Діагностичні дослідження при кардиомегалии - кардіомегалія

У порівнянні з минулими роками, коли на озброєнні дослідників були лише ЕКГ і рентгенографія органів грудної клітини з контрастуванням стравоходу за допомогою барію, зараз накопичено значний досвід в оцінці кардиомегалии. При використанні комбінації електрокардіографії, рентгенографії органів грудної клітини, радіоізотопних методів дослідження серця, ехокардіографії і ангіографії достовірність діагностики причини кардиомегалии досягає 100%. Тільки при кардіоміопатії встановити етіологію кардиомегалии точно часом не вдається в деяких випадках навіть після біопсії міокарда.

рентгенографія

Рентгенографія є часто першим показником кардиомегалии і можливого захворювання серця. Крім того, рентгенографія надає велику допомогу в оцінці характеру і причини збільшення серця. Стандартна рентгенограма в прямій проекції є найбільш простий спосіб оцінки розмірів серця. Незважаючи на те що розроблені методи кількісної оцінки тіні серця (поперечний розмір, поздовжній розмір, розмір найбільш широкої частини, площа тіні серця у фронтальній площині і т. Д., Висновок про збільшення розмірів серця найчастіше грунтується на суб`єктивному візуальному враженні, що базується на досвіді лікаря і його уявленні, яким має бути нормальне серце. Для кількісної оцінки збільшення розмірів серця використовується кардиоторакального індекс, який, однак, є досить грубим показником. Даний індекс являє собою відношення поперечного розміру серця до внутрішнього поперечного розміру грудної клітини в найбільш широкому її частини ( рис.). у більшості здорових дорослих суб`єктів кардиоторакального індекс не перевищує 50%. Однак рентгенологічна картина кардиомегалии складається з багатьох чинників (описаних в подальшій дискусії) і деякі з них не мають ніякого відношення до розмірів самого серця і його функції. Слід зазначити, що збільшення серця може спостерігатися при нормальному кардиоторакального індексі і навпаки, справжні розміри серця можуть бути нормальними при збільшеному кардиоторакального індексі.

кардиоторакального індекс (КТ).
КТ індекс дорівнює відношенню поперечного розміру серця (ПР + ЛР) за винятком жирової подушки верхівки серця до внутрішнього розміру грудної клітини (ВРГК): КТ індекс (ПР + ЛР): ВРГК, де ПР - відстань від серединної лінії до правої межі силуету серця, а ЛР - відстань від серединної лінії до лівої межі силуету серця.

Відомо кілька найбільш поширених чинників, що впливають на оцінку розмірів серця при рентгенологічному дослідженні (див. «Причини псевдокардіомегаліі» на попередній сторінці). У худих суб`єктів астенічної конституції з подовженою грудною кліткою внаслідок низького стояння діафрагми і вертикального розташування серця можливість діагностики збільшення серця менше. І навпаки, у кремезних суб`єктів гиперстенической конституції високе стояння діафрагми і горизонтальне положення серця можуть призводити до удаваній кардиомегалии. Подібним чином при неадекватному вдиху під час рентгенографії або підвищенні рівня стояння діафрагми будь-якої етіології, наприклад, при збільшенні живота, серце розташовується горизонтально, в результаті чого його розміри здаються збільшеними. З іншого боку, кардіомегалія може бути не видно при перераздутіе грудній клітці (хронічні захворювання легенів). На інтерпретацію розмірів серця також впливає стан пацієнта під час дослідження. Якщо рентгенографія в передній прямій проекції виконана правильно, рукоятка грудини на знімку розташовується по центру тіл грудних хребців. Навіть при незначному повороті тіла хворого конфігурація тіні серця і його розміри змінюються. Накладення тіні перикардіальної або апікальної жирової подушки може призвести до переоцінки розмірів серця. Серце може також зміщуватися в результаті ателектазу, пневмотораксу та евентрації органів черевної порожнини через грижове отвір в діафрагмі, які призводять до зміни конфігурації і видимих розмірів серця.

Нарешті, до збільшення розмірів серця можуть призводити зміни техніки виконання рентгенографії (неприпустимі відстані, використання портативної апаратури, знімок в задній проекції). Найкращим показником справжньої кардиомегалии є серійні рентгенограми, виконані за стандартною методикою, на яких в динаміці відзначається прогресуюче збільшення серця.

Перш за все при рентгенологічному дослідженні виявляються ознаки кардиомегалии, що є результатом збільшення порожнин серця. Як зазначалося раніше, значна гіпертрофія шлуночків може бути прихована під виглядом серця, що має на рентгенограмі нормальні розміри. За стандартною рентгенограмі, виконаній в передній прямій і бічній проекціях, буває важко судити про збільшення окремих камер серця. У нормі на передній прямій рентгенограмі серця кордон правих відділів серця утворюють верхня порожниста вена, праве передсердя і іноді нижня порожниста вена, а ліву кордон -дута аорти, основний стовбур і ліва гілка легеневої артерії, ліве передсердя і лівий шлуночок (рис. 2). Однак при збільшенні серця взаєморозташування цих структур може піддаватися різним змінам. Позірна розширення лівої межі серця насправді може бути викликано збільшенням правих відділів, що призводить до зміщення лівих відділів серця вкінці і навпаки. Традиційна рентгенографія органів грудної клітини з контрастуванням стравоходу барієм може дати більш точну інформацію про збільшення окремих камер серця, ніж стандартна рентгеноскопія (рис. 3). Зараз це дослідження використовується менш широко, оскільки луна-кардиография дає більш точну інформацію про наявність гіпертрофії міокарда, порушеннях руху стінки шлуночка і наявності рідини в порожнині перикарда.

Мал. 2. Сегменти силуету серця в нормі, пряма проекція. Права межа серця: А - верхня порожниста Відень Б - праве передсердя. Ліва межа серця: А - артерія- В - ліве предсердіе- Г - лівий шлуночок.

Мал. 3. Схематичне зображення силуету серця в 4 стандартних проекціях.

а - пряма проекцій, видно лівий шлуночок (ЛШ), правий шлуночок (ПШ) і праве передсердя (ПП) - б - бічна проекція, видно передня поверхня правого шлуночка, задня поверхня лівого передсердя (ЛП) і лівого желудочка- в - права передня коса проекція, видно передня поверхня правого шлуночка і задня поверхня лівого предсердія- г - передня ліва коса проекція, видно передня поверхня правого шлуночка і задня поверхня лівого шлуночка.

Збільшення камер серця

Висновок про збільшення окремих камер серця нерідко можна зробити на підставі стандартних рентгенограм, виконаних в передній прямій і бічній проекціях.

Збільшення лівого передсердя можна виявити за наявністю подвоєною щільності рентгенологічної тіні вздовж правої межі серця і підвищенню рівня стояння лівого головного бронха. У рідкісних випадках при значному розширенні лівого передсердя, його край виступає назовні і фактично утворює праву межу серця. На бічній рентгенограмі при дуже великому лівому передсерді може спостерігатися його збільшення до заду. Ліве передсердя збільшується, при мітральних пороках, дефекті міжшлуночкової перегородки, відкритій артеріальній протоці, недостатності лівого шлуночка і у всіх випадках збільшення загальних розмірів серця (рис. 4).

Мал. 4. Рентгенограма органів грудної клітки в разі вираженої кардиомегалии в результаті довгостроково існуючого важкого мітральногостенозу.

а - пряма проекція, збільшення лівого передсердя у вигляді тіні подвійної щільності справа, розширення лівої верхньої межі серця і високого стояння лівого головного бронх. Помітно також посилення центрального малюнка судин легенів, б - бічна проекція, відзначаються ознаки збільшення правого шлуночка, що займає загрудинное вільний простір, розширення вкінці дилатированного лівого передсердя.

Збільшення порожнини лівого шлуночка можна запідозрити при наявності на передній прямій рентгенограмі зменшення тіні серця, збільшенні опуклості контуру лівого шлуночка або зміщенні верхівки серця донизу і назовні. Однак подібна рентгенологічна картина може спостерігатися і при збільшенні правих відділів серця. На бічній рентгенограмі збільшений лівий шлуночок виступає назад, за межі контуру нижньої порожнистої вени. У нормі лівий шлуночок повинен «прояснювати» рентгенологічну тінь нижньої порожнистої вени (рис. 5). Збільшення лівого шлуночка виникає при артеріальній гіпертензії, аортальних вадах серця, мітральноїнедостатності, ідіопатичною гіпертрофічній кардіоміопатії, коарктації аорти, дефект міжшлуночкової перегородки, відкритій артеріальній протоці, коронарної хвороби і кардиомиопатиях (див. Рис. 5).

Збільшення правого передсердя досить важко визначити рентгенологічно, проте воно може проявлятися зменшенням кривизни силуету правих відділів серця. Праве передсердя збільшується при дефекті міжпередсердної перегородки, аномалії Ебштейна і пороках тристулкового клапана.

Мал. 5. Рентгенограма органів грудної клітки в разі кардиомегалии, зумовленої значним збільшенням лівого шлуночка при важкій, тривало існуючої аортальнийнедостатності.
У прямій проекції (а) відзначається виступаніє контуру лівого шлуночка, в бічній проекції - зміщення дозаду лівого шлуночка за тінь нижньої порожнистої вени (б).

Збільшення правого шлуночка може призводити до підвищення рівня розташування верхівки серця над діафрагмою на передній прямій рентгенограмі і вираженою загрудинной опуклості тіні серця (зменшення загрудинної простору на бічній проекції) (див. Рис. 4). Правий шлуночок може збільшуватися в результаті легеневої гіпертензії (емболія легеневої артерії, мітральний порок серця, легеневе серце, порушення функції лівого шлуночка і т. Д.), Вад тристулкового клапана і клапана легеневої артерії.

Стан судин легенів

Оцінка легеневих судин також може дати важливу інформацію для діагностики збільшення серця. Про легеневої гіпертензії, т. Е. Пороках мітрального клапана, лівошлуночкової серцевої недостатності, можуть свідчити посилення тіней легеневих вен, розширення і нечіткість контурів коренів легких, перібронхіальние манжети, лінії Керлі (горизонтальні лінії в області реберно-діафрагмальних кутів) і випіт в плевральні порожнини . З іншого боку, зменшення наповнення судин легенів, при якому на рентгенограмі визначаються прозорі легеневі поля, в поєднанні з кардиомегалией можуть свідчити про перешкоду відтоку крові з легеневої артерії і вторинному скиданні крові справа наліво (вроджені вади серця). Ясні легеневі поля в поєднанні з розширеними, нечітко контурованих межами серця без ізольованого збільшення будь-якої з камер серця можуть свідчити про випоті в порожнину перикарда, аномалії Ебштейна, ураженні трікуспідальнвго клапана зі скиданням крові справа наліво або, що буває рідше, вираженому стенозі гирла легеневої артерії. Кардіоміопатія також може протікати зі збільшенням серця неспецифічної конфігурації, в цих випадках зазвичай визначаються посилення легеневого судинного малюнка і ознаки «застою» (рис. 6).

Відео: Кардіомегалія, розтягнення всіх порожнин серця, порушення ритму ДКМП

Мал. 6. Рентгенограма органів грудної клітки в разі прикордонної кардиомегалии з ознаками лівошлуночкової недостатності (енцефалізаціі легеневих вен, посилення малюнка кореня легкого і лінії Керлі в нижніх відділах легких).

інші фактори

Помилкові рентгенологічні ознаки збільшення серця можуть спостерігатися в результаті перикардіальних або медіастинальної накладень, наприклад, при кістах перикарда, Тімом і лімфоми, що створюють іноді помилкове враження про загальне збільшення серця або навіть окремих його камер.

Відкладення кальцію, які найкраще видно при флюороскопии органів грудної клітини, іноді можна побачити і на чіткій рентгенограмі. При виявленні відкладень кальцію їх локалізація на аортальному або мітральному клапані, перикарді або в коронарних артеріях може надати допомогу у встановленні причини збільшення серця.

електрокардіографія

Стандартні 12 відведень ЕКГ можуть надати допомогу в діагностиці кардиомегалии. Електрокардіографічні критерії гіпертрофії передсердь та шлуночків добре відомі. Електрокардіографічний діагноз гіпертрофії або дилатації камер серця не завжди означає, що специфічне збільшення камер серця або кардіомегалія повинні виявлятися на рентгенограмі грудної клітини або Ехокардіограма.

На підставі ЕКГ можуть бути підтверджені або запідозрені клінічні ознаки, що стосуються етіології кардномегаліі. Ознаки явною гіпертрофії лівого шлуночка і (або) збільшення лівого передсердя сумісні з такими станами, як гіпертонічна хвороба, ідіопатична гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальні або мітральні пороки серця або кардіоміопатії (рис. 7). Ознаки гіпертрофії правого шлуночка і (або) правого передсердя на ЕКГ можуть бути пов`язані з певними видами вроджених вад серця, легеневої гіпертензією і легеневим серцем. Ішемічні зміни або ознаки інфаркту міокарда свідчать про ішемічну хворобу серця.

Мал. 7. ЕКГ хворого з довготривалим аортальним пороком серця.

«Серце спортсмена» теж має специфічні електрокардіографічні ознаки, включаючи синусовую брадикардію, атріовентрикулярну блокаду першого ступеня, ранню реполяризацию і неспецифічні зміни зубця Т. При гіпотиреозі. Відзначається збільшення вольтажу зубців, особливо в прекордіальних відведеннях (посилення 2: 1). Спостерігаються типові зміни ST-Т у відведеннях від лівого шлуночка. ЕКГ відповідає вираженої гіпертрофії лівого шлуночка.
Поразка серця може виявлятися низьким вольтажем ЕКГ і брадикардією. Зміна величини зубців, неспецифічні зміни сегмента S-Т і зубця Т, а також інші зміни ЕКГ нерідко відзначаються при кардиомегалии, однак не є специфічними для цього стану.

ехокардіографії

Незважаючи на те що комбінація клінічного обстеження, рентгенографії органів грудної клітини та ЕКГ може значно звузити рамки диференціальної діагностики у хворого з кардиомегалией, безпосередня причина збільшень серця все-таки може виявитися невідомою. При використанні М- або двомірної ехокардіографії, що дозволяють точно оцінити анатомічні особливості і функціональний стан серця, можна визначити точний діагноз, а іноді і прогноз захворювання.

При ехокардіографії використовується сфокусований пучок ультразвукових хвиль, поперемінно випромінюваних і сприймаються ехокардіографічні датчиком, поміщеним в прекардіальну область. Отримана інформація відтворюється на дисплеї ехокардіографія і записується на папір (М-режим) або відеокасету (двомірна ехокардіографії). Нормальна М-ехокардіограма, зареєстрована на рівні середини тіла лівого шлуночка, показана на рис. 8. Зверніть увагу на нормальні розміри камер серця і нормальний характер руху в систолу міжшлуночкової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка.

Мал. 8. Нормальна М-ехокардіограма.
ГС - грудна стінка, ПЖ - правий шлуночок, МЖП - міжшлуночкової перегородки, ЛШ - лівий шлуночок, ЗС - задня стінка.

оцінка Ехокардіограма

У хворого з кардиомегалией комбінована оцінка М- і двомірної Ехокардіограми може дати важливу діагностичну інформацію.

клапани серця. На Ехокардіограма зазвичай можна побачити всі чотири клапана серця. При дослідженні можна без зусиль визначити порушення руху клапанів, потовщення стулок і відкладення кальцію. Нерідко вдається виявити етіологію клапанного пороку (ревматизм, вроджені вади серця, бактеріальний ендокардит). Крім того, зміни характеру руху клапанів можуть призводити до різних порушень гемодинаміки, наприклад, легеневої гіпертензії або підвищення кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку.

Розміри камер серця. Всі чотири камери серця зазвичай добре візуалізуються за допомогою ультразвуку, що дає можливість виявити збільшення окремих камер або загальну кардіомегалія. У більшості випадків вдається зробити точний вимір в см розмірів лівого шлуночка і лівого передсердя. Визначити анатомічні особливості правого шлуночка і правого передсердя зазвичай дещо складніше.

гіпертрофія. На Ехокардіограма можна точно виміряти товщину стінок обох шлуночків і міжшлуночкової перегородки. Гіпертрофія шлуночків може бути концентрической (що походить від перевантаження тиском) або асиметричної (при гіпертрофічній кардіоміопатії).

Мал. 9. М-ехокардіограма при важкої кардіоміопатії в результаті вірусного міокардиту.
ГС - грудна стінка, ПЖ - правий шлуночок, ЛШ - лівий шлуночок, ЗС - задня стінка.

Характер руху стінок серця. Характер руху стінок шлуночків можна оцінити на підставі двомірної і М-Ехокардіограми. Сегментарні або локальні порушення скорочення м`язової стінки шлуночка можуть визначатися при ішемічній хворобі серця, в той час як дифузні порушення скоротливості - при довгоіснуючих пороках серця, артеріальної гіпертензії та кардіоміопатії. На рис. 9 показаний приклад Ехокардіограма при важкої кардіоміопатії. Звертають на себе увагу великі розміри порожнини лівого шлуночка і зменшення амплітуди руху стінки шлуночка.

поразки перикарда. Вільний випіт в порожнину перикарда на ехограмі має вигляд світлої зони, по якій можна грубо оцінити кількість рідини. Можуть визначатися потовщення перикарда, відкладення кальцію і поряд з цим - деякі порушення гемодинаміки в результаті здавлення серця (тампонада серця). На рис. 10 наводиться приклад масивного випоту в передню і задню частини порожнини перикарда. Слід зазначити, що в міру руху ультразвукового променя від лівого шлуночка у напрямку до аорти і лівого передсердя ехокардіографічні ознаки перикардіальної випоту ісчезают- це є класичним ехокардіографічні ознакою наявності рідини в порожнині перикарда.

Мал. 10. М-ехокардіограма при масивному випоті в передній і задні відділи порожнини перикарда.
ПЖ - правий шлуночок, МК - мітральний клапан. ЗС - задня стінка.

пухлини. Пухлини серця і середостіння можуть давати неправдиву картину кардиомегалии на рентгенограмі. Внутрішньосерцеві пухлини найкраще виявляються при ультразвуковому дослідженні, яке дозволяє визначити їх локалізацію відносно різних структур серця. З іншого боку, кардіомегалія, що виявляється при рентгенографії органів грудної клітини, і нормальні результати ультразвукового дослідження свідчать про наявність екстракардіальних (медіастінальних) утворень.

Використання одержуваної при ехокардіографії інформації для діагностики

На підставі інформації, отриманої при ехокардіографії і фізикальному обстеженні, можна визначити етіологію збільшення серця. Наприклад, збільшення порожнини лівого шлуночка з хорошими характеристиками руху стінки (і характерними шумами) спостерігається при мітральної або аортальної недостатності, в той час як збільшення лівого шлуночка зі зниженням амплітуди руху стінки може спостерігатися при кардіоміопатії, ішемічному пошкодженні міокарда або, що зустрічається рідше, термінальних стадіях вад серця-в останніх трьох випадках прогноз несприятливий. Гіпертрофія лівого шлуночка з потовщеними, кальцифікованими, малорухомими стулками аортального клапана характерна для аортального стенозу. Ізольоване збільшення лівого передсердя в поєднанні з потовщенням і порушенням рухливості стулок мітрального клапана свідчить про мітральному стенозі. Збільшення порожнини лівого шлуночка з хорошою рухливістю задньої стінки і гіпокінезією перегородки і передньої стінки можуть свідчити про перенесений інфаркт міокарда внаслідок коронарної хвороби.

Ехокардіографія в значній мірі допомагає в постанові діагнозу кардиомегалии на підставі неінвазивних методик. Особливо ультразвукове дослідження дозволяє провести диференціальну діагностику причини збільшення серця при таких станах, як перикардіальний випіт, пороки клапанів серця і первинні поразки міокарда.

Катетеризація камер серця

Катетеризація камер серця є «золотим стандартом», за яким судять про інформативності всіх інших методик дослідження серця. Цей метод розглядається в якості комбінованого гемодинамического і ангіокардіографіческого дослідження, проведеного з метою підтвердження передбачуваного діагнозу, підготовки до операції на серці або диференціальної діагностики захворювання серця.

Катетеризація порожнин серця дає точну інформацію про тиск в лівих і правих відділах (легенева гіпертензія, підвищення кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку), дозволяє кількісно оцінити ступінь регургітації і стенозу клапанів, обсяги і функцію лівого і правого шлуночків серця, стан коронарних артерій, вираженість гемодинамічних порушень при ураженнях перикарда (тампонада серця, констриктивний перикардит), діагностувати вроджені вади серця та патологічне шунтування крові.

інші методи

Існує велика кількість додаткових методів дослідження, які при їх вибірковому використанні можуть надати велику допомогу в діагностиці кардиомегалии. Ці методи перераховані в табл.