Серцебиття плоду

Відео: серцебиття плода на ранніх термінах вагітності

Внутрішній моніторинг серцебиття плоду дає більш точне уявлення про ЧССп (частота серцевих скорочень плода), оскільки крива серцебиття перетворюється з зазублених R-хвиль ЕКГ плода.

При зовнішньому моніторингу крива відображає менш точно визначається I тон, реєстрований ультразвуковим датчиком. Внутрішньоматковий катетер забезпечує вимір сили сутичок в міліметрах меркурій, тоді як зовнішній матковий датчик (токодатчік) реєструє тільки частоту і тривалість, а не силу сутички.

У клінічній практиці зовнішній і внутрішній моніторинг серцебиття плода часто комбінують, одночасно використовуючи електрод для відведень з черепа (головний електрод для точного запису серцевих скорочень) і зовнішній датчик для реєстрації сутичок. Такий підхід мінімізує можливість виникнення побічних ефектів, пов`язаних з інвазивним моніторингом.

Зазвичай серцебиття плода реєструють по предсердному водієві ритму. Частота знижується під впливом блукаючого (уповільнюючий ефект) і симпатичних (прискорює ефект) нервів. При прикордонному показнику кисневої підтримки плід не в змозі переносити стрес, що виникає під час сутичок, чому розвивається гіпоксія. У цих умовах хемо і барорецептори периферичних артеріальних судин плода впливають на ЧССп у вигляді пов`язаних зі сутичкою або періодичних змін.

Оцінка серцебиття плода по КТГ

Оцінка кардіотокограми (КТГ) залежить від базального ритму і періодичних змін, обумовлених скороченнями матки.

Оцінка базального ритму серцебиття плода вимагає визначення частоти (кількість ударів в хвилину) і варіабельності. За варіабельності виділяють короткочасні і тривалі інтервали.

Короткочасна (від удару до удару) варіабельність серцебиття плода відображає інтервал між двома електрокардіографічними сигналами або механічними коливаннями серцевого циклу. У нормі короткочасна варіабельність коливається від 5 до 25 в хвилину. Варіабельність нижче 5 в хвилину вважають потенційно патологічної. Її поєднання з Децелерації серцебиття плода вказує на розвиток важкого РДС.

Тривалу варіабельність серцебиття плода описують при оцінці частоти і амплітуди змін базального ритму. У нормі вона становить 3-10 циклів в хвилину. Варіабельність фізіологічно знижується, коли плід спить, що зазвичай триває близько 25 хв.

Періодичні зміни частоти серцебиття плода

Відео: серцебиття плода

Подібні зміни базального ритму пов`язані зі скороченнями матки. Реакція ЧССп на сутички може бути наступною:

• - Відсутність змін (ЧССп залишається такою ж, як до сутички);
• - Акцелерации (ЧССп під час сутички зростає, що вважають нормою);
• - Децелерація (ЧССп у відповідь на скорочення матки знижується).

Децелерації серцебиття плода бувають ранніми, пізніми, варіабельними і змішаними. Все децелерации, крім ранніх, вважають патологічними.

Типи порушень серцебиття плода

Ранні децелерації (здавлення головки)

Початок, пік і спад ранньої децелерации збігається з початком, піком і спадом скорочення матки. Максимальне зниження ЧССп відповідає найбільшою силою сутички. Цей тип децелерацій реєструють після вставляння головки в площину входу в таз. Ранні децелерації серцебиття не вважають ознакою РДС плода. Тиск на головку призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, що викликає реакцію блукаючого нерва, як при пробі Вальсальви у дорослих. Вагусний рефлекс усувають введенням атропіну, але в клінічній практиці його не виконують.

Пізні децелерації (матково-плацентарна недостатність)

Пізні децелерації на КТГ (максимальне зниження базального ритму і його подальше відновлення) на КТГ зміщені вправо щодо скорочення матки. Тяжкість пізніх децелерацій оцінюють по величині зниження ЧССп. Гіпоксія і ацидоз у плода зазвичай більш виражені при важких Децелерації, які, як правило, і служать ознакою метаболічного ацидозу, низького pH артеріальної крові і наростання дефіциту підстав. Парціальний тиск діоксиду вуглецю (pCO2) зазвичай залишається в нормі, а тиск кисню (pO2) незначно знижується за рахунок ефекту Бора - зміщення кривої дисоціації кисню вліво внаслідок ацидозу.

Варіабельні децелерации (здавлення пуповини)

Починаються в будь-який момент часу, мають різну форму і нерегулярні. Вони виникають в результаті здавлення пуповини.

Часткове або повне перетискання пуповини викликає раптове підвищення артеріального тиску у плода. Брадикардія опосередковується барорецепторами і служить рефлексом, зреалізований в швидкому збільшенні частоти серцевих скорочень. Від тривалості останнього залежить швидкість відновлення базального ритму. Цей рефлекс пригнічується або послаблюється атропіном (хімічна ваготомія), але в клінічній практиці його не застосовують. Газовий склад крові вказує на ацидоз (зниження pH, збільшення вмісту CO2). При тривалому здавленні пуповини розвивається гіпоксія, що характеризується картиною респіраторного і метаболічного ацидозу.

Тяжкість варіабельних децелерацій залежить від їх тривалості. Якщо ЧССп під час піку децелерації не перевищує 80 в хвилину, то на фетальної ЕКГ відзначають втрату P-хвилі, що вказує на виникнення передсердно-шлуночкового ритму або розвиток передсердно-шлуночкової блокади II ступеня.

Комбіновані або змішані децелерации важко ідентифікувати, тому що вони можуть мати характеристики будь-яких вищевказаних типів.

Знижена варіабельність від удару до удару. Плоска крива базального ритму може формуватися внаслідок розвитку ацидозу плода, його сну або дії седативних препаратів.

Лікування порушень серцебиття плода

Нормальна КТГ в 95% випадків свідчить про задовільний стан серцебиття плоду. Відхилення на КТГ можна зареєструвати і за відсутності РДС у плоду. Помилкові зміни (наприклад, висока оцінка за шкалою Апгар і нормальний кислотно-лужний склад при патологічних змінах на КТГ) відзначають більш ніж в 80% випадків. Отже, електронний фетальний моніторинг більшою мірою можна вважати скринінговим, ніж діагностичним методом. Недооцінка цього факту часто призводить до невиправданого проведення різних втручань і збільшення кількості розроджень шляхом кесаревого розтину.

Відео: Серцебиття плоду Корови на 45 день вагітності

Тактика ведення вагітності та пологів завжди залежить від клінічної ситуації. По-перше, при змінах на КТГ необхідно шукати їх причину, після чого слід робити спроби їх усунення (наприклад, при гіпотензії у матері). Зазвичай зрілий плід, що відповідає терміну гестації, переносить порушення серцевої діяльності краще, ніж недоношена. Стан плоду, що має додаткові фактори ризику (наприклад, ризик внутрішньоутробного інфікування при хоріоамніоніте), погіршується швидше, ніж при нормально протікає вагітності. Крім того, тактика боротьби з РДС плода залежить від стану матері та періоду пологів.

варіабельні децелерации

Найбільш часті зміни КТГ - варіабельні децелерації. Поворот матері на лівий або правий бік зазвичай зменшує тиск плоду на пуповину і децелерации зникають. Через лицьову маску жінці необхідно подавати кисень (100%). При збереженні децелерацій її слід укласти в положення Тренделенбурга або спробувати підняти передлежачоїчастина при піхвовому дослідженні. Якщо в цей час проводять інфузію родостімулірующіх засобів, її зупиняють. Для зниження тонусу матки можна застосовувати Токолітичні препарати (наприклад, тербуталін).

Варіабельні децелерации тяжкого ступеня частіше реєструють у другому періоді пологів, коли пацієнтка тужиться під час сутичок. Амніоінфузія (заміщення амніотичної рідини фізіологічним розчином натрію хлориду через трансцервікально внутрішньоматковий катетер) знижує як їх частоту, так і тяжкість. Процедура зменшує частоту виконання кесаревого розтину за показаннями з боку плода, а також кількість новонароджених з низькою оцінкою за шкалою Апгар і не погіршує стан матері або плода. Рекомендують використовувати двухпросветний матковий катетер, що дозволяє проводити тривалу інфузію одночасно з вимірюванням тонусу матки і уникнути її перерастяжения рідиною, що вводиться.

Найбільш безпечне втручання при здавленні пуповини, якщо розкриття і положення шийки матки дозволяють його виконати, - асистував (прискорене) вагінальне розродження. При важких повторюваних Децелерації і характерних для ацидозу зміни КТГ рекомендують кесарів розтин. Тривалі децелерации, при яких зниження ЧССп до 60-90 в хвилину триває більше 2 хв, також вимагають втручання лікаря.

Нереактивні крива записи кардіотокограми

Нереактивні крива записи КТГ з відсутністю акцелерацій і зниженою варіабельністю від удару до удару вимагає додаткового обстеження, оскільки може бути наслідком розвитку ацидозу плода. Індукувати акцелерации плода можна за допомогою акустичної стимуляції: на верхівці живота розміщують штучну гортань з потужністю звуку 120 дБ. Якщо збільшення базального ритму більше ніж на 15 в хвилину триває більше 15 с, ацидозу у плода немає. Вірогідність його розвитку у плода, що не реагує на таку стимуляцію, становить 50%.

пізні децелерації

Пізні децелерації частіше виникають при вагітності, ускладненої матково-плацентарної недостатністю. Необхідно зробити наступні дії.

• Повернути жінку зі спини на лівий або правий бік. Виникнення гіпотензії в положенні на спині обумовлено компресією нижньої порожнистої вени і аорти плодом, що супроводжується зменшенням серцевого викиду у жінки і гіпоперфузією плаценти. Більш того, зрілий плід може здавлювати внутрішні і зовнішні клубові судини, що призводить до порушення перфузії матки і розвитку брадикардії. У такій ситуації пульсація відповідної стегнової артерії відсутній (ефект позує).
• Почати подавати кисень через лицьову маску. Процедура збільшує pO2 у плода на 5 мм рт.ст.
• Припинити введення родостімулірующіх коштів для виключення гіперстимуляції матки.
• Внутрішньовенно болюсно ввести токолітічеськоє засіб (наприклад, магнію сульфат в дозі 2 г або тербуталін в дозі 0,25 мг) для усунення тетании матки.
• Контролювати артеріальний тиск для виключення епізодів гіпотензії, які можуть виникати на тлі епідуральної анестезії.
• Попередити персонал про можливе оперативному розродженні.

показанням до операції вважають збереження пізніх децелерацій протягом 30 хв і більше, не дивлячись на активну тактику і виникнення на КТГ ознак ацидозу.

Тахікардія у плода

Серед всіх змін базального ритму серцебиття плода тахікардію вважають найменш достовірним симптомом РДС плода. Зазвичай вона розвивається при необхідності поліпшення плацентарного кровотоку під час стресу, якому піддається плід. Короткочасна тахікардія (15-30 хв) зазвичай виникає при надмірній родостимуляции, після скасування якої базальний ритм відновлюється. Тривала тахікардія, як правило, виникає при підвищенні температури тіла матері абовнутрішньоматкової інфекції. Тахікардія у плода покращує перфузію плаценти, що дозволяє передати надлишок тепла в кровотік матері (плацента виступає в ролі радіатора). Кислотно-лужний баланс зазвичай не порушується.