Кривошея - хірургія дитячого віку
Кривошеєю (torticollis, caput obstipum) називають стійке неправильне положення голови, що виражається в способі її набік з одночасним поворотом в протилежну сторону. Це характерне положення може бути зумовлене різними причинами: зміною в м`яких тканинах шиї, ураженням скелета або нервової системи.
Прийнято розрізняти вроджену і придбану кривошею. В основі вродженої форми лежить або дефект розвитку шийної частини хребта (у вигляді синостоз, клиновидних і додаткових рудиментарних хребців), або вкорочення грудино-ключично-сосковий м`язи. Другий різновид вродженої кривошиї зустрічається значно частіше першої.
Причини розвитку патологічних змін в грудинно-ключично-сосковой м`язі і час їх виникнення досі недостатньо з`ясовані. Для пояснення етіології і патогенезу вродженої м`язової кривошиї запропонований ряд теорій, з яких найбільш поширені травматична, запальна і теорія внутрішньоутробного походження.
Прихильники травматичного походження м`язової кривошиї пов`язують її розвиток з родовою травмою (Старков, Гаген-Торн). Вони відзначають, що в значному відсотку випадків у матері хворого з м`язовою кривошиєю в анамнезі є вказівка на важкі пологи, сідничне передлежання або ручне витяг дитини. Тому припухлість в грудинно-ключично м`язі вони вважають гематомою. Надалі м`язова тканина на місці її пошкодження заміщається рубцевої, і це веде до вкорочення м`яза і розвитку кривошиї.
За теорією внутрішньоутробного виникнення (Остен-Сакен), кривошия розвивається внаслідок тривалого зближення точок прикріплення грудино-ключично-сосковий м`язи при неправильному положенні плода і в результаті надмірного тиску на нього в порожнині матки.
Опубліковані в останні роки гістологічні дослідження В. М. Афанасьєвої зі школи М. А. Скворцова з переконливістю доводять наявність не тільки фіброзу, але і ясно вираженого недорозвинення м`язових волокон в ураженій м`язі. Останні майже не містять фибриллярного речовини і представлені однією сарколеммой. Ці дані говорять про порушення розвитку м`язи вродженого характеру.
Протасевич, Микулич і Кадер є захисниками запальної теорії. Вони вважають, що в м`язі відбувається асептичний запальний процес, який веде до дегенерації і розвитку рубцевої тканини.
При аналізі різних теорій походження м`язової кривошиї найбільш ймовірним є такий механізм її виникнення. Первинним є вроджене недорозвинення грудинно-ключично-сосковий м`язи. Родова травма, не впливаючи на нормально розвинену м`яз, в разі її недорозвинення і неповноцінності легко веде до надриву її з подальшим розвитком рубцевої сполучної тканини, що перетворює м`яз в щільний нееластичний тяж, що утримує голову в неправильному положенні.
Мал. 107. Кривошея. Видно різко напружена грудино-ключично-сосковая м`яз (власне спостереження).
клінічна картина вродженої кривошиї дуже типова і пояснюється укороченням однієї з грудино-ключично-сосковий м`язів і порушенням її функції. Голова нахилена в сторону укороченою м`язи, підборіддя повернуть в протилежну сторону (рис. 107). Залежно від ступеня укорочення грудінососковой або ключично-сосковой частини м`язи відповідно більш виражений або поворот, або нахил голови. Пасивне виправлення становища неможливо, а при спробах до цього м`яз напружується і чітко виступає під шкірою.
У грудних дітей в перші тижні, а то й місяці життя буває видно пухлину в грудинно-ключично м`язі з досить чіткими кордонами. При обмацуванні пухлина щільна і кілька болюча, особливо в перший час. Рухи голови, які не залежать від функції ураженої м`язи, залишаються вільними і безболісними. Поступово розвивається асиметрія особи і черепа: здорова половина стає вже і вище, больная- ширше і нижче-очна щілина звужується, ясно буває видно атрофія половини чола. Внаслідок фіксованого неправильного положення голови зв`язковий апарат шийної частини хребта коротшає і зморщується з боку кривошиї, що веде до розвитку бічного викривлення - сколіозу, зверненого опуклістю в здорову сторону. У нелікованих, запущених випадках до первинного викривлення хребта в шийній частині приєднуються компенсаторні викривлення в грудній і поперекової частини.
розпізнавання вродженої кривошиї зазвичай не представляє труднощів: неправильне положення голови відзначається з перших тижнів життя дитини.
У грудних дітей наявність потовщення в м`язі іноді викликає сумнів у педіатра, який ставить діагноз лімфаденіту або навіть пухлини. Однак шляхом уважного огляду вдається з`ясувати, що ущільнення відноситься до грудиноключичній м`язі, а не до лімфатичному вузла, і поставити правильний діагноз.
При неточному анамнезі і при зверненні до лікаря в більш старшому віці може виникнути припущення про наявність придбаної форми кривошиї, яка залежить від різних причин, але головним чином буває запального походження. В першу чергу завжди треба мати на увазі туберкульозне ураження шийних хребців, а тому слід ретельно обстежити хворого (рентгенографія), щоб уникнути помилки.
лікування
При вродженої м`язової кривошиї не слід сподіватися на мимовільне поліпшення, необхідно починати лікування з моменту встановлення діагнозу.
У маленьких дітей спочатку показано консервативне лікування у вигляді масажу і легкої гімнастики. При наявності припухлості в грудинно-ключично м`язі застосовують також тепло (грілки) або фізіотерапію. Дитину треба класти так, щоб він частіше активно повертав голову: це сприяє розтягуванню м`язи. Тому ліжко дитини ставлять так, щоб йому доводилося повертати голову в здорову сторону, до доглядають за ним, до світла. Щоб уникнути нахилу голови під час сну між вухом і плечем на ураженій стороні закладають щільний ватний валик.
За даними С. Т. Зацепіна, в 74% при консервативному лікуванні у маленьких дітей було отримано одужання. За даними Е. М. Покровської (Дитяча лікарня імені Філатова), з 137 дітей у віці до одного року у 85 було отримано повне одужання при консервативному лікуванні (62%). У дітей старше року консервативне лікування кривошиї малоефективно.
Зазначеними заходами можна усунути тільки легкі ступені кривошиї. При вираженому ущільненні і вкороченні грудино-ключично-сосковий м`язи потрібне оперативне втручання. Операцію роблять після 2 років. При ранньому розвитку асиметрії черепа та обличчя з операцією зволікати не слід і треба оперувати з 1 року. На жаль, нерідкі ще випадки пізнього звернення до лікаря, коли дитині вже 6-7 років.
Найбільш поширеним способом хірургічного втручання при м`язової кривошиї є перерізання укороченою грудиноключично-сосковой м`язи. При операції хворий лежить на спині, голова максимально повернута в здорову сторону і декілька закинута назад. Під шию підкладають валик. Розріз роблять поперечний, паралельно ключиці, довжиною в 3-4 см, над ніжками грудино-ключично-сосковий м`язи. Після пошарового розсічення тканин під одну з ніжок підводять кохеровскій зонд. Сухожилля звільняють від піхви протягом 3-4 см і перетинають між двома зажимами Кохера. З верхнього відрізка січуть шматочок в I см для більшого віддалення один від одного відрізків м`язи. Потім той же роблять з другої ніжкою. Слід розсікти також все натягнуті рубцеві фасциальні тяжі, наявність яких легко визначається пальцем.
Операція при всій своїй технічної простоті вимагає великої уваги і обережності через розвиненої мережі шийних вен і близькості внутрішньої яремної вени. Крім того, недостатньо ретельне розсічення фасциальних тяжів веде до рецидиву. Операція після ретельного гемостазу закінчується зашиванням рани наглухо Кетгутовимі швами. Пов`язки, що накладаються після операції, повинні утримувати голову в гіперкоррігірованном положенні і запобігати рубцеве стяжение відрізків розсіченою м`язи.
Найкращу фіксацію після операції дає накладення гіпсової пов`язки, захоплюючої голову, шию і верхню частину грудної клітки при положенні голови в гіперкорекції - з нахилом в здорову сторону і підборіддям, поверненим в сторону ураження. Накладення такої пов`язки представляє труднощі, так як хворий знаходиться ще в стані наркозу і його доводиться утримувати в незручному напівсидячому положенні. Іншим способом фіксації досягнутого операцією правильного положення є накладення м`якого ватного коміра по Шанцу- комір, що складається з товстого шару вати, щільно прибинтовують до шиї марлевими бинтами. Своїм нижнім краєм комір повинен спиратися на плечі, верхнім - в нижню щелепу і тим розтягувати шию. Комір легше і зручніше для хворого, але зате і менш надійний, ніж гіпсова пов`язка. Комір показаний для маленьких дітей. Третім методом є витягування в петлі за голову на похилій площині-головний кінець ліжка при цьому піднімають на висоту близько 0,5 м. Поздовжня протівотяга, накладена на плече з хворої сторони, перешкоджає наближенню плеча до голови і ще більше сприяє розтягуванню шиї. Після загоєння операційної рани починають гімнастику, на час якої знімають петлю. Тривалість витягання залежить від індивідуальних особливостей хворого-у середньому воно застосовується протягом 2-3 тижнів. У деяких випадках, у більш старших дітей, зручно перші дні після операції застосовувати витягування, а далі накласти гіпсову пов`язку на 3-4 тижні. Після зняття пов`язки хворому проводиться лікування гімнастикою.
При ранньому лікуванні вродженої кривошиї вторинні зміни в хребті зникають зовсім, асиметрія черепа та обличчя вирівнюється. Чим пізніше починають лікування, тим менш сприятливі його результати.
Придбана кривошия - завжди вторинне явище, яке розвивається при ряді хворобливих процесів в шийній частині хребта і м`яких тканинах шиї. Вона обумовлена прагненням фіксувати положення голови і цим уникнути відчуття болю. Кривошея при туберкульозі шийних хребців характеризується болем при рухах голови в усіх напрямках, а не тільки в напрямках, обумовлених функцією грудино-ключично-сосковий м`язи. Часто при цьому спостерігається закидання голови назад. Рентгенограма в двох проекціях зазвичай вирішує питання. Після гострих інфекційних захворювань (кір, скарлатина, тифи) у дітей розвиваються міозити шийних м`язів, по клінічній картині нагадують кривошею. До набутих форм відносяться також гострі ревматичні кривошиї, що розвиваються зазвичай в більш старшому віці і наступаючі раптово, з різкими болями. Шийні лімфаденіти іноді ведуть до вимушеного положення голови під час переходу запального процесу на грудино-ключично-соскову м`яз.
Діагностика у всіх цих випадках не становить труднощів, а прогноз зазвичай хороший. Лікування повинне бути спрямоване на усунення причин, що викликають крівошею- симптоматично застосовується тепло і фізіотерапія.
Особливе місце займає кривошия, що розвивається після запальних процесів в носоглотці і зіві, - так звана хвороба Грізела. В основі її лежить підвивих I шийного хребця під впливом контрактури передніх верхніх дрібних шийних м`язів. З неврогенних форм придбаної кривошиї слід вказати на паралітичну кривошею, розвивається при паралічі однієї з грудино-ключично-сосковий м`язів, найчастіше при гострому поліомієліті.
