Променева діагностика туберкульозу - фтизіатрія

9.2. Променева діагностика

Променева діагностика у фтизіатрії має найбільш важливе значення, так як патоморфологічні зміни при туберкульозі легенів добре відображаються ще й у зв`язку з тим, що абсолютні діагностичні критерії туберкульозу (виявлення МБТ і гранульоми) не завжди вдається отримати за допомогою інших методів.
Разом з тим, визнаючи сучасні досягнення променевої діагностики, необхідно підкреслити і слідувати основному принципу: променева діагностика, будучи надзвичайно важливим напрямом діагностики, залишається тільки складовою частиною загально клінічного обстеження хворого на туберкульоз. При призначенні променевого обстеження треба керуватися правилом «мінімальний комплекс рентгенологічних методик - максимум інформації, що цікавить».
Для виявлення туберкульозу легень серед населення первинною ланкою охорони здоров`я, в загальної (сімейної) практики, застосовується перевірочна флюорографія легень - великокадрова флюрограмма (ККФ).
Великокадрова флюорограма є найважливішим видом променевої діагностики не тільки у хворих на туберкульоз, а й у широкій пульмонологічної практиці. На ККФ (при розмірі кадру 70x70, 100x100, 110x110) поряд зі зміною бронхолегеневої системи, плевральних оболонок можна оцінити стан середостіння, серцево-судинної системи, малого кола кровообігу. До переваг даного методу відноситься можливість оглянути великі групи людей в короткі терміни, економічність. До недоліків плівковою флюорографії відноситься необхідність використання плівки, її проявлення, зберігання і складність оцінки даних за допомогою збільшення на флюороскоп.
В даний час почалося впровадження цифрової флюорографії. Переваги цього методу полягають у великій оперативності в реальному масштабі часу, відсутності плівки, можливості архівування в комп`ютері і на лазерних дисках, виділення будь-яких ділянок зображення у великому масштабі, оперативного виклику інформації.
Променева діагностика туберкульозу легенів у фтизіатрії підрозділяється на два етапи: обов`язковий діагностичний мінімум і додаткові методи дослідження.
Обов`язковий діагностичний мінімум променевої діагностики у фтизіатра включає оглядову рентгенограму легень в прямій і бічній проекціях, лінійну томограму на оптимальному зрізі.
Перевагами рентгенографічного дослідження є: доступність і достатня інформатівность- об`ектівность-
можливість зберігання інформації тривалий час-можливість контролю динаміки процесу за час спостереження за пацієнтом.
Бічна проекція дозволяє оцінити локалізацію процесу, патологію кореня, базальних відділів. Недоліком є сумація зображення в одній площині.
Томографічне дослідження дозволяє розчленувати суммационного зображення на складові його зображення окремих шарів об`єкта, вивчити структуру тіні, визначити глибину її залягання. Для тіней, характерних при ураженні туберкульозом, глибина їх залягання простягається від 3 до 9 см, т. Е. В напрямку спини хворого.
До додаткових методів променевої діагностики у фтизіатрії відносяться:
комп`ютерна томографія (КТ),
магнітно-резонансна комп`ютерна томографія (МРТ), рентгеноконтрастні дослідження: бронхографія, ангіопульмонографія, плеврографія, кавернографія, фістулографія, медіастінографія, лімфографія.
При туберкульозі легенів зустрічаються такі основні рентгенологічні синдроми:
велике затемнення легеневого поля-обмежене затемненіе- кругла тінь в легеневому полі- кільцеподібна тінь- вогнища і обмежена діссемінація- дифузна діссемінація- патологічні зміни кореня легкого- патологічні зміни легеневого рісунка- велике просвітлення.
Для того щоб інтерпретувати рентгенологічну картину, треба навчитися правильно описувати виявлену патологію.
Опис патологічної картини проводять в наступному порядку. Знімок в передній проекції встановлюють так, як ніби пацієнт стоїть обличчям, а в бічних проекціях - як ніби він звернений відповідним боком. Потім визначають правильність установки досліджуваного перед екраном (від правої і лівої ключиці до остистоговідростка хребта однакову відстань) і жорсткість рентгенівських променів по міжхребцевих дисків (при нормальній жорсткості променів видно 4 - 5 міжхребцевих дисків, при жорсткому випромінюванні - більше, при м`якому - менше) . Проводять аналіз зображення м`яких тканин і скелета грудної клітини. Тіні молочних залоз мають рівний дугоподібний нижній контур і симетричні з обох сторін. Аналізують зображення легенів, розглядаючи легеневий малюнок від центру до периферії в кожному легеневій поле. Виявивши патологічні зміни, визначають провідний рентгенологічний синдром, описують його, користуючись мнемонічним прийомом «ПО-ЧИ-ФО-РА-ІН-РІ-КО-С».
ПО - положення - визначають локалізацію тіні по частках і сегментах (в разі утруднення можна локалізацію описувати на «» ребрі, або на рівні «...» ребер.
ЧИ - число тіней (поодинокі, множинні).
ФО - форма тіні - округла, трикутна, неправильної форми.
РА - розміри тіні в сантиметрах, або в межах частки, сегмента і т.д., або на рівні від «...» ребра до «...» ребра.
ІН - інтенсивність тіні (слабка інтенсивність відповідає тіні судин, середня інтенсивність - тіні ребер, висока інтенсивність - тіні середостіння).
РІ - малюнок (структура) тіні - гомогенна, негомогенная. У разі неоднорідності тіні описують, чим обумовлена неоднорідність (злиттям вогнищевих тіней або розпадом).
КО - контури тіні (чіткі, нечіткі).
З - стан навколишнього легеневої тканини.
Потім описують положення, величину, форму, контури (контури) і структуру тіні коренів легень. Форма тіні коренів справа увігнута в сторону середостіння, зліва корінь нагадує еліпс. Обриси тіні коренів в нормі рівні, чіткі. Структурність кореня визначається наявністю смуг затемнення за рахунок легеневої артерії і її гілок, і смуг просвітління за рахунок великих бронхів.
Для правильної постановки діагнозу необхідно зіставити результати рентгенографічного дослідження грудної клітини з такими ознаками різних форм туберкульозу.
Типи патології коренів легких.

1. корінь інфільтрованою - збільшення розмірів тіні, збільшення інтенсивності тіні, зменшення структурності тіні, нечіткість контурів, непомітний або завуальований просвіт стволового бронха;
2. коріння застійні - збільшення розмірів тіні, збільшення інтенсивності тіні, зменшення структурності тіні, контури кореня тяжістие (волохаті коріння), симетричність змін (змінені обидва кореня), патологічна форма серця;
3. корінь фіброзно-змінений - зміщення кореня, структурність виражена більше або менше в залежності від вираженості сполучної тканини-різко виражена чіткість контурів, інтенсивність тіні більше, ніж в іншому корені;
4. коріння з включенням гіперплазованих лімфатичних вузлів - збільшення розмірів тіні кореня, збільшення інтенсивності, збільшення структурності, виражена чіткість.

туберкульозна інтоксикація - Нелокальна форма туберкульозу. При рентгенологічному обстеженні спостерігається нормальна картина. Ставиться на підставі клініки і туберкулінодіагностики.

Відео: T-SPOT - найточніший метод діагностики туберкульозу

 
Мал. 9.1. Первинний туберкульозний комплекс
Первинний туберкульозний комплекс - це тріада, тінь в легкому різної величини і форми, малої або середньої інтенсивності, пов`язана доріжкою з коренем. У корені легені - уражений лімфатичний вузол (рис. 9.1).

 
Мал. 9.2. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - характеризується ураженням кореня легкого, порушується його структура. Розрізняють два варіанти: 1) інфільтративна форма - корінь пухкий, контури його розмиті, в прикореневій зоні посилено легеневий малюнок-2) туморозного форма - в корені збільшені лімфатичні вузли, контури добре окреслені (рис. 9.2).

Мал. 9.3. вогнищевий туберкульоз
Вогнищевий туберкульоз - це завжди обмежений по протяжності процес (не більше 1-2 сегментів). В основі ураження лежить вогнищева тінь (не більше 1 см). Вогнища можуть бути поодинокі і множинні (рис. 9.3).

 
Мал. 9.4. міліарний туберкульоз
Міліарний туберкульоз - на рентгенограмі тотальне симетричне рівномірне ураження легеневої тканини дрібними вогнищами діаметром 0,1 - 0,2 мм з чіткими контурами, однотипними (просоподібної диссеминация), що не зливаються між собою (рис. 9.4).

Дисемінований туберкульоз:
гострий дисемінований туберкульоз характеризується тотальним симетричним рівномірним поразкою легеневої тканини дрібними вогнищами, що не зливаються між собою (рис. 9.5) -
підгострий дисемінований туберкульоз - найчастіше характеризується субтотальним поразкою вогнищами діаметром від 3 до 7 мм малої і середньої інтенсивності з нечіткими контурами. Іноді під ключицею з однієї або обох сторін проглядаються кільцеподібні тіні без зони інфільтрації (штамповані каверни) (рис. 9.6) -
хронічний дисемінований туберкульоз - втрачається симетричність правої та лівої легені, поліморфізм вогнищевих тіней (тіні різної інтенсивності), зберігаються тонкостінні порожнини розпаду, ділянки емфіземи і пневмосклероза- коріння підтягнуті, симптоми «плакучої верби» і «метелики», часто є плевральні нашарування, ділянки фіброзу , зони інфільтрації, може відбуватися зсув середостіння в сторону більшого ураження (рис. 9.7).

округлий інфільтрат - одиночний фокус округлої форми діаметром більше 1 см. Інфільтрат може бути гомогенним або мати розрідження в центрі, може бути доріжка до кореня. Розташований частіше в верхівці, за або під ключицею. Корінь не змінений (рис. 9.8) -
лобулярний - кілька тіней округлої форми малої або середньої інтенсивності з нечіткими контурами у вигляді ракетки (рис. 9.9) -
Облаковідний - тінь, що займає частину частки або сегмента, нерівномірного характеру, малої та середньої інтенсивності, без чітких контурів, поступово у вигляді малої інтенсивності переходить в незміненому легеневу тканину. Іноді в центрі негомогенной тіні є ділянка кольцевидного просвітління під час розпаду легеневої тканини. Часто помітна доріжка до кореня (рис. 9.10);

перісціссуріт (сегментарний інфільтрат) - трикутної форми тінь, широкою основою звернена до латеральної стороні, верхівкою до кореня. Нижній контур чіткий, відповідає міждолевий або межсегментарних плеврі, верхній контур розмитий. Тінь малої, рідше середньої інтенсивності (рис. 9.11) -
лобіт - Облаковідний інфільтрат, що займає цілу частку. У центрі інфільтрату часто є розпад. Нижня межа збігається з міждолевий плеврою. Вся тінь лобита неоднорідна по інтенсивності. Можуть виявлятися вогнища бронхогенного відсіву (рис. 9.12).

казеозний пневмонія - Тотальне ураження у вигляді зливних фокусів, кожен з яких з розрідженням в центрі. Зони розпаду переважають над зонами інфільтрації (рис. 9.13). На томограмах можуть проглядатися множинні тонкостінні порожнини розпаду різної величини. Поразка може бути однієї частки або всієї легені з вогнищами бронхогенного відсіву в інше легке.

туберкулома - Найчастіше одиночна тінь округлої форми діаметром більше 1 см з чіткими периферійними контурами, досить гомогенна, середньої і високої інтенсивності (рис. 9.14). Рідше бувають множинні туберкуломи. Обов`язково робиться серединна томограма. У разі розпаду спостерігається напівмісячна просвітлення в нижніх відділах фокуса або в центрі.
 

Мал. 9.14. туберкулома
кавернознийтуберкульоз - Кільцеподібна тінь з проясненням в центрі з чіткими внутрішніми контурами і нечіткими зовнішніми без зони інфільтрації, без вогнищ відсіву в навколишні тканини (рис. 9.15).
 

Мал. 9.15. кавернознийтуберкульоз

Фіброзно-кавернозний туберкульоз - Характеризується наявністю каверни з фіброзом в навколишньому легеневої тканини. Можливі інфільтративні зміни. Корінь підтягнутий, фіброзіроваться. Вогнища бронхогенного відсіву в нижні відділи цього легкого і в верхні - протилежної. Легеневе поле на стороні поразки звужене, зменшено. Середостіння зміщене в сторону найбільшого ураження (рис. 9.16). Можуть бути ділянки склерозу аж до цирозу.
 

Мал. 9.16. Фіброзно-кавернозний туберкульоз

Цірротінескій туберкульоз - Тривало поточна хронічна форма. Характеризується інтенсивною тінню іноді з просветлениями неправильної форми в верхньому відділі легкого. Верхні відділи легкого зменшені в обсязі, міжреберні проміжки звужені. Корінь фіброзіроваться, підтягнутий догори. Зсув органів середостіння в бік ураження. Превалювання зон фіброзу, цирозу (рис. 9.17).
 

Мал. 9.17. Ціротіческій туберкульоз