Пальпаторно методи дослідження - методи дослідження та маніпуляції в клінічній медицині

Пальпація - це обмацування. Її рекомендується проводити в рукавичках, особливо в екстрених випадках, при порушенні цілості шкіри.

Пальпація РЕГІОНАРНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ

Пальпація регіонарних лімфатичних вузлів проводиться пальцями рук по обидва боки на симетричних місцях.
Пальпацію лімфатичних вузлів шиї (рис. 8) виконують легкими рухами напівзігнутих зімкнутих пальців правої руки по передньому і задньому краях грудино-ключично-соскоподібного м`яза. Пальпують лімфатичні вузли потиличної області, розташовані нижче великих потиличних горбів.
При пальпації лімфатичних вузлів шиї досліджують також лімфатичні вузли і слинні залози підщелепних областей. Відзначають наявність пальпованих лімфатичних вузлів, їх розмір, спаяність з оточуючими тканинами, рухливість, болючість при пальпації, ступінь розм`якшення, відзначають симетричність змін.
При пальпації лімфатичних вузлів в надключичних, підключичних областях (рис. 9) напівзігнутими зімкнутими пальцями правої руки виконують ковзаючі рухи перпендикулярно до довжині ключиці, намагаючись глибше проникнути в підключичні клітинне простір. Особливу увагу звертають на лімфатичні вузли, розташовані між латеральної і медіальної порціями грудино-ключично-соскоподібного м`яза в місці її фіксації до ключиці. Відзначають наявність пальпованих лімфатичних вузлів, їх розмір, спаяність з оточуючими тканинами, рухливість, болючість при пальпації, ступінь розм`якшення вузлів, симетричність змін.

Мал. 9. Пальпація лімфатичних вузлів надключичной області
При пальпації лімфатичних вузлів в пахвових областях пропонують хворому покласти руки на голову. Опускання рук сприяє більш глибокому проникненню пальців в клітковину пахвовій області (рис. 10). Легкими рухами визначають величину, рухливість, спаяність з оточуючими тканинами, болючість, консистенцію, глибину розташування. Відзначають симетричність і ступінь збільшення лімфатичних вузлів.

Мал. 8. Пальпація лімфатичних вузлів шиї

Мал. 10. Пальпація лімфатичних вузлів в пахвових областях

Мал. 11. Пальпація лімфатичних вузлів пахової області

Пальпацію лімфатичних вузлів пахових областей (рис. 11) виконують легкими рухами напівзігнутих зімкнутих пальців правої руки по ходу судинного пучка стегна, в області стегнової ямки, під пахової складкою. Відзначають наявність пальпованих лімфатичних вузлів, їх розмір, спаяність з оточуючими тканинами, рухливість, болючість при пальпації, ступінь розм`якшення, відзначають

Пальпація грудної клітки

Пальпація грудної клітки переслідує такі цілі: визначення хворобливості, локалізації тріщин, переломів ребер, локалізації верхівкового поштовху серця, захворювань молочної залози, голосового тремтіння, резистентності м`язів грудної клітки.
Застосовують бимануальное симетричне дослідження передньої або задньої поверхні грудної клітини, як правило, в положенні пацієнта стоячи з опущеними руками. При підозрі на ушкодження ребер або хребта дослідження проводять в положенні хворого лежачи, не надаючи сильного тиску.
Для дослідження резистентності м`язів грудної клітини використовують метод ковзної пальпації вздовж м`язових груп, що дозволяє виявляти ділянки локального спазмування, несиметричне їх зміна (рис. 12).

Пальпацію грудної клітки застосовують для виявлення захворювань молочної залози. Це дослідження вимагає достатнього лікарського досвіду. Проводять дослідження в положенні хворий лежачи і стоячи. Починають дослідження, як правило, в горизонтальному положенні пацієнтки, пальпіруя черзі обидві молочні
залози по квадрантам круговими рухами пальців і зміщуючи тканину органу з метою більш глибокого проникнення. Цей прийом виконують однією рукою. При дослідженні двома руками створюють зустрічний тиск на орган для більш ретельного промацування дрібних утворень. Всі вищевикладені прийоми проводять потім в положенні хворий стоячи в тій же послідовності. При виявленні будь-яких змін, відзначають їх розташування по квадрантам молочної залози, зв`язок зі шкірою, спаяність з великим грудним м`язом, зв`язок з соском, а також чутливість і болючість дослідження, виділення з соска при тиску, характер виділень.
Голосоветремтіння визначають шляхом накладення долонь на симетричні місця грудної клітини-при цьому хворий повинен вимовляти голосно слова, що містять букву &ldquo-р&rdquo-. Виникаючі при цьому коливання голосових зв`язок і повітря передаються по бронхах на грудну клітку у вигляді її коливань. Голосоветремтіння можна досліджувати також, прикладаючи до грудної клітки кінцеві фаланги пальців. У нормі голосове тремтіння проводиться на грудну клітку слабо, але однаково на обидві її половини.

Пальпація ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

Пальпація черевної стінки ділиться на поверхневу орієнтовну і методичну глибоку, що ковзає, проведену за методом Образцова-Огражеско.
Поверхнева орієнтовна пальпація дає можливість визначити обмежену або загальну хворобливість черевної стінки, ступінь напруги її при наявності патологічних процесів, розбіжність м`язів черевного преса, грижі, поверхневі пухлини, різко збільшені печінку і селезінку.
Правила поверхневій орієнтовній пальпації (рис. 13):

1. Лікар знаходиться справа від хворого.
2. Хворий лежить з низько опущеною головою, руки витягнуті уздовж тулуба, м`язи черевного преса повинні бути розслабленими. Часто для зменшення напруги м`язів черевного преса хворий згинає нижні кінцівки в колінних суглобах.
3. Пальпацію живота починають з лівої і закінчують в правої клубової області.

Після поверхневій орієнтовній пальпації виробляють методичну глибоку пальпацію по Образцову-Стражеско.

 Методичної вона називається тому, що промацування виробляють певній послідовності. Починають пальпацію з сигмовидної ободової кишки, потім переходять на сліпу, клубову, поперечну ободову кишки, велику і малу кривизни шлунка, воротар, печінку, селезінку, підшлункову залозу і нирки. Глибокої вона називається тому, що лікар поступово глибоко проникає під час видиху до задньої стінки черевної порожнини і, ковзаючи по ній і по досліджуваному органу, визначає його стан.

Правила методичної глибокої пальпації

1. Злегка зігнуті пальці правої руки встановлюють паралельно пальпована органу.
2. Зміщують шкіру так, щоб легше було здійснювати ковзаючі рухи.
3. Поступово проникають пальцями правої руки під час видиху хворого в глиб черевної порожнини до задньої стінки.
4. Ковзають рукою по черевній порожнині і досліджуваного органу.

Пальпація сигмовидної ободової кишки

1. Пальці кладуть в лівій клубової області на кордоні між середньою і зовнішньої третю лінії, що з`єднує пупок з передньої верхньої остю клубової кістки, паралельно довжині сигмовидної ободової кишки.
2. Під час видиху хворого поверхневими рухами пальців правої руки у напрямку до пупка утворюють шкірну складку для вільного їх ковзання.
3. Під час видиху пальці занурюють в черевну порожнину.
4. Досягнувши задньої черевної стінки, ковзають по ній перпендикулярно до довжині сигмовидної ободової кишки у напрямку від пупка до передньої верхньої ості клубової кістки, при цьому край мізинця разом з краєм нігтьової фаланги IV пальця перекочуються через сигмовидную ободочную кишку.

Пальпація сліпої кишки

1. Долоню кладуть на праву клубову область так, щоб лінія зігнутих складених разом пальців правої руки йшла паралельно довжині сліпої кишки. Підстава кисті направлено до латерального відділу живота.
2. Пальпуються рукою зрушують шкіру у напрямку до пупка поверхневим рухом пальців і тим самим утворюють складку.
3. На видиху хворого занурюють пальці в черевну порожнину по задньої стінки живота.
4. Проводять ковзне рух напівзігнутими пальцями по задній черевній стінці паралельно довжині кишки. При цьому пальці перекочуються по сліпій кишці, яка пальпується в 80-85% випадків у вигляді гладкого, помірно пружного і рухомого, кілька розширюється донизу циліндра з заокругленим дном, шириною 3-4 см, бурчало при натисненні на нього.

Пальпація кінцевої частини клубової кишки

1. Напівзігнуті пальці встановлюють паралельно довжині цього відрізка (пальці розташовують трохи нижче linea interspinalis на кордоні між зовнішньою і середньою третиною цієї лінії).
2. Під час видиху хворого поверхневим рухом пальців вгору утворюють шкірну складку і занурюють пальці в черевну порожнину, при цьому притискають кінцеву ділянку клубової кишки до задньої черевної стінки і зісковзують з нього.
3. Червоподібний відросток пальпується в 10% випадків, трохи вище або нижче кінцевого відділу клубової кишки і паралельно йому, у вигляді тонкого безболісного циліндрика товщиною 1,1-1,5 см, не бурчало і не змінює своєї консистенції.

Пальпація висхідній і низхідній ободових кишок

1. Застосовують бімануального пальпації. Кисть лівої руки підкладають під ліву, а потім під праву половину поперекової області, а пальцями правої руки виробляють за загальними правилами пальпацію до відчуття дотику з лівою рукою і ковзають назовні перпендикулярно до осі кишки.
2. Напівзігнуті в суглобах і зімкнуті разом пальці правої руки встановлюють в області правого і лівого фланки, по краю прямого м`яза живота, паралельно кишці, у місця її переходу в сліпу або сигмовидную ободочную кишку.

Пальпація поперечної ободової кишки

1. Кишку промацують у вигляді горизонтального циліндра в області мезогастрій вище пупка в 70% випадків.
2. Після визначення нижньої межі шлунка і відступивши від неї на 2-3 см вниз, поклавши праву або обидві руки з напівзігнутими пальцями з боків білої лінії живота і відсунувши шкіру кілька догори, поступово занурюють руки, користуючись розслабленням черевного преса на видиху, аж до зіткнення з задньою стінкою живота.
3. Дійшовши до задньої стінки, ковзають по ній донизу і в разі прощупиваемості кишки знаходять її у вигляді йде дугоподібного і поперечного циліндра помірної щільності, товщиною 2-2,5 см, злегка переміщається вгору і вниз, але не бурчало, безболісного.

пальпація шлунка

Відео: Дослідження гостроти зору з корекцією

1. Дослідження проводять, як правило, в положенні хворого лежачи. Однак тільки в положенні стоячи пальпації доступні високо розташовані пухлини воротаря і мала кривизна шлунка.
2. Досліджує чотирма складеними разом напівзігнутими пальцями правої руки відтягує шкіру живота догори на 2-3 см вище пупка (велику кривизну слід шукати в обидві сторони від серединної лінії живота на 2-3 см вище пупка).
3. Під час видиху пацієнта кінчики пальців занурюють в черевну порожнину і після досягнення хребта ковзають ними зверху вниз. Велика кривизна визначається у вигляді валика, що лежить на хребті і з боків від нього.
4. Мала кривизна пальпується тим же способом, але трохи вище при опущенні шлунка або ж у вертикальному положенні хворого у вигляді валика, розташованого перпендикулярно до хребетного стовпа.

пальпація воротаря

1. Сторож знаходять праворуч від середньої лінії в трикутному просторі, утвореному нижнім краєм печінки, середньою лінією тулуба і поперечною лінією, проведеної на 3-4 см вище пупка в області правого прямого м`яза живота. Визначається в 20-25% випадків.
2. Сторож має косий напрямок знизу зліва вгору і вправо.

Тонка кишка пальпації недоступна, за винятком кінцевого ділянки клубової кишки. Пальпація шлунка також представляє великі труднощі. У здорових людей методом глибокої пальпації вдається пальпувати тільки велику кривизну в 50-60% випадків. Мала кривизна пальпується тільки у осіб з різко вираженим I астроптозом. Сторож у здорових людей пальпується в 25% випадків. Слід зазначити, що пальпація порожнистих органів представляє труднощі, на відміну паренхіматозних органів, способи і правила пальпації яких більш відпрацьовані і прості.

Пальпація печінки і жовчного міхура

Перед пальпацією печінки визначають перкуторно її нижню межу по серединно-ключичній лінії. Виконують глибоку пальпацію методом Образцова-Стражеско (рис. 14):

1. Великий палець лівої руки притискає праву реберну дугу, і той час як інші 4 пальці стискають праву поперекову область, зміщуючи таким чином печінку наперед.
2. Долоню правої руки кладуть плазом з випрямленими II-IV пальцями на нижню межу печінки по серединно-ключичній лінії.
3. Зміщують шкіру кілька вниз і під час видиху пальці правої руки поступово занурюють в правій підреберній простір.

Мал. 14. Глибока пальпація печінки

1. Не відпускаючи руки, просять хворого глибоко вдихнути, при цьому пальцями правої руки визначають контури нижньої поверхні і краю печінки.

При пальпації печінки відзначають:
1. Напруга передньої черевної стінки над органом.

1. Величину (розміри) органу.
2. Консистенцію (щільність, горбистість, заокругленість, рухливість) нижньої поверхні і краю печінки.
3. Хворобливість маніпуляції.

Ті ж прийоми застосовують і при пальпації жовчного міхура.

пальпація селезінки

Пальпацію селезінки проводять в основному в положенні хворого на правому боці. В основі її лежить той же принцип, що і при пальпації печінки:

1. Лікар кладе ліву кисть плазом на ліву реберну дугу для обмеження рухливості органу.
2. Права кисть з зігнутими пальцями розташовується в області лівого підребер`я, в місці прикріплення X ребра до IX.
3. Змістивши шкірну складку кілька донизу, занурюють пальці в черевну порожнину під час видиху хворого.
4. При наступному вдиху селезінка під тиском діафрагми опускається вниз назустріч пальцях, і, якщо вона збільшена, вдається пропальпувати її край.

При пальпації селезінки відзначають її консистенцію, рухливість, горбистість, хворобливість.

Пальпація підшлункової залози

При дослідженні підшлункової залози застосовують поверхневу і глибоку ковзну пальпацію. Поверхневу пальпацію застосовує для виявлення хворобливості в проекції органу. Підшлункова залоза в нормі пальпується рідко.

Глибока ковзна пальпація може проводитися в положенні на спині, на правому боці, у вертикальному положенні.

Глибока пальпація на спині

1. Ліву руку кладуть на ліву поперекову область нижче краю ребер і надають на неї помірний тиск.
2. Праву руку кладуть на поверхню черевної стінки в області лівого підребер`я на 3-4 см вище пупка паралельно проекції підшлункової залози.
3. Змістивши шкірну складку кілька догори, занурюють пальцями черевну стінку під час видиху хворого і ковзають ними вниз, визначаючи контури органу.

Глибока пальпація на правому боці

1. Хворий укладається на правий бік, зігнувши в колінних суглобах нижні кінцівки.
2. Праву руку кладуть на черевну стінку в області лівого підребер`я на 3-4 см вище пупка паралельно лінії проекції підшлункової залози.
3. Занурюють пальцями черевну стінку під час видиху хворого і ковзають ними вниз, визначаючи контури органу.

Подібним чином виконують глибоку пальпацію в вертикальному положенні хворого.
При пальпації підшлункової залози відзначають напруження передньої черевної стінки над органом, величину (розміри) органу, наявність інфільтратів, пухлин, консистенцію (щільність, горбистість) органу, хворобливість маніпуляції.

пальпація нирок

Пальпацію нирок виконують в положенні хворого лежачи на спині і в вертикальному положенні з нахилом тулуба вперед (при виявленні нефроптоза). Пальпація нирок має значення при захворюваннях, що протікають зі збільшенням органу або супроводжуються больовим синдромом. Як правило, використовують методику ковзної глибокої пальпації:

1. Руку з випрямленими і складеними разом пальцями кладуть на однойменну (тієї ж сторони) поперекову область і обкопують помірний тиск наперед.
2. Іншу кисть кладуть на подреберную область тієї ж боку, перпендикулярно до вектора руки на поперекової області.
3. Під час пальпації зближують обидві руки на видиху хворого.
4. Після зближення обох рук хворому пропонують зробити глибокий вдих, під час якого нижній полюс нирки, особливо при її збільшенні, доступний пальпаторне дослідження. Це один з варіантів бімануального пальпації.
5. При просуванні в цей час пальців руки, що знаходяться на передній черевній стінці, догори стає доступним верхній полюс нирки.
6. Рукою, що знаходиться на ділянці нирок, наносять помірні поштовхи, що передаються через нирку руці, що знаходиться на передній черевній стінці. Це так званий метод балотування.

Методика пальпації нирок в положенні хворого стоячи аналогічна описаній і застосовується при скруті дослідження в положенні хворого лежачи, а також у астенізірованних пацієнтів.
При пальпації нирки відзначають форму органу, рухливість, консистенцію (ущільнення, горбистість), хворобливість дослідження.

Пальпація ШИЇ

Пальпацію шиї застосовують в основному для дослідження лімфатичних вузлів шиї та щитовидної залози.
Пальпацію щитовидної залози проводять в цілях дослідження консистенції, рухливості, ступеня збільшення органу. Дослідження виконують в положенні хворого стоячи або сидячи. Розрізняють поверхневу ковзаючу і глибоку динамічну пальпацію. Поверхневу ковзаючу пальпацію застосовують, щоб визначити контури щитовидної залози, її топографію, грубе зміщення, різке збільшення або великі поверхневі вузли: великими або II-IV пальцями рук виконують ковзаючі рухи в проекції щитовидної залози.
Визначити дрібні вузли, ущільнення в тканині залози, спаяність з сусідніми органами шиї, стан перешийка даними способом неможливо. Для цього використовують методику глибокої динамічної пальпації:

1. Злегка зігнуті пальці обох рук поміщають глибоко позаду грудино-ключично-соскоподібного м`язів зліва і справа.
2. Великі пальці обох рук поміщають попереду грудино-ключично-соскоподібного м`язів таким чином, щоб шия хворого була охоплена руками лікаря.
3. При ковтальний рух щитовидна залоза разом з гортанню зміщується у вертикальному положенні, потрапляючи при цьому під великі пальці лікаря: тиск великими пальцями повинно бути помірним і однаковим з обох сторін. Ковтальні руху виконуються кілька разів.
4. Потім пальпують кожну частку щитовидної залози окремо. Для цього підсилюють тиск великим пальцем з одного боку і досліджують іншим великим пальцем другу частку органу. Потім змінюють напрямок тиску і відповідно пальпована сторону.
5. При розташуванні перешийка щитовидної залози нижче вирізки грудини занурюють великі пальці на рівні вирізки і пропонують хворому зробити ковтальні руху. Цей етап пальпації може бути дещо змінений при розташуванні лікаря позаду хворого. При цьому II-IV пальці обох рук розташовуються уздовж осі переміщення щитовидної залози при ковтанні.