Виразка шлунку
Виразка шлунка (Ulcus ventriculi) - поширений дефект стінки шлунка з ураженням слизової. Ерозія поширюється не глибше слизової оболонки.
Етіологія
Helicobacter (Campylobacter) pylori (грамнегативна паличка, з фекально оральним або оральнооральним шляхом передачі, інфікування відбувається вже в дитячому віці).
Медикаментозна: препарати, що знижують синтез простагландину (аспірин, нестероїдні протизапальні засоби: Diclofenac, Phenylbutazon, Indometacin), глюкокортикоїди, цитостатики, променева терапія.
Стресові виразки (лікування в інтенсивному відділенні, політравма, операції, опіки, штучна вентиляція легенів) порушується кровопостачання в слизовій, відбувається порушення слизового бар`єру.
Синдром Золлінгера-Еллісона (гормонально активна пухлина, що складається з клітин секретують гастрин).
Гиперпаратиреоидизм (Са стимулює клітини, що секретують гастрин)
Відео: Виразка шлунка
Генетична схильність: 0 група крові, гіперпепсіногенемія.
патогенез
Інфекційне захворювання Helicobacter pylori (виділяє агресивну для слизової оболонки субстанцію). Порушення рівноваги між агресивними і протектівнимі факторами (слизовийбар`єр: слизисто-двокарбонатний секрет, простагландини, нормальна мікроциркуляція, регенерація епітелію).
Без кислоти немає виразки (відсутність виразок шлунка при пернициозной анемії, хронічному атрофічному гастриті, так як відсутній або знижена продукція соляної кислоти).
Регуляція продукції соляної кислоти:
Цефальная, вагусная фаза: вид їжі стимулює через N. Vagus продукцію соляної кислоти.
Гастральная фаза: рух стінок шлунка, пряма стимуляція соляної кислоти, хімічне подразнення (продукти розпаду протонів, алкоголь, нікотин), звільнення гастрину - непряма стимуляція продукції соляної кислоти.
Інтестинальна фаза: виділення ентерогормонов знижує виділення гастрину, припиняється продукція кислоти.
Крім того: продукція гастрину залежить від pH шлунка. Чим нижче pH шлунка, тим менше продукція гастрину і соляної кислоти.
Епідеміологія: У 6-10% людей протягом життя розвивається виразка шлунка або 12-палої кишки, частота захворювання більше у чоловіків, що призводять вік 50-70-й роки життя. В останнє десятиліття в західних індустріальних країнах тенденція зменшення частоти захворювання.
Класифікація по JOHNSON щодо локалізації та патогенезу.
Тип I: на малій кривизні, проксимальніше Angulus (найбільш часто, 60% випадків), дуоденальногастральний рефлюкс жовчі внаслідок недостатності пілоруса, гастрит, утворення виразки шлунка на кордоні запаленої і здорової слизової, частіше нормоацідное.
Тип II: комбінована виразка (особливість локалізації - Duodenum і дистальніше Angulus), застійна виразка при порушенні спорожнення шлунка, частіше гіперацидних.
Тип III: препілоріческом виразка, гіперсекреція соляної кислоти, частіше гіперацидних.
Чим нижче розташовується виразка шлунка, тим менший вплив має кислота.
симптоми
дифузна біль епігастрії відразу після прийому їжі або через 1-3 години після прийому їжі (постпрандиальная біль). Тиск, відчуття повноти, нудота, відсутність апетиту.
Діагностика виразки шлунка
Анамнез, огляд.
гастроскопия з біопсією в декількох місцях для гістології, так як за кожною виразкою може ховатися рак і обстеження на Helicobacter pylori (тест з уреазой, у 70% пацієнтів з виразкою - позитивний).
Рентген: контрастування шлунка - виразкова ніша, радіарну складки слизової, виразковий «палець» (випинання на протилежному боці внаслідок спазму), можливий пилоростеноз з дилатацією шлунка.
Аналіз кислотності шлункового соку: ВАО, РАО з пентагастріновим тестом.
Диференціальна діагностика:
Виразка 12-палої кишки: болі натщесерце, нічні болі, зменшення болю після прийому їжі.
Рак шлунку, MALT-лімфома: «виразка шлунка» без тенденції до загоєнню, незважаючи на консервативну терапію протягом 4 -6 тижнів - підозра на рак, потрібна біопсія, а також атипові виразки (наприклад, на великій кривизні).
виразка Дьелафуа (Exulceratio simplex): в основі виразки хибно розташована подслизистая артерія, небезпека кровотечі при аррозии судинної стінки, лікування - оперативне прошивання судини, ендоскопічна зупинка кровотечі (лазер, склерозування або лігування).
NUD (non-ulcera Dyspepsie) - симптоми подразнення шлунка, гастрит, гастроінтестинальні інфекції, туберкульоз, цитомегалія, Herpes simplex, хвороба Крона.
лікування
Консервативне лікування виразки шлунка включає загальні заходи: припинення вживання нікотину, алкоголю, кави, ульцерогенна медикаментів (особливо анальгетиків, нестероїдних протизапальних препаратів, антіфлогістіков), екстремально гарячої або холодної їжі, найкраще багаторазовий прийом незначної кількості їжі.
Медикаменти: засобом вибору на сьогоднішній день є блокатори протонового насоса (Omeprazol, Antra, Lansoprazol, Agapton). Препарати другого ряду - прості антациди (Magaldrat, Riopan), Н2-блокатори (Ranitidin, Sostril, Cimetidin, Tagamet), антагоністи ацетилхоліну (Pirenzepin, Gastrozepin), протектори слизової оболонки (Sucralfat, Ulcogant), похідні простагландинів (Misoprostol, Cytotec) і препаративісмуту для ерадикаційної терапії (Wismut, Telen).
Стандартна ерадикаційної терапія Helicobacter pylori при виразці шлунка за італійською схемою 7 днів: інгібітор протоновой помпи, наприклад Omeprzol 2 х 20 mg / день (Antra) + два антибіотика: Metronidazol 2 х 400 mg / день (Clont) + Clarithromycin 2 х 250 mg / день (Klacid) в 94% випадків ерадикація вдала.
Загоєння необхідно контролювати ендоскопією для виключення раку через 6 тижнів після постановки діагнозу. Якщо виразка шлунка не загоюється протягом 2 місяців, значить є безуспішність консервативної терапії і необхідне оперативне втручання (зараза не тривала протягом 3 місяців, не має шансів зажити і протягом року).
Оперативне лікування виразки на сьогодні дуже рідко необхідно. Абсолютні показання до операції: перфорація, масивне, що не зупиняється кровотеча, підозра на малігнізація. Відносні показання: величезна виразка, каллезная виразка (всі шари стінки вражені), рецидивна виразка, персистуюча виразка (безуспішність консервативної терапії).
операційні методи:
Резекція 2/3 (Antrum і частина Corpus) + відновлення шлунково-кишкового пасажу по Більрот: терміни-термінальна гастродуоденостомія (з анастомозом кінець в кінець або кінець в бік).
метод вибору:
Більрот I з інтерпонаціей вимкненого ділянки тонкої кишки (функціонально сприятлива операція про фізіологічний транспорт їжі і попередження дуоденально-гастрального рефлюксу завдяки інтерпонату про попередження blind-loop і afferent-loop синдрому)
Більрот II: гастроеюностомія - з`єднання резіцірованного шлунка з худою кишкою (ретроколон або антероколон) з виключенням сліпо закритою 12-палої кишки. Раніше була операція Більрот II + Браунський анастомоз. На сьогодні: Більрот 2 + У-анастомоз по Ру: гастроеюностомія і анастомоз виключеною 12-палої кишки на 40 см дистальніше гастроеюностоміі з хорошими віддаленими результатами.
Ваготомія (на сьогодні не має ніякого значення): селективна проксимальна ваготомія з або без пілоропластики дає незначну операційну нагрузкц, але рецидиви в 30-40% (так як зниження вмісту соляної кислоти не є єдиною умовою для загоєння виразки).
прогноз при оптимальній консервативної і оперативної терапії дуже хороший.
Ускладнення виразки шлунка
Кровотечі - гострі, хронічні анемії.
Стенозірованіе (шлунок у вигляді пісочного годинника, ектазія шлунка, небезпека аспірації), лікування: резекція 2/3 шлунка.
Цілуються виразки: виразки, що лежать один навпроти одного.
пенетрація виразки шлунка (в сусідній орган, наприклад, в підшлункову залозу)
Перфорація, симптоми: картина гострого живота (дивись перфорацію 12-ти палої кишки). терапія лапаротомія, висічення виразки і закриття дефекту одиничними швами (висічення для виключення раку), сьогодні можливо і лапароскопически.
Озлокачествление в 1-3% випадків. Навіть після загоєння виразки, під рубцем може утворитися рак! Можливо, також освіту раку в культі шлунка через 15-20 років після операції (зв`язок між резекцією і виникненням раку на сьогодні ставиться під сумнів. Причиною виникнення раку вважають інфікування Helicobacter pylori.
Хронічна виразка - каллезная виразка шлунка з рубцевим виразковим валом і порушенням перистальтики.
Рецидив через недостатнє пригнічення вироблення соляної кислоти, залишення ділянки Antrum, стазу, екстрагастральних причин.
операційні ускладнення:
Відео: Виразка шлунка Дієта Рецепти
Ранній і пізній Демпінг-синдром.
При Більрот I без інтерпоната: виражений дуодено-гастрального рефлюкс, виникнення раку в культі шлунка.
При БільротII: blind loop Syndrom або afferent loop-Syndrom.
Виразки в області анастомозу внаслідок відсутності дуоденальної нейтралізації залишкової кислотності резіцірованного шлунка. Терапія: реконструкція в Більрот I або Y-анастомоз по Ру з петлею 12-ти палої кишки менше 40 см (при вираженому дуодено-гастральном рефлюксі є небезпека виникнення раку кукси шлунка).
Неспроможність швів - перитоніт.
Профілактика виразки шлунка
Профілактика стресових виразок: дача Sucralfat (Ulcogant, 4 х 1 g / день) або Н2-блокатори (наприклад, Ranitidin, Sostril 3 х 50 mg в / в) пацієнтам, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії, при тривалому штучному диханні, політравми або коагулопатии .
