Порушення симпатичної нервової регуляції - хзсн, идиопатические миокардиопатии
У поняття про біохімічні дефекти ослабленого міокарда слід включити і постійно спостерігаються при застійної серцевої недостатності зміни в адренергічних ланці регуляції сили серцевих скорочень. Відомо, що в нормальному серце норадреналін (НА) синтезується, а потім депонується в волокнах симпатичних нервів. Їх закінчення містять нейросекреторні гранули, що вивільняють НА. Цей нейрогормон впливає в основному на переважаючі в міокарді бета-1-адренорецептори, розташовані на мембрані кардіоміоцитів і викликають через збільшення вмісту внутрішньоклітинного циклічного аденозин монофосфату (цАМФ) позитивний інотропний ефект, тобто посилення і прискорення їх сократительности. Нещодавно було встановлено, що передача сигналу норадреналіну від бета-1-адренорецепторів до цАМФ опосередковується розташованими на клітинній мембрані Gs-протеїнами, стимулюючими аденилат циклазу, а також регулюють провідність Са ++ - каналів мембрани кардіоміоцитів Навпаки, Gi-протеїни беруть участь в процесах інгібування освіти цАМФ.
На відміну від бета 1 -адренорецепторів, бета-2-адренорецептори переважно реагують на циркулює в крові адреналін, що виробляється клітинами мозкового шару надниркових залоз і забезпечує позитивний хронотропний ефект, тобто посилення автоматизму СА вузла з почастішанням скорочень серця. Якщо шлуночкові адренорецептори майже виключно відносяться до бета-субтипу, то приблизно 25% передсердних блокатори складають бета 2 субтип (локалізуються в основному в СА вузлі).
Мал. 5. Депо норадреналіну в закінченні симпатичного нерва (схема)
У міокарді є і a1-адренорецептори, в якійсь мірі теж посилюють його скоротливість під впливом катехоламінів. Правда, їх позитивний інотропний ефект опосередковується НЕ через цАМФ, а шляхом більш посиленого надходження іонів Са ++ в кардіоміоцити.
Серцевому м`язі здорової людини, що знаходиться в стані спокою, не потрібно «катехоламінова підтримка» для здійснення її функції. В період фізичного навантаження такий позитивний інотропний ефект стає необхідним. Ослаблена (недостатня) серцевий м`яз потребує катехоламінів вже в покійного стані хворого.
Тим часом в ослабленому міокарді зміст НА в депо симпатичних терминален, а також цАМФ значно знижується. Це особливо характерно для хворих в далеко зайшла стадії серцевої недостатності. Наприклад, вміст НА в тканини передсердь у групи хворих, оперованих з приводу серцевої недостатності, склало в середньому менше 10% нормального. НА явно менше і в м`язі шлуночків, як було показано при операціях протезування мітрального клапана.
Причини цього явища слід шукати в виснаженні норадреналінових депо (рис. 5) під впливом постійної потреби серця в НУ, його інтенсивного витрачання і меншого, ніж в нормі, повернення в депо симпатичних нервів (в нормі близько 79%). Прогресуюче пригнічення синтезу НА пов`язано в першу чергу зі зниженням активності тирозин гідроксилази - ферменту, який каталізує перетворення амінокислоти тирозину в ДОПА (див. Табл. 3).
Схема-таблиця 3
біосинтез катехоламінів
У перевантаженому, ослабленому міокарді відзначається також різке зменшення щільності переважно бета-1субпопуляціі адренорецепторів у важких випадках ХЗСН, прімерно- на 50% (при відносному підвищенні щільності бета-2-субпопуляції), що послаблює позитивний інотропний ефект циркулюючих в крові катехоламінів. Правда, при дилатаційноюкардіоміопатії відзначається зменшення щільності не тільки бета-1, але і бета-2-адренорецепторів. Для клініциста цікавий той факт, що зниження щільності бета-1-адренорецепторів може бути припинено за допомогою хронічного впливу бета-1-блокаторів (див. Нижче).
При ІХС і дилатаційноюкардіоміопатії, крім гноблення бета-1-рецепторної системи, відбувається зростання активності Gj-протеїнової системи. Цей механізм, на додаток до зниження бета-1-адренорецепторів, теж сприяє зменшенню концентрації цАМФ в недостатньому міокарді.
Внутрішньоклітинний рівень цАМФ регулюється як ферментом аденилатциклазой, формує цАМФ з АТФ, так і ферментами класу фосфодіестсрази, що руйнують цАМФ. Інгібування фосфодіестсрази тому збільшує концентрацію цАМФ і, отже, скоротливість кардіоміоцитів. Було показано, що позитивний інотропний ефект інгібіторів фосфодіестераз помітно зменшений в ослабленому міокарді, в порівнянні з нормальною серцевим м`язом. Це - одна з причин слабкої терапевтичної активності препаратів, що пригнічують фосфодіестсразу, у хворих з ХЗСН (див. Нижче).
У хворих з ХЗСН, що знаходяться в умовах спокою, плазмова концентрація НА в 2 - 3 рази вище, ніж у здорових людей. Одночасно у них зростає концентрація в плазмі допаміну і нерідко - адреналіну. Високий рівень циркулюючого НА не має серцевий джерело, в серці його мало. Відзначається пряма кореляція між виразністю лівошлуночкової дисфункції і рівнем НА в плазмі і зворотна залежність між величинами СІ і НА.
Отже, навіть короткий огляд біохімічних механізмів, що викликають ослаблення і недостатність міокарда, показує, що популярне лікарський висновок про те, що хронічний хворий із застійною серцевою недостатністю гине від виснаження серцевого м`яза, далеко не завжди відповідає істині. Причини смерті цих хворих часто інші, вони будуть розглянуті в іншому розділі, хоча не можна виключити і того, що в самих крайніх випадках ХЗСН може дійсно наступити виснаження генетичного (ядерного) потенціалу кардіоміоцитів, відповідального за синтез і оновлення білкових структур міокарда.
