Тромбоз вен - гострі порушення мезентериального кровообігу

Тромбоз брижових вен, за нашими спостереженнями, зустрічається досить рідко. Ми виявили цю патологію у 19 (10,1%) хворих.

Якщо спочатку тромбируются інтестинального вени, а потім більші венозні стовбури, то такий вид тромбозу називають висхідним, або первинним. При тромбозі брижових вен внаслідок тромбозу ворітної або селезінкових вен тромбування йде в низхідному напрямку (спадний, або вторинний, тромбоз).
Первинний тромбоз вен став зустрічатися рідше, так як етіологічна роль деяких чинників значно змінилася: рідше стали спостерігатися флебіти брижових вен внаслідок гнійних захворювань черевної порожнини, зокрема при гострому апендициті, при септичних ускладненнях гінекологічних захворювань.
Навпаки, вторинний тромбоз, пов`язаний в основному із захворюваннями печінки і селезінки, став спостерігатися частіше.
Серед наших хворих первинний тромбоз брижових вен виявлений у 8, вторинний - у 11.
Причини виникнення тромбозу брижових вен численні і не зовсім вивчені. Нерідко причину тромбозу вен встановити не вдається, в подібних випадках його описують як спонтанний, або ідіопатичний. Berry і Bougas (1950) идиопатические тромбози вен брижі зустріли у 24% хворих.
Тромбоз мезентеріальних вен нерідко поєднується з тромбозами вен іншої локалізації: тромбофлебітом нижніх кінцівок, прямої кишки. Це може бути діагностичною ознакою при розпізнаванні тромбозу брижових вен (D&rsquo-Abreu, Humble, 1946).
Тромбоз мезентеріальних вен розвивається на тлі інфекції, злоякісних новоутворень черевної порожнини, при цирозах печінки, спленомегалії, серцевоїдекомпенсації, після хірургічних втручань (Johnson, Buggenstoss, 1949). Мають значення септичні захворювання, перитоніти, травма живота (Pygleonisi, 1971), туберкульоз лімфатичних вузлів черевної порожнини (Н. Т. Шрамко, 1960). Відомі післяпологові тромбози брижових вен на тлі ендометриту. У одній з наших хворих тромбоз виник після аборту. Тромбоз брижових вен може бути пов`язаний з гострим холециститом (І. І. Греков, 1952), виразкову хворобу шлунка (Ю. Е. Мянністе і ін., 1972), портальних періфлебіти (Kilianova, 1967) і т. Д.
У табл. 11 підсумовані відомості про захворювання, при яких настав тромбоз брижових вен у наших хворих.
Таблиця 11
ЗАХВОРЮВАННЯ, НА ТЛІ ЯКИХ ВОЗНИК ТРОМБОЗ брижове ВЕН

Якщо при первинному тромбозі брижових вен його причина залишилася невідомою у 3 з 8 хворих, то і при вторинному тромбозі при уявній ясності механізму тромбозу брижових вен причина тромбозу ворітної і селезінкової вен у більшості хворих залишилася також неясною.
На відміну від тромбозу артерій тромбоз вен поширюється в більшості випадків на велику кількість венозних стовбурів, часто настає тотальний тромбоз усієї портальної системи (див. Рис. 16).
При первинному тромбозі (5 хворих) тромбірованного інтестинального вени або інтестинального вени і стовбур верхньої брижової вени (3). При вторинному тромбозі тромбірованного вся портальна система, причому майже у половини хворих (5) був і тромбоз внутрішньопечінкових вен, внаслідок чого розвивалися інфаркти печінки (5) і селезінки (3).
Цікавим є поширення тромбозу в низхідному напрямку: у 1 хворого спочатку тромбування настало в печінкових венах (хвороба Хіарі), у 6 - в ворітної, у 4 - в селезінкової вени.
При наявності попереднього тромбозу селезінкової вени у всіх хворих була збільшена селезінка (у`З спленомегалія). Тромбоз ворітної вени у ряду хворих супроводжувався ознаками портальної гіпертензії, що можна було визначити по розширених вен шлунка і стравоходу. З 6 хворих, початок тромбозу у яких ми пов`язуємо з патологією ворітної вени, у 5 па розтині в ній була виявлена більш старий тромб, а у 1 знайдені склеротичні зміни в її стінці. У хворих, за винятком 1, тромбірованного і селезеночная вена, однак при цьому різкого збільшення селезінки не відзначалося.
Локалізація і протяжність поразки. Оклюзія ворітної вени зазвичай не призводить до порушень життєздатності кишечника, так як компенсація настає через портокавальние анастомози. Умови відтоку значно погіршуються, якщо блокуються шляху в верхню порожнисту вену. Кров з кишечника тоді може оттекать тільки через портокавальние анастомози з нижньої порожнистої веною. У гірших умовах виявляється тонка кишка, так як вона не має колатералей з іншими венозними системами, пов`язаними з нижньої порожнистої веною. Навпаки, товста кишка має такі зв`язки. Сліпа і висхідна товста кишки мають анастомози з венами заочеревиннійклітковини, правої нирки, яєчка або яєчника, венами поперечної м`язи живота (А. Я. Берзіна, 1961). Низхідна товста кишка пов`язана з венозною системою лівої нирки і заочеревиннійклітковини (Ф. І. Валькер, 1922). Нижня брижова вена в області прямої кишки пов`язана з внутрішніми клубовими венами. Останні анастомози грають відому роль при тромбозах в районі нижньої брижової вени. Що стосується верхньої брижової вени, то при її тромбозі відтік через нижню брижових вену спостерігається рідко, так як вени (при тромбозах селезінкової або стовбура верхньої брижової вени) виявляються роз`єднаними. За даними Р. А. Аляві (1965), нижня брижова вена в 85,3% випадків впадає в селезеночную вену, в 11,1% у верхню брижових вену, в 3,6% -у кут між ними.
Ці анатомічні особливості будови венозного русла кишечника зумовлюють при тромбозах ворітної системи розвиток переважно інфарктів лише однієї тонкої кишки. Відтік венозної крові з топкою кишки в умовах блокади ворітної і верхньої брижових вен може здійснюватися тільки через вени товстої кишки або в меншій мірі через вени дванадцятипалої кишки. Низхідна частина дванадцятипалої кишки також пов`язана з венами забрюшінпой клітковини і правої нирки (А. Я. Берзіна, 1961).

Мал. 17. Локалізація і протяжність інфаркту кишечника у хворих з венозним тромбозом.

Інфаркт товстої кишки виникає рідко і обумовлений, як показав в експерименті на тварин Ш. С. Тоидзе (1940), в основному тромбозом пристінкових і інтрамуральних вен.
На рис. 17 показані локалізація н протяжність інфаркту кишечника у хворих з венозним тромбозом.
При первинному тромбозі інтестинального вен тонкої кишки спостерігалися досить обмежені ураження довжиною не більше 1 м. Такі ж обмежені інфаркти відзначалися в порожній кишці при низхідному тромбування, але при поширенні тромбу на дистальний відділ стовбура верхньої брижової вени і інтестинального вени тонкої кишки. В інших випадках, коли тромбірованного стовбур верхньої брижової вени на всьому протязі (при висхідному і низхідному шляхах тромбування) дивувалася вся тонка кишка (90%). У ряду хворих зміни в топкою кишці були виражені в різному ступені: поряд з явною гангреною були ділянки геморагічного просочування і ціанозу.
Таким чином, можна констатувати, що при венозній тромбозі частіше спостерігаються високі оклюзії з тромбірованіем всієї портальної системи і некрозом всієї тонкої кишки. Безумовно, настільки великі поразки кишечника в наших спостереженнях були в значній мірі обумовлені великими термінами, які пройшли з моменту захворювання.
Змішаний вид оклюзії. До цього виду оклюзії брижових судин відносять одночасну закупорку артерій і вен кишечника. Змішаний вид порушення брижєєчного кровотоку спостерігається досить рідко: в 3,7% випадків по збірній статистиці А. Е. Норенберг-Чарквіапі (1967), в 4% за даними П. Лепедата (1975). Закупорка артерій і вен брижі ми спостерігали у 9 хворих (4,9%). Детальний аналіз цих випадків показав, що завжди спочатку наступала закупорка одного сосуда- артерії або вени і тільки в подальшому приєднувалася закупорка іншого, т. Е. Розвивався вторинний тромбоз. Так, серед наших хворих у 3 до гострої венозної оклюзії брижових вен надалі приєднався артеріальний тромбоз і, навпаки, у 4 до артеріальної - венозна закупорка. У 2 хворих на артеріальну закупорка виникла на тлі передувала оклюзії ворітної вени.
У подібних випадках, по-видимому, патологію можна розглядати як змішаний вид оклюзії. Вторинне тромбування вен і артерій - цілком закономірне явище, особливо при великих термінах захворювання, і зустрічається, безумовно, значно частіше.
Змішаний вид оклюзії легко можна відтворити лише в експерименті, наприклад лігуванням судин. У клінічній практиці одночасне припинення кровотоку по артеріях і венах брижі спостерігається лише при травмі з відривом обох судин або при випадковій їх перев`язці під час операції. Швидке тромбування вен при артеріальній закупорці створює враження венозного інфаркту в районі ураження, хоча межі некрозу відповідають рівню артеріальної оклюзії. Подібну картину ми спостерігали у 4 хворих, причому в одному випадку під час операції був неправильно діагностовано венозний тромбоз, хоча первинно була артеріальна оклюзія.