексудат містить гній і фібринозні накладення, краще переключитися на серединний розріз, щоб закінчити операцію в залежності від того, яка картина постане перед очима хірурга.
Пропозиція вдатися до серединному розрізі для закінчення необхідного хірургічного посібники часто викликає заперечення з приводу зайвої радикальності, але воно не має під собою об`єктивної аргументації. Тут доречно провести аналогію з тактикою хірурга при пробиття виразкову хворобу, коли роздратування очеревини, локально і різко виражене в правій клубової області, призводить до помилкового діагнозу. Як тільки хірург переконується в тому, що має справу з проривної виразкою, він вшивають косою змінний розріз і вдається до серединному череворозтину. Робиться це не через те, що з косого розрізу можна вшити дефект в стінці шлунка або дванадцятипалої кишки, для цього достатньо продовжити розріз догори, і зазначені органи стануть доступними для маніпуляцій. І не тому, що хірург має намір вжити резекцію шлунка. Навіть, коли він має намір обмежитися ушиванием виразки, до серединному розрізі його змушує необхідність з`ясування поширеності запального процесу на очеревину і розуміння, що з косого розрізу неможливо провести туалет черевної порожнини належним чином. Але в такому випадку ті ж побоювання повинні лягти в аргументацію для переходу від косого розрізу до серединному при виявленні хоча б що починається токсичної фазиперитоніту. Природно, що правильна і своєчасна діагностика допоможе хірургу зробити серединну лапаротомію відразу, але якщо він все ж вдався до косого розрізу і зрозумів, що цього недостатньо, він повинен виправити свою помилку на операційному столі, не чекаючи необхідності релапаротомии, яка в такому випадку буде проведена в більш складних для хворого умовах і різко погіршить прогноз.
Тепер, коли принципове питання про вибір хірургічного доступу обговорено, ми можемо перейти до викладу тактики хірурга при токсичній фазі перитоніту.
Отже, діагноз «токсична фаза перитоніту» зобов`язує хірурга негайно приступити до оперативного втручання. При цьому не має значення, є симптоматика перитоніту з боку черевної порожнини місцевої або поширеною. Однак наявність токсикозу, обмінних порушень, дисбалансу потоків рідини в організмі, гіпокаліоза, гіпонатріоза, гіпопротеоза і т. Д. Застерігає від оперативного втручання без попередніх заходів для боротьби із зазначеними змінами. Так як час не терпить, а серцево-судинна система ще зберегла свій тонус, необхідно інфузійну терапію почати на операційному столі, щоб продовжувати її в ході операції.
Огляд хворого проводиться спільно з анестезіологом, який ретельно оцінює стан хворого і робить вибір інфузійних середовищ. До них відносяться білкові рідини (плазма, її замінники), електроліти (наприклад, рідина Петрова), глюкоза. При токсичної фазі перитоніту не слід вибирати вид наркозу. Їм може бути тільки інгаляційний наркоз з керованим диханням і застосуванням релаксантів. Такий наркоз диктується наявністю гістотоксичної гіпоксії і накопиченням в крові при токсикозі вуглекислоти. Лише кероване дихання може забезпечити під час операції достатню подачу кисню тканинам і видалення вуглекислоти. Хворий в наркозі не затримує дихання. З огляду на, що печінка знаходиться під токсичним впливом, премедикацию слід проводити вкрай обережно. Барбітурати строго протипоказані. Інтубувати хворого можна під закисом азоту.
Застосовуючи серединний розріз при лапаротомії, хірург не повинен обмежувати себе довжиною розрізу. Широкий і вільний доступ до органів черевної порожнини при запалених тканинах дозволяє маніпулювати найбільш дбайливо, оглянути всю черевну порожнину і оцінити і скласти план втручання, який, звичайно, змінюється в залежності від того, що виявляється на операції. Операцію необхідно проводити обережно, швидко і продумано. Не слід забувати, що оперативне втручання само по собі є додатковим стресовим чинником.
Якщо в черевній порожнині багато каламутній гнійної рідини, то видалення її є першим завданням хірурга. Зазвичай за допомогою електровідсмоктувача вдається видалити більшу частину рідини, але не треба прагнути відсмоктати її всю. Частина, що залишилася рідина буде вбрана великими марлевими серветками, введеними в черевну порожнину по три з кожного боку: до підребер`я, в латеральний канал і в порожнину малого таза. Після того як серветки закладені, можна приступити до ревізії черевної порожнини і знайти осередок деструктивного запалення, інакше кажучи, причину перитоніту.
Загальновідомо, що деструктивно змінений орган, якщо він не є життєво необхідним для організму, повинен бути вилучений (жовчний міхур, червоподібний відросток, петля омертвілої кишки і т. Д.). Фібринозні накладення на очеревині і петлях кишечника насильно знімати не слід.
Усунувши вогнище деструкції і змінивши промоклі серветки в черевній порожнині, хірург приступає до важливого етапу операції - дії на запалену очеревину. При цьому виникає дилема: з одного боку, необхідно максимально вивести з черевної порожнини фібринозні накладення і обложені на них токсичні речовини, з іншого - не можна зняти пінцетом плівку фібрину, не пошкодивши підлягають шарів серози. Вихід зі становища полягає в наступному. Брижі тонкої кишки инфильтрируют 0,25% розчином новокаїну не менше 100 мл, потім близько 200 мл вводять під очеревину на всьому протязі черевної порожнини. Мета і дію новокаїну при цьому ми спеціально розглянемо при обґрунтуванні методу черевного діалізу. Тут же обмежимося вказівкою, що це зробити необхідно. Далі, видаливши серветки з черевної порожнини, поверхню очеревини і петлі кишечника обробляють мильною піною за допомогою м`якої щітки. Мило є високодисперсних лужне середовище, яка легко змиває і адсорбує токсичні речовини з фібрину накладень, з якими вони пов`язані вельми пухко, про що ми вже говорили. Крім того, мильна піна надає дезинфікуючу дію на мікрофлору. Залишки мильної піни змивають фізіологічним сольовим розчином (1,5-2 л) і знову висушують черевну порожнину марлевими серветками.
Перш ніж приступити до подальших маніпуляцій, необхідно знову оцінити ситуацію в цілому. Часто вона представляється такою. Петлі тонкої кишки, зберігши на собі частину фібрину плівок, стає блискучим, хоча і гиперемованими, стінки їх ущільнюються, і тонка кишка не представляється більше паретичной. Оцінюючи здатність кишки до перистальтичним рухам, не слід перебирати кишкові петлі руками, так як в останньому випадку перистальтика є наслідок подразнення вузлів місцевої іннервації. Якщо, таким чином, небезпека розвитку післяопераційного парезу оцінена як малоймовірна, кишечник слід залишити в цьому виді. Якщо ж загальний вигляд кишечника залишається паретичной або ділянки парезу чергуються зі спавшегося петлями, що є свідченням дискінезії тонкої кишки, настільки властивої токсичної фазі перитоніту, то, з огляду на, що сама по собі лапаротомія обумовлює дводобовий післяопераційний парез, необхідно подумати про способи розвантаження кишечника.
У плані профілактики парезу кишечника можна скористатися методом постійного відсмоктування кишкового вмісту за допомогою зонда. Останній під час операції проводиться анестезіологом через ніс в шлунок. Відчувши руками оливу з початковою частиною зонда, хірург проводить оливу через воротар і просуває зонд на 20-30 см нижче трейцевой зв`язки. У післяопераційному періоді проводиться активна аспірація кишкового вмісту до повного відновлення моторної діяльності кишки.
У випадках, коли загроза паралічу кишечника вже під час операції стає очевидною, крім використання зонда, доцільно накладення підвісний ілеостоми по С. С. Юдина в модифікації, запропонованої А. Д. Житнюк. Суть справи зводиться до того, що перфорована частина трубки, в варіанті С. С. Юдіна розвантажувати тільки прилеглу кишкову петлю, значно подовжується. Ми користуємося гумовою трубкою довжиною до 2 м і проводимо її через ілеостоміческое вікно до трейцевой зв`язки, нанизуючи петлі кишечника на кінець трубки, яка поступово просувається ретроградно. Таким чином, навіть при повному паралічі кишечника спорожнення останнього досягається не в силу перистальтики, а завдяки наявності трубки, яка виконує роль пасивного дренажу.
Такий спосіб розвантаження кишечника ми використовували в своїй практиці понад 150 разів і мали можливість переконатися в тому, що в такому вигляді ілеостомія досягає мети, яка перед нею поставлено.
Після того як завдання розвантаження кишечника вирішена, залишається з`ясувати, чи потрібно дренувати вогнище деструкції і взагалі черевну порожнину. Якщо після видалення деструктивно зміненого органа в оточуючих його тканинах немає деструктивних змін і запальний випіт невеликий, черевна порожнина не потребує дренування. Якщо ж віддаляється лише уражений орган, а вогнище деструкції залишається, його необхідно дренувати двома тампонами і лежить між ними гумовою трубкою, вивівши кінці їх назовні через додатковий розріз.
Питання про необхідність дренування черевної порожнини вирішується незалежно від того, треба чи ні дренувати вогнище деструкції. Показанням до дренування, з нашої точки зору, є наявність рясного гнійного ексудату в токсичної фазі перитоніту. Останнє досягається виведенням тампонів і дренажних трубок через додаткові розрізи по одному в правій і лівій здухвинних ямках або у жінок шляхом накладення задньої кольпотомію.
Цим обсяг оперативного втручання в токсичної фазі перитоніту вичерпується.
Черевну рану зашивають наглухо, пошарово до шкіри. На шкіру накладають окремі провізорні шви, щоб при відсутності нагноєння через 2-3 дня після операції їх можна було зав`язати.
Перш ніж підвести підсумок, зупинимося трохи докладніше на дренуванні черевної порожнини, оскільки це питання є предметом дискусії з тих пір, як перитоніт стали лікувати оперативним шляхом. Аналіз роботи хірургічних відділень московських лікарень свідчить про те, що цей розділ хірургічної тактики при перитоніті і досі різними хірургами вирішується по-різному. Ось один із прикладів.
В одній з московських лікарень обговорювалося смертельний результат після апендектомії з приводу хронічного апендициту. Йшлося про 70-річному досить бадьорому старого, у якого на 3-й день після операції стали з`являтися симптоми інтоксикації, пояснені парезом кишечника. Коли на 5-ту добу хворий був підданий релапаротомии, картина розлитого перитоніту не викликала сумнівів, а токсикоз був уже жорстоким. При релапаротомії виявилося, що кукса відростка ціла і шви герметичні, але в черевної порожнини близько 2 л гнійного ексудату. Хірурги обмежилися тим, що осушили черевну порожнину, ввели в неї антибіотики і зашили рану наглухо. У наступні дні після короткочасного поліпшення знову стала наростати інтоксикація, і ще через 2 дня хворий помер. На секції виявлено той же, що і при релапаротомії: в животі знову велика кількість мутного випоту. Смерть наступила від інтоксикації при розлитому гнійномуперитоніті.
Природно, ми поставили запитання: чому при релапаротомії була дренувати черевна порожнина? Оперував хворого хірург відповів контрвопросом: а що є критерієм необхідності дренування черевної порожнини при перитоніті?
Відповідь на це питання криється в фазности перитоніту. У реактивної фазі захворювання наявність випоту в черевній порожнині не небезпечно саме по собі, і ексудація Звичайне припинення усуненням вогнища деструкції. Природно, що в цьому випадку показання до дренування черевної порожнини відсутні. У токсичного фазі перитоніту, коли в крові хворого вільно циркулюють токсини і ноксіни, порушення гомеостазу супроводжується постійної ексудацією в черевну порожнину. Ексудат в черевній порожнині, всмоктуючись назад в кров, захоплює з собою токсичні продукти, які визначають наростання інтоксикації. Зрозуміло, що одноразове висушування черевної порожнини при триваючої ексудації в післяопераційному періоді не може досягти мети. Тому саме в цій фазі, в якій був оперований хворий, який помер від перитоніту після апендектомії, необхідно дренувати черевну порожнину.

Отже, оперативне втручання при токсичній фазі перитоніту складається з наступних етапів:

  1. розтин черевної порожнини серединним розрізом і оцінка ситуації;
  2. ліквідація вогнища деструкції;
  3. обробка очеревини мильною піною, промивання фізіологічним сольовим розчином і висушування черевної порожнини;
  4. розвантаження кишкового вмісту одним із зазначених вище способів;
  5. дренування вогнища деструкції в черевній порожнині.

Оперативне втручання, що включає дренування
вогнища деструкції і черевної порожнини, є першим за часом і надзвичайно важливим за значенням методом дезінтоксикації. Воно необхідне, однак само по собі в токсичної фазі перитоніту недостатньо. Тут обов`язкове і антимікробну терапія, в якій переважне значення слід надати антибіотиків, і корекція обмінних порушень.
Ця терапія і проводилася нами у переважної більшості хворих даної групи. Тут ми дотримувалися всіх принципам, прийнятим в сучасній терапії. Так, ми намагалися в міру можливості використовувати такі антибіотики, як сігмаміцін, мономіцин, тетраолеан і ін. Заміщення білкових і сольових втрат і корекція лужно-кислотного рівноваги здійснювалися під контролем лабораторних тестів. У кожного хворого широко застосовувалися вітамінні комплекси, а також вся симптоматична терапія, спрямована на підтримку функції серцево-судинної і дихальної систем.
Для оцінки ефективності проведеного лікування ми вивчали вираженість неврологічної симптоматики, гемодинамічні показники (характеристика пульсу, артеріального тиску, об`єму циркулюючої крові і його компонентів), частоту дихання, ступінь зневоднення, наявність вільно циркулюють токсинів в крові за показниками електрофорезу і біологічним пробам, а також характер обмінних порушень (абсолютні втрати білка і електролітів).
Обсяг циркулюючої крові ми визначали барвистим методом за допомогою синьої Еванса Т-1824 по загальноприйнятій методиці. Розрахунок ідеальних величин виробляли за способом Курапова за допомогою номографії Покровського. Надалі нашим співробітником В. Г. Баринова була складена зведена таблиця ідеальних величин об`єму циркулюючої крові (ОЦК) і його компонентів для всіх ваг тіла і окремо для чоловіків і жінок. При виведенні цієї таблиці був побудований графік, аналіз якого виявив, що відношення об`єму циркулюючої крові до плазматичного об`єму і ставлення плазматического обсягу до глобулярних виражаються, як 5: 3 і 3: 2 відповідно.
Неважко побачити в цих цифрах математичний вираз відносини чисел, відоме під ім`ям «золотої пропорції», яка має місце і в інших співвідношеннях біохімічних констант, як, наприклад, в даних гематокриту (60:40), альбумінів і глобулінів (60:40), а також проявляється в будові людського тіла, що послужило підставою вільно чи мимоволі використовувати цю пропорцію в архітектурі і мистецтві протягом багатьох століть ( «золотий перетин»).
При перевірці цих ідеальних величин з`ясувалося, що усереднені показники їх, простежені у 30 практично здорових людей, в дійсності можуть мати деякі відхилення від ідеальних значень як для об`єму циркулюючої крові, так і для плазматического і глобулярного обсягів. До аналогічних висновків дійшов і Wiklander (1956), який проводив свої дослідження на студентах і обмежився констатацією цього факту.
Здавалося б, що при визначенні дійсних величин необхідно внести поправку, що витікає з наведених вище даних. Однак, як показали дослідження В. Г. Баринова та В. І. Пармешіной, об`єм циркулюючої крові - занадто динамічний показник і помітно змінюється протягом 20-30 хвилин, відхиляючись в обидві сторони від «золотої пропорції». Тому внесення поправки в розрахунки дійсних величин позбавляється сенсу.
При визначенні об`єму циркулюючої крові у 30 хворих, що знаходяться в токсичної фазі перитоніту, було виявлено, що тяжкість їх стану супроводжується як зменшенням об`єму циркулюючої крові, так і в ще більшому ступені зміщенням «золотої пропорції» вліво, т. Е. В бік збільшення плазматичного обсягу і відповідно зменшення глобулярного. При цьому вказане зміщення особливо важливо, коли воно виникає при значному зменшенні об`єму циркулюючої крові (до 2400 мл), так як прогностично вказує на виснаження можливостей гнучкого гомеостазу. Звідси випливає, і це було підтверджено під час проведення лікувальних заходів, що корекція об`ємних показників повинна бути спрямована не тільки на збільшення об`єму циркулюючої крові, але і на повернення зміщених показників її компонентів до «золотої пропорції».
Динаміка змін об`єму циркулюючої крові і його компонентів може бути представлена графічно (рис. 42).
Квадрат умовно представляє собою об`єм циркулюючої крові. Вертикальна лінія ділить квадрат на два прямокутника, які відповідають плазматичного (ПО) і глобулярні (ГО) обсягами. Лінії, що виходять з нульової точки і прямують в верхні кути квадрата, являють собою коефіцієнти «золотої пропорції»: у чоловіків в ідеалі вони становлять 1,66 і 1,5, а у жінок відповідно 1,69 і 1,43. Зменшення або збільшення квадрата, а також зміщення його вліво або вправо від коефіцієнтних ліній відображає відхилення об`єму циркулюючої крові і його компонентів від ідеальних величин.
Характерні варіанти зміни об`єму циркулюючої крові і його компонентів, що відбиваються в зміні коефіцієнтів при токсичній та термінальній фазах перитоніту наведені на рис. 43, А, Б, В.
Показники, що характеризують зміна обсягу циркулюючої крові і його компонентів, з`явилися одним з факторів, на який ми спиралися в оцінці стану хворого і ефективності проведеного лікування.
В якості основних об`єктивних критеріїв використовувалися термін зникнення інтоксикації від моменту оперативного втручання і, природно, результат захворювання (летальність).
У міру викладу матеріалу ми неодноразово обговорювали причини ускладнень і летальності серед хворих, що надійшли в токсичної фазі перитоніту. Ми говорили про запізнілих строках госпіталізації, і дійсно, з 251 хворого, доставленого в токсичної фазі перитоніту, 151 надійшов через добу і більше від початку захворювання.
зображення об`єму циркулюючої крові і його компонентів
Мал. 42. Схематичне зображення об`єму циркулюючої крові і його компонентів.
ОЦК - об`єм циркулюючої крові-ПО - плазмовий обсяг- ГО - глобулярні обсяг.
Аналіз інших 100 історій хвороби хоча і не дозволяє встановити точно час, що минув від початку хвороби до госпіталізації, проте ще 34 людини, судячи з загальних даних, надійшли або оперовані пізніше доби від початку атаки. Таким чином, 185 з 251 хворого були оперовані з запізненням. Ми вказували на вік хворих і інтеркурентних захворювання у осіб похилого віку, що, звичайно, обтяжував і діагностику, і післяопераційний перебіг хвороби.
Далі, ми привели стандартну схему лікувальних заходів при токсикозі. На додаток до того, що вже сказано, вкажемо, що специфіка основного хірургічного захворювання вимагала включення і специфічних засобів лікування.

Варіанти змін об`єму циркулюючої крові
Мал. 43. Варіанти змін об`єму циркулюючої крові і його компонентів в токсичної (А, Б) і термінальної (В) фазах перитоніту.
ОЦК - об`єм циркулюючої крові-ПО - плазмовий обсяг- ГО - глобулярні обсяг.

Наприклад, коли джерелом перитоніту був панкреатит, ми включали в лікування інгібітори ферментів, що продукуються підшлунковою залозою. Природно, що поразка печінкової тканини вимагало і відповідного доповнення до схеми лікування.
Необхідно відзначити, що в тих випадках, коли морфологія ферментів вказувала на наявність проникності зовнішньої мембрани клітини, ми вводили в дію аденозинтрифосфат. Наші спостереження, контрольовані зазначеним тестом, свідчать про те, що введення цього препарату при порушеній цілості клітинної оболонки надавало разючий лікувальний ефект.
Результати лікування тих 30 хворих, у яких був застосований черевної діаліз, будуть розглянуті окремо у відповідному розділі. Тут ми наведемо аналіз лікування 221 хворого, лікування яких було проведено за згаданою вище схемою.
Прийнявши все викладене вище як підставу вважати лікування токсичної фазиперитоніту у цієї групи хворих більш-менш стандартним, викладемо результати лікування в залежності від характеру хірургічного посібники.
Ми вже згадували про те, що при аппендікулярних перитонитах результат захворювання багато в чому залежав від способу oпeратівного втручання. Ілюструємо це твердження зведеними даними (табл. 18).
Як показує табл. 18, з 136 хворих, у яких джерелом перитоніту з`явився деструктивний апендицит, 84 людини оперовані з косого змінного розрізу і 52 - шляхом серединного чревосечения.
Таблиця 18
Зв`язок післяопераційних ускладнень і летальності з вибором розрізу при аппендикулярном перитоніті

опери
ровано
хворих

ускладнення

розріз

парез кишечника

образо
вання
абсцесів

померло

серединний

52

10

2

6

косий змінний

84

31

9

10

Різниця в частоті післяопераційних ускладнень разюча: в першій групі післяопераційний парез спостерігався в 31 випадку, у другій - в 10: утворення абсцесів зазначалося відповідно у 9 і 2 випадках.
Ця різниця не випадково. Природно, що ретельне звільнення черевної порожнини від гнійного ексудату з косого змінного розрізу неможливо, так само як не можна і обробити всю поверхню очеревини мильною піною, відмити і забезпечити хороший дренаж. Те, що ми трактуємо як парез, є не що інше, як подальший перебіг перитоніту, відповідальність за яке в значно більшому ступені покладається на організм хворого, ніж на лікувальні заходи. Про це ж говорить і утворення абсцесів.
На користь тих же поглядів свідчить і аналіз летальності: з 52 хворих, які оперовані шляхом широкої лапаротомії з дренуванням, померли 6 осіб (2 з них лікувалися в поєднанні з черевним діалізом). З 84 хворих, оперованих з косого змінного розрізу, померли 10 осіб.
З 16 хворих на перитоніт, що походить із проривної виразки, 20 оперовані в пізні терміни, і місцева картина перитоніту була жорстокою. 4 хворих черевна порожнина дренувати. Всі ці хворі одужали. Решті після ушивання виразки і висушування черевної порожнини остання була зашита наглухо до шкіри-з них 6 осіб померли при наростаючих явищах перитоніту. У 2 випадках була зроблена релапаротомія, але це можна розцінити це як наслідок відчаю хірургів, ніж як розумне посібник - допомогти цим хворим вже було не можна.
З 43 хворих на перитоніт в зв`язку з деструктивним холециститом лише 8 оперовані шляхом серединної лапаротомії. Ці хворі поправілісь- у інших в силу усталеною традицією операція проведена з широкого косого розрізу паралельно реберної краю. З них 16 осіб померли, але перитоніт як причина смерті міг бути визначений лише у 9 осіб. П`ятеро загинули від печінкової недостатності.
З 8 хворих, у яких причиною перитоніту з`явився панкреатит, 2 мали тотальний панкреонекроз, і тут не могли допомогти ні характер втручання, ні його обсяг.
Загибель 4 з 16 хворих, які страждали перитонітом, на грунті поранення порожнистих органів черевної порожнини також може бути поставлена нами в залежність від характеру лапаротомії. Можна поставити собі в докір, що не всім цим хворим забезпечено дренування черевної порожнини в післяопераційному періоді або, що було б, мабуть, ще важливіше, не налагоджений черевної діаліз.
У табл. 19 представлені узагальнені дані.
Таблиця 19 Характер оперативного втручання та наслідки


Лапаротомія (розріз черевної стінки)

прооперовано

померло

число

%

Косий змінний або підреберний з дренуванням або без нього

119

28

29,4

серединний

без дренування

57

14

24,5

з дренуванням

45

7

15,5

Всього. . .

221

49

Якщо уявити летальність в умовні відсотки, то вона прийме таку послідовність вираження: 29,4, 24,5, 15,5 відповідно.
Дані, наведені в табл. 19, показують, що летальність проявляє чітку тенденцію до зниження лише після того як поряд з ліквідацією вогнища деструкції робляться радикальні заходи, спрямовані на видалення токсичного вмісту з черевної порожнини. Ця тенденція в дійсності виражена ще більш чітко, оскільки серединне чревосечение робиться зазвичай при явній картині розлитого перитоніту. Іншими словами, контингент хворих, яким проводилося серединне чревосечение, був незмірно важче, ніж той, де операція проводилася з косого змінного розрізу. Тому треба думати, що різниця в методах лікування має ще більше значення, ніж це випливає з даних табл. 19.
Ці дані чітко показують, що, крім видалення вогнища деструкції і його дренування, доцільно проводити дренування черевної порожнини для відтоку вмісту, так як, на відміну від реактивної фази, в токсичній фазі перитоніту ексудація гнійної рідини в черевну порожнину триває і після операції. Природно далі, що дренування черевної порожнини створює умови для пасивного дренажу її вмісту і що в глибоких стадіях токсикозу це виявляється недостатнім. Очевидно, що в таких випадках необхідно активне дренування, яке дозволяє не тільки створити відтік гнійного вмісту, а й відмити черевну порожнину в короткий час від токсичного ексудату, а потім робити це постійно до тих пір, поки процес не прийме абортивний перебіг. Таке дренування вдається провести за допомогою черевного діалізу, до опису якого ми переходимо.


Поділися в соц мережах:

Схожі повідомлення