Аналіз ефективності міні-доступу при операціях з приводу гриж передньої черевної стінки в умовах центральної районної лікарні
І.А.Алімов, А.М.Машкін, А.Б.Преферансов
Аналіз ефективності міні-доступу при операціях з приводу гриж передньої черевної стінки в умовах центральної районної лікарні
Analysis of the effectiveness of mini-access in operations for hernia abdominal wall in the central regional hospital
I.A.ALIMOV, A.M.MASHKIN, A.B.PREFERFNSOV
Тюменська державна медична академія Тугулимскій центральна районна лікарня
Застосування міні-доступу і відеолапароскопіческіх технологій - основні напрямки зниження травматичності операцій, скорочення часу перебування хворого в стаціонарі і прискорення термінів реабілітації. [1]. Як правило, лапароскопічні технології впроваджуються в великих стаціонарах - обласних і міських [3]. У той же час, за різними регіонами, до 40% оперованих пацієнтів є жителями сільської місцевості та невеликих міст, і допомога їм надається в умовах центральних районних лікарень (ЦРЛ) [2]. Відносними недоліками лапароскопічних операцій є висока вартість обладнання та витратних матеріалів, висока частота ускладнень на етапі освоєння операції. Тому забезпечити стаціонари достатню кількість кваліфікованих кадрів, що мають можливість цілодобово виконувати лапароскопічні операції в умовах ЦРЛ, де часто штат хірургів налічує 1-2 лікаря, є проблематичним. У цьому плані міні-доступ видається більш прагматичним і доступним рішенням [1]. Операція видаленням грижі залишається одним з найбільш частих втручань і в ургентної, і в плановій практиці хірурга [4, 5].
лапароскопічна герніопластика [6] не отримала поки однозначної визнання і широкого поширення навіть у великих хірургічних стаціонарах. Тому ідея знизити травматичність операції при грижах живота за рахунок використання міні-доступу, особливо в практиці районного хірурга, представляється нам дуже актуальною і перспективною.
Мета роботи: оцінити можливість і ефективність застосування міні-доступу при видаленням грижі в умовах ЦРЛ.
матеріали та методи
У матеріал роботи увійшли історії хвороби пацієнтів, оперованих з приводу гриж передньої
черевної стінки в хірургічному відділенні Центральної районної лікарні м Тугулима. Населення району складає 24,4 тис. Осіб. Тугулимскій ЦРЛ розрахована на 145 ліжок, загальнохірургічне відділення - на 25 ліжок. За період з 01.01.06 р по 31.10.11 р операції видаленням грижі з міні-доступу проведені у 88 пацієнтів (основна група). Порівняльна група налічує 80 пацієнтів, яким за аналогічний період операції були виконані з традиційного доступу.
При операціях з міні-доступу використовувався ранорасшірітель (комплект інструментів) «Прохор» виробництва фірми «Коледа» (рис. 1).
У дослідження були включені пацієнти з паховими, пупковими грижами, грижами білої лінії живота. Це найбільш часті локалізації, а оперативний прийом є стандартним. Аналізувалися як планові оперативні втручання, так і екстрені.
Критерії виключення: пацієнти з післяопераційними вентральними (зважаючи на значні розмірів гриж міні-доступ неможливий) і стегновими грижами (Зважаючи на мале число спостережень і анатомічних особливостей, що ускладнюють використання міні-доступу). Також з дослідження були виключені пацієнти з великими паховими грижами (пахово-мошоночних), а при операціях з приводу ущемлених гриж в матеріал не включалися пацієнти, у яких були порушення кровопостачання ураженого органу, що вимагало розширення обсягу операції.
Пацієнти в основний і порівняльної групах були додатково розділені на підгрупи, в відповідність з локалізацією грижі (пахова, пупкова, грижа білої лінії живота).
Слід зазначити, що з накопиченням досвіду операцій з мінідоступу частка малоінвазивних операцій підвищується, і за останній рік з міні-доступу виконувалося переважна кількість видаленням грижі.
Аналіз розподілу пацієнтів основної та порівняльної груп за статтю та віком не виявив достовірної різниці.
Більшість операцій було виконано в плановому порядку (95,5% в основній та 83,6% - у групі порівняння).
Статистичний аналіз отриманих результатів виконано в програмі Microsoft Excel 2007 року з використанням статистичних пакетів STATISTICA (версія 5.7.7), SPSS for Windows (версія 11.0). Показники представлені у вигляді M ± m, де M - середня арифметична, m - стандартна похибка середньої арифметичної, Р - відносна величина в%, mp - середня помилка відносної величини. Достовірність відмінностей досліджуваних параметрів брали при значенні t gt; 2 і p lt; 0,05 (де р -% помилок) .Найбільш частою операцією при грижах було втручання з приводу пахової грижі (48,9% в основній групі, і 83,6% в групі порівняння). На другому місці за частотою - пупкові грижі (38,6% і 15,1%, відповідно), / табл. 1 /. Тому нами було проведено аналіз в цих підгрупах пацієнтів. Грижі білої лінії живота зустрілися в поодиноких спостереженнях і ми не проводили детального аналізу в цій підгрупі.
Нами проведена оцінка величини доступу і середньої тривалості операцій при видаленням грижі з приводу пахових і пупкових гриж (табл. 2-4). Слід зазначити, що саме питання, який доступ при грижі вважати мінімальним, є дискусійним. З урахуванням аналізу літературних джерел і власного досвіду, ми прийняли правило, згідно з яким величина розрізу 50 мм вважається розмежувачем при операціях з приводу гриж. Все що менше - може бути віднесено до міні-доступу. При операціях з приводу пахових гриж мінімальна величина міні-доступу склала 25 мм, найбільша - 40 мм. При традиційному підході ці показники склали, відповідно, 60 і 120 мм. При операціях з приводу пупкових гриж мінімальна і максимальна величина міні-доступу була аналогічною. При традиційному підході ці показники склали відповідно 50 мм і 80 мм - це менше, ніж при пахових грижах.
Відомо, що ушітая післяопераційна рана, з огляду на тракції її країв, завжди трохи більше, ніж первинний шкірний розріз. Тому ми враховували в обох групах як довжину шкірного розрізу, так і довжину ушитой рани в кінці операції. Завдяки використанню міні-доступу вдалося зменшити середню величину і шкірного розрізу, і ушитой в результаті рани, в 1,7-2,1 рази. Отримана різниця середніх величин є безперечною і достовірною.
Таблиця 1 Розподіл пацієнтів основної та порівняльної груп по локалізації грижі |
| локалізація грижі | Міні-доступ, число пацієнтів | Традиційний доступ, число пацієнтів | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Пахова грижа | 43 | 48,9 | 61 | 83,6 |
| Пупкова грижа | 34 | 38,6 | 11 | 15,1 |
| Грижа білої лінії живота | 11 | 12,5 | 1 | 1,4 |
| всього | 88 | 100,0 | 73 | 100,0 |
Таблиця 2
Розподіл пацієнтів основної та порівняльної груп по терміновості операції
| характер операції | Міні-доступ, число пацієнтів | Традиційний доступ, число пацієнтів | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| екстрена (Вражена грижа) | 4 | 4,5 | 11 | 15,1 |
| планова | 84 | 95,5 | 61 | 83,6 |
| всього | 88 | 100,0 | 73 | 100,0 |
Зниження травматичності доступу привела до більш легкого і швидкого перебігу післяопераційного періоду. Оцінка за візуальною аналоговою шкалою больового синдрому в післяопераційному періоді в терміни від 3 до 72 годин виявила істотно менший його рівень при використанні міні-доступу в усі оціночні терміни.
Незважаючи на те, що в цілому при використанні міні-доступу середня тривалість операції була менше, і достовірно менше, ніж при традиційному доступі, ми досить обережно ставимося до інтерпретації даного показника і вважаємо, що він все-таки більшою мірою залежить від конкретної интраоперационной ситуації. Вплив досвіду оперує хірурга на тривалість операції в даному випадку можна не враховувати, так як всі операції були виконані одним лікарем.
Післяопераційних ускладнень і летальності в порівнюваних групах не було. Ускладнень, пов`язаних з використанням міні-доступу, не зафіксовано. Середня тривалість перебування хворого в стаціонарі при використанні міні-доступу зменшила в 2,3 рази (на 57,3%) (табл. 5).
Аналізувати економічний ефект від впровадження міні-доступу при операціях з приводу гриж. Встановлено, що на 88 виконаних з міні-доступу операцій загальне скорочення тривалості перебування пацієнтів в стаціонарі склала 454 діб. При вартості 1 ліжко-дня в Тугулимскій ЦРЛ 811 рублів (згідно з даними економічної служби) економія коштів за вказаний період склала 364 тисячі рублів.
Результати та їх обговорення
Таблиця 3 Порівняльна характеристика величини доступу і тривалості операції при видаленням грижі з приводу пахової грижі |
| показник | Видаленням грижі з міні-доступу, п = 43 | Видаленням грижі з традиційного доступу, п = 61 | t | p |
| Мінімальна довжина доступу, мм | 25 | 60 | ||
| Максимальна довжина доступу, мм | 40 | 120 | ||
| Середня величина доступу, М ± т, мм | 33,5 ± 1,1 | 71,1 ± 1,6 | 19,4 | lt; 0,01 |
| Середня довжина рани після ушивання, М ± т, мм | 38,0 ± 1,2 | 76,6 ± 1,7 | 18,5 | lt; 0,01 |
| Середня тривалість операції, М ± т, хв. | 27,8 ± 1,3 | 40,1 ± 1,8 | 5,5 | lt; 0,01 |
Таблиця 4
Порівняльна характеристика величини доступу і тривалості операції при видаленням грижі з приводу пупкової грижі
| видаленням грижі з | видаленням грижі | t | p | |
| міні-доступу, | з традиційного | |||
| п = 34 | доступу, п = 11 | |||
| Мінімальна довжина доступу, мм | 25 | 50 | ||
| Максимальна довжина доступу, мм | 40 | 80 | ||
| Середня величина доступу, М ± т, мм | 30,9 ± 1,3 | 66,0 ± 3,4 | 9,6 | lt; 0,01 |
| Середня довжина рани після ушивання, М ± т, мм | 35,4 ± 1,3 | 71,4 ± 3,4 | 9,9 | lt; 0,01 |
| Середня тривалість операції, М ± т, хв. | 21,8 ± 1,8 | 40,0 ± 5,6 | 3,1 | lt; 0,01 |
Таблиця 5
Порівняльна характеристика середньої тривалості перебування в стаціонарі пацієнтів основної та порівняльної груп
| операція | Середня тривалість перебування пацієнтів на ліжку, на добу. | Різниця в середній тривалості перебування пацієнтів на ліжку, на добу. | Загальна сокращеніекойко-дня при використанні міні-доступу, сут | |
Міні-доступ (п = 88) | Традиційний доступ (п = 73) | |||
| видаленням грижі | 3,8 | 8,9 | 5,1 | 449 |
Отримані в цьому дослідженні дані і результати, безумовно, є поки орієнтовними. Незважаючи на те, що отримані статистичні докази достовірного впливу міні-доступу на ряд інтра- і післяопераційних параметрів (довжина розрізу і ушитой рани, середня тривалість операції і середня тривалість перебування хворого в стаціонарі), будуть потрібні, ймовірно, додаткові, уточнюючі дослідження. В силу того, що всі операції виконувалися одним хірургом, в даному матеріалі знівельовано питання про зв`язок кваліфікації, досвіду, темпераменту хірурга на результат операції в різних групах. З накопиченням кількісного обсягу матеріалу, мабуть, стане можливим уточнення ще ряду додаткових параметрів - принцип і спосіб пластики грижі, його зв`язок з величиною доступу, і з величиною грижових воріт. Бажаним результатом є строго окреслене коло пацієнтів, у яких застосування міні-доступу є показаним, обґрунтованим, і повністю безпечним, а ефективність його застосування - максимальної.
висновки
1. Аналіз застосування міні-доступу при операціях з приводу пупкових і пахових гриж показав, що можливо достовірно зменшити величину кожного розрізу і післяопераційної рани в 1,7-2,1 рази.
При цьому достовірно скорочується і тривалість операції в 1,4-1,8 рази.
- Завдяки застосуванню міні-доступу середня тривалість перебування хворих в стаціонарі після видаленням грижі скоротилася, в середньому, в 2,3 рази, що дозволило скоротити матеріальні витрати на лікування.
- Використання міні-доступу при операціях з приводу гриж передньої черевної стінки в практиці районного хірурга - розумний і практичний шлях впровадження малоінвазивних технологій для надання первинної хірургічної допомоги.
- 5. Серебренніков В.В. Хірургічне лікування пахових гриж в амбулаторних умовах з мінідоступу: ав- тореф. дис. ... Кандидата медичних наук Кемерово 2009- 28.
- 6. Ємельянов С. І., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Ендо- хірургія пахових і стегнових гриж. ТОВ «Фоліант», СПб 2000- 652.
Список літератури
- 1. Прудкий М.І. Основи мінімально інвазивної хірургії. Єкатеринбург 2007- 64.
- 2. Прудкий М.І., Совцов С.А., Чернядьев С.А. та ін. Рекомендовані протоколи надання невідкладної хірургічної допомоги населенню. Єкатеринбург 2009- 60.
- 3. Жестков К.Г., Воскресенський О.В., Барський Б.В. Ендоскопічна хірургія найбільш поширених невідкладних хірургічних захворювань (огляд літератури). ендоскопічна хірургія 2004- 2: 53-61.
- 4. Старчёнков С.Б., Подолужний В.І. Технологія герні- опластікі пахових гриж з міні-доступу. Вісник хірургії 2007- 5: 69-71.
Інформація про авторів
- Алімов Ігор Олександрович - завідувач хірургічним відділенням центральної районної лікарні м Тугулим Свердловської області-e-mail: [email protected]
- Машкін Андрій Михайлович - д.м.н., проф., Завідувач кафедри хірургічних хвороб ФПК і ППС з курсами ендоскопії, урології та рентгенології Тюменської державної медичної академіі- e-mail: [email protected]
3. преферанс Олексій Борисович - аспірант кафедри хірургічних хвороб ФПК і ППС з курсами ендоскопії, урології та рентгенології Тюменської державної медичної академіі- e-mail: [email protected]
