Фізикальне обстеження - болі в області таза у жінок

Відео: Олена Малишева: Звідки біль внизу живота у жінок? Симптоми і лікування запалення маткових труб!

Обстеження завжди повинно починатися з огляду. Хвора може виглядати цілком здоровою або ж у неї можуть спостерігатися блідість, пітливість і загальмованість, характерні для перервалася позаматкової вагітності. Основні життєво важливі показники - найбільш чутливий метод виявлення гострої патології, проте «нормальні» їх значення не повинні створювати у лікаря помилкове відчуття благополуччя. На ранніх стадіях апендициту або при поступовому розвитку кровотечі на тлі позаматкової вагітності клінічних проявів хвороби спочатку може не бути.

При невідкладних станах лікаря мимоволі доводиться звертати основну увагу на пошуки причини захворювання, проте це не повинно робитися на шкоду повноті обстеження. Дослідження кон`юнктиви і слизової оболонки рота дозволяє досить чітко судити про рівень гематокриту і ступеня гідратації. Аускультація легких допомагає виявити плевральнийвипіт, як, наприклад, при синдромі Мейгса.

Дослідження живота. На початку огляду живота потрібно попросити хвору вказати місце, в якому біль найбільш інтенсивна і простежити, куди вона іррадіює. Це дуже важливо, тому що болі гінекологічного генезу, як правило, локалізуються значно нижче рівня пупка, в той час як болі над пупком частіше викликаються іншими причинами. Якщо біль іррадіює в реберно-хребетний кут або виходить з нього, імовірна її урологічна етіологія. Болі в області тазу іноді є основним клінічним симптомом захворювань верхніх відділів сечовивідних шляхів, проте запідозрити цей діагноз можна тільки якщо болі мають характерну іррадіацію. Іррадіацію болю в реберно-хребетний кут слід відрізняти від іррадіації в нижню частину спини або крижі, характерною для болів гінекологічного походження, особливо, якщо вони пов`язані з шийкою матки або нижнім шєєчний сегментом.

Аускультація живота повинна передувати пальпації. Над областю печінки або черевної аорти іноді можуть прослуховуватися шуми, що вказують на ймовірність аденоми печінки або аневризми аорти. Важливим кроком для постановки правильного діагнозу є також опис шумів в кішечніке- так, при кишкової непрохідності вони досить високого тону і можуть бути охарактеризовані як гучне бурчання.

Наступним етапом дослідження є перкусія, що дозволяє встановити місце найбільшої хворобливості. Перкусією користуються для порівняння локалізованої хворобливості в двох нижніх квадрантах живота, в гипогастрии і області проекції придатків, в точці Мак-Бернея і в області проекції придатків. Точка Мак-Бернея розташована на кілька сантиметрів вище придатків, тому диференціація цих двох зон є важливим моментом постановки діагнозу. Важливо також встановити, чи є біль односторонньої або двосторонньої. Багато хворих, звертаючись до служби невідкладної допомоги, скаржаться на біль в обох нижніх квадрантах. Однак після ретельного дослідження вдається встановити, що біль одностороння і лише іррадіює в іншу половину тазу. Одностороння біль практично виключає запальні процеси в порожнині тазу і змушує припустити інший діагноз.

Пальпацію потрібно починати якомога далі від хворобливого місця. Дослідження значно ускладнюється, коли вже на початку огляду хворий відчуває неприємні відчуття.
При обережною, дбайливого пальпації у напрямку від верхньої частини живота до болючої області можна намацати незвично тверду матку неправильної форми, характерну для гострої дегенерації фіброміоми, або гладке округле утворення - велику кісту яєчників. Однак при крайній хворобливості, в разі гострого живота, намацати освіта неможлива і в таких випадках більше інформації дасть визначення ступеня хворобливості досліджуваної ділянки і зон її іррадіації.

При виражених запальних процесах в області тазу відзначається роздратування поперекових м`язів, що призводить до появи псоас-симптому. Такі хворі намагаються лежати, зігнувши ногу в відповідному бедренном суглобі, щоб зменшити напругу клубово-поперекового м`яза. У разі гострих запальних процесів ця ознака допомагає поставити правильний діагноз, але при підгострих станах він менш достовірний.

Дослідження тазових органів. Багато хворих бояться дослідження тазових органів через сором`язливості і відчувають незручності. Це почуття посилюється, якщо раніше подібне дослідження виявилося хворобливим і, особливо, якщо в даний час у хворої є болі. У таких випадках, щоб отримати більш повну інформацію, слід заспокоїти хвору і потім проводити дослідження дуже повільно і обережно. Уже на першій стадії дослідження промежини вдається намацати пахові лімфатичні вузли і велику залозу передодня (бартолінової заліза). Лімфоаденопатія або кісти проток бартолінової залози вказують на раніше перенесені інфекції сечостатевих органів.

Потім слід провести огляд за допомогою дзеркала. При огляді молодих або не родили жінок рекомендується користуватися дзеркалом з подовженим вузьким клинком. Однак у випадках розширеного піхви зручніше користуватися більшим дзеркалом. Перед введенням дзеркало потрібно нагріти і змочити водою. Перш ніж доторкнутися до статевих губ, лікаря слід тильною стороною кисті торкнутися внутрішньої поверхні стегна хворий. Це легкий рух готує хвору до наступного етапу дослідження - розсовування пальцями малих статевих губ. Тепер можна на хвилину покласти дзеркало в лоток і попросити хвору повільно і глибоко дихати ротом. Дзеркало легко вводиться в піхву, при цьому потрібно намагатися якомога менше натискати на пряму кишку. Коли шийка повністю стає видно, слід подивитися:

1) чи немає гнійних виділень з шийного каналу, що вказують на гонококковую або хламідіальную інфекції-
2) не кровоточить чи зів шийного каналу-
3) чи не спостерігається ціаноз, характерний для вагітності (симптом Chadwick). В цей же час береться мазок слизу для забарвлення по Граму і на посів культури гонококів (див. Розділ «Лабораторні дослідження»).

Потім дзеркало витягають і проводять пальцеве дослідження піхви. Обережним введенням лише одного пальця в добре змащену рукавичці можна отримати цінну інформацію, не вдаючись до натиснення на живіт. Таким чином можна визначити болючість уретри, міхурово-піхвової складки і сечового міхура. Після цього палець просувають вгору і досягають шийки матки. Відзначають положення і щільність шийки. Зазвичай вона досить тверда на дотик, але при вагітності стає м`якше. Слід обмацати зів шийки, щоб визначити, проходимо він для пальця- це буває потрібно, якщо у хворої був неповний викидень. Дуже важливо також визначити, чи немає хворобливих відчуттів при русі шийки. Якщо вони є, то, цілком ймовірно, є присутнім захворювання органів таза, однак відсутність болів не дозволяє виключити патологію в цій області. Щоб визначити, заподіює біль рух шийки, потрібно одним пальцем обережно посунути шийку спочатку в одну, а потім в іншу сторону. Якщо при цьому виникає біль, хвору просять вказати, в якому місці живота вона її відчуває. Якщо обережно провести цю частину дослідження, можна отримати більш-менш повне уявлення про наявність та вираженості захворювання статевих органів.

Потім проводиться бімануальногодослідження з введенням двох пальців однієї руки в піхву, при цьому долоню іншої руки пальпують живіт і присуває органи до пальців, введеним в піхву. Пальпація живота проводиться шляхом обережного тиску в напрямку симфізу. При пальпації матки визначають її розмір, форму, консистенцію і болючість. Потім пальці просуваються до бічних склепінь піхви і за допомогою легкого натискання руки на живіт обмацуються придатки. Визначивши, таким чином, консистенцію і болючість придатків, лікар в змозі вирішити, чи є джерелом болю придатки або ж джерело болю розташований вище.

Відео: При вагітності болить живіт як при місячних: патологія або норма?

На закінчення огляду вказівний палець поміщається в піхву, а добре змащений середній палець - в пряму кишку. Ректовагинальний кишеню обмацують на предмет випинання, характерного для гемоперитонеума. Таким способом легше пальпувати матково-крижові зв`язки для визначення об`ємних утворень при ендометріозі або пухлини шийки.

Для підтвердження даних вагінального дослідження ще раз обмацують матку і придатки. І, нарешті, сліди калу, отримані при ректовагінальном дослідженні, повинні бути відправлені для аналізу на приховану кров.

Методика кульдоцентеза.

кульдоцентез. Кульдоцентез є цінним клінічним дослідженням, здійснюваним в комплексі з вагінальним дослідженням. Це досить проста процедура, за допомогою якої можна визначити наявність рідини в черевній порожнині. Кульдоцентез особливо показаний для виявлення гемоперитонеума при підозрі на позаматкову вагітність або розрив кісти жовтого тіла. Як видно з рис., Черевна порожнина відділена від заднього склепіння піхви очеревиною, шаром сполучної тканини і слизовою оболонкою піхви. Кульдоцентез слід проводити тільки після того, як бімануальногодослідження підтвердить, що у хворого немає об`ємних утворень в ректовагінальном просторі.

Ввівши дзеркало в піхву, лікар захоплює шийку щипцями і піднімає вперед. У такому положенні добре видно заднє склепіння піхви, який обробляється антисептичним розчином. Звід пунктируют по середньої лінії голкою для спинномозкової пункції, приєднаної до 20-мілілітрові шприцу. Щоб переконатися в тому, що голка знаходиться в черевній порожнині, вводять 5 мл повітря і потім роблять спробу аспірації з ректовагінальной простору (дугласова кишені).

Можливі 4 результату цієї процедури:
1) відсутність вмісту (приблизно у 30% хворих) -
2) прозора рідина солом`яно-жовтого кольору-
3) явний гній і
4) несвертивающаяся кров.

Нормальним вважається поява декількох мілілітрів прозорою солом`яно-жовтої рідини. Чи не становить труднощів уточнити діагноз у тому випадку, якщо виділяється несвертивающаяся кров або гній. Кульдоцентез абсолютно безпечна і проста процедура за умови правильного виконання.