Критична ішемія нижньої кінцівки
Питання про визначення поняття «критична ішемія нижньої кінцівки» складний. Навколо нього було і залишається чимало дискусій і різночитань.
Складно сказати, ким і коли був вперше застосований термін «критична ішемія нижньої кінцівки». Авторство іноді приписують P. Bell, який застосував його для виділення групи хворих з декомпенсацією кровообігу. На думку авторів Трансатлантичної угоди, цей термін вперше прозвучав в одній з робіт C. Jamiesen в 1982 році. Однак, такі терміни, як «необоротна» і «критична» недостатність кровообігу, зустрічалися і в більш ранніх літературних джерелах, ще на початку 1970-х років. Проте, саме в 1980-х рр. була зроблена спроба наповнення цього терміна конкретним змістом.
Європейське визначення критичної ішемії
Важливим кроком у цьому напрямку стало формування Європейського Погоджувальної документа європейської робочої групи з вивчення критичної ішемії, який був прийнятий в Берліні в 1989 році.
Згідно з цим документом критеріями критичної ішемії нижньої кінцівки болю в спокої, що вимагають застосування наркотичних анальгетиків протягом 2 тижнів, і (або) виразки, некрози, гангрена на тлі лодижечно артеріального тиску 50 або менше мм рт. ст. В подальшому це поняття було доповнено і остаточно сформульовано у вигляді визначення у Другому Європейському Погоджувальній документі європейської робочої групи.
Це визначення містить два пункти:
- артеріальний тиск 50 мм рт. ст. або нижче і (або) артеріальний тиск в першому пальці стопи 30 мм рт. ст. або нижче;
- виразки, некрози, гангрена стопи або пальців стопи на тлі лодижечно артеріального тиску 50 мм рт. ст. або нижче і (або) артеріального тиску в першому пальці 30 мм рт. ст. або нижче.
Слід зазначити, що обидва пункти даного визначення рівноцінні, т. Е. Поняття «ішемія кінцівки" не передбачає будь-якої градації за ступенем тяжкості і представляє єдину сукупність клінічних ознак, характерних для важкої декомпенсації кровообігу при облітеруючих захворюваннях артерій.
Такі «жорсткі» формулювання критеріїв критичної ішемії кінцівки, запропоновані Другим Європейським Погоджувальною документом, зустріли чимало заперечень. Останнє можна пояснити, оскільки вони не здатні узагальнити всі можливі випадки хронічної ішемії, що безпосередньо загрожує життєздатності кінцівки.
Докладний аналіз найбільш поширених визначень критеріїв критичної ішемії нижньої кінцівки був представлений J. Wolfe, M. Wyatt. Це, по-перше, III і IV ступінь ішемії за класифікацією R. Fontaine. Проте, їх сукупність є занадто широкий діапазон тяжкості клінічних проявів і не завжди дозволяє чітко стандартизувати саме ті, які реально загрожують життєздатності кінцівки. За P. Bell, ішемія нижньої кінцівки включає випадки болю в спокої, що вимагають застосування наркотичних анальгетиків протягом 4 тижнів або (незалежно від часу і інтенсивності болю) на тлі лодижечно артеріального тиску менше 40 мм рт. ст., а також випадки трофічних виразок і обмежених некрозів пальців стопи (тільки) на тлі лодижечно артеріального тиску 60 мм рт. ст. і нижче. Подібної думки дотримуються M. Tyrrell і J. Wolfe. Разом з тим вони вважають недоцільним взагалі враховувати лодижечно артеріальний тиск у разі трофічних виразок і некрозів. Обговорено також обидва перегляду Європейського Погоджувальної документа європейської робочої групи по критичної ішемії нижньої кінцівки. Провівши цей аналіз, автори запропонували виділити не тільки критичну, а й субкритичного ішемію кінцівки. До останньої вони запропонували віднести всі випадки болів в ногах у спокої з показниками лодижечно артеріального тиску вище 40 мм рт. ст., вважаючи, що це дозволить провести градацію по тяжкості клінічних проявів всіх випадків хронічної ішемії, що загрожують життєздатності кінцівки. Таким чином, поняття «критична» і «субкритичного» ішемія трансформувалися в якусь класифікацію стадій декомпенсації артеріального кровообігу. Однак ця пропозиція не знайшла підтримки і в подальшому не отримало широкого поширення.
Серед пацієнтів з больовим синдромом в спокої до критичної ішемії кінцівки можуть бути віднесені лише випадки ішемії ШБ (відповідно до класифікації цих авторів), т. Е. Інтенсивність болю визначається частотою опускання ноги протягом ночі, а об`єктивним ознакою є поява ішемічного набряку гомілки. Що стосується ішемії IV ступеня, автори пропонують відносити до ішемії кінцівки тільки випадки трофічних виразок і обмежених некрозів пальців стопи з перспективою збереження опорної функції кінцівки. Останнє, нагадаємо, повністю узгоджується з думкою ряду зарубіжних хірургів.
Ставлення багатьох хірургів до визначення критичної ішемії нижньої кінцівки, представленому Другим Європейським Погоджувальною документом, яскраво демонструє заголовок однієї з публікацій французьких авторів «... Критичні аспекти критичної ішемії», в якій звертають увагу на той факт, що надмірно жорсткі критерії даного визначення не дозволяють застосовувати їх по відношенню до багатьох хворим, у яких артеріальна недостатність безпосередньо загрожує життєздатності кінцівки. В першу чергу це відноситься до пацієнтів з порушеннями кровообігу при цукровому діабеті. Проведені M. Vayssariat дослідження показали, що серед 57 хворих з наявним больовим синдромом в спокої протягом 2 тижнів і (або) виразково-некротичним процесом в області стопи лише в 56% випадків показники регіонального артеріального тиску відповідали критеріям ішемії кінцівки Другого Європейського Погоджувальної документа. У хворих на діабет показники артеріального тиску найчастіше виявляються завищеними (ми обговоримо природу цього феномена при розгляді методів дослідження гемодинаміки), хоча у всіх випадках наявність важкого облітеруючого ураження артерій було підтверджено ангиографически. Автори запропонували в якості додаткових критеріїв ішемії поряд з реєстрацією показників артеріального тиску проводити вимірювання транскутанного напруги кисню в тканинах. Доцільність застосування цього методу для верифікації тяжкості ішемії кінцівки обгрунтована і в багатьох інших дослідженнях.
Трансантлантичні визначення критичної ішемії
Трансатлантичне угоду представило наступне визначення поняття «критична ішемія кінцівки».
Болі в спокої і (або) трофічні виразки і гангрени на тлі лодижечно АТ 50-70 мм рт. ст., або тиску в першому пальці стопи 30-50 мм рт. ст., або показників транскутанного напруги кисню 30-50 мм рт. ст.
Разом з тим представляє інтерес і саме обґрунтування цього формулювання, представлене в документі. Автори Трансатлантичної угоди вважають, що до критичної ішемії кінцівки відносяться всі випадки декомпенсації кровообігу при облітеруючих захворюваннях артерій, які відповідають III-IV ступеня ішемії за класифікацією Fontaine. Однак при цьому необхідно об`єктивне підтвердження наявності важких порушень гемодинаміки або обширного облитерирующего ураження судин. Методами об`єктивізації можуть служити результати ультразвукової доплерографії, вимірювання транскутанного напруги кисню, дуплексного сканування артерій або ангіографії. Таким чином, на перше місце автори документа ставлять саме клінічну картину декомпенсації кровообігу в кінцівки. Інструментальні методи лише підтверджують взаємозв`язок клінічних симптомів з порушеннями кровообігу. Трансатлантичне угоду другого перегляду (TASCII) в цілому підтвердило дане визначення і уточнило його. Нижня межа гемодинамічних критеріїв має відношення до випадків болю в нозі в спокої без деструкції м`яких тканин стопи, верхня - до випадків наявності ішемічних виразок і некрозів.
Відео: Відновлення кровотоку в нижньої кінцівки: атеректомія катетером «Turbohawk LS C»
Безумовно, в кожному правилі є й винятки, але в переважній більшості випадків клінічні ознаки важкої декомпенсації кровообігу відповідають, принаймні, одного з параметрів (лодижечно, пальцевого тиску або транскутанного напруги кисню), рекомендованих трансатлантичних угодою. В іншому випадку завжди слід спробувати встановити іншу ймовірну причину болю в нозі в спокої або трофічних виразок. Наприклад, це може спостерігатися в початковий період розвитку діабетичної нейропатії, коли вона викликає досить виражений больовий синдром.
Сформулювавши визначення поняття «критична ішемія кінцівки», укладачі документа виділили і групу ризику серед хворих облітеруючі захворювання артерій. Це ті пацієнти, у яких, навпаки, є критично виражені порушення гемодинаміки: зниження показників лодижечно АТ нижче 50 мм рт. ст., пальцевого артеріального тиску або транскутанного напруги кисню нижче 30 мм рт. ст., але без ознак критичної ішемії нижньої кінцівки - болів нозі в спокої і (або) виразково-некротичного процесу. Дана група хворих потребує постійного спостереження, оскільки ймовірність виникнення типової ішемії у них дуже висока.
Національні рекомендації по судинної артеріальної патології підтвердили прихильність визначенню критичної ішемії нижньої кінцівки, наведеним в TASC і TASCII.
Клінічні прояви критичної ішемії єдиною нижньої кінцівки відповідають наведеним вище критеріям. Визначити критичну ішемію кукси стегна або гомілки вельми непросто. У всіх випадках мають місце порушення кровообігу в культі, проте болю в ногах у спокої або наявність виразкового, некротичного процесу при цьому можуть бути обумовлені іншими причинами. Ймовірно, критичною ішемією кукси слід вважати всі випадки болів в нозі в спокої і (або) виразково-некротичного процесу, коли виключені інші причини їх виникнення, як правило, це різні пороки і хвороби ампутаційної кукси.
