Травми аорти і артерій

Історична довідка. Відомості про лікарські маніпуляції при пораненнях судин зустрічаються в папірусах Еберста (XIV - XII ст. До н.е.). Для зупинки кровотечі використовувалися в`яжучі та їдкі засоби, лід, розпечене залізо. З цією метою Morrel (1 674) застосував матерчату петлю і закрутку, Г.Ф. Есмарх (1873) - товстостінну гумову трубку (джгут). Aneel (1710) і Hunter (одна тисяча сімсот п`ятьдесят п`ять) запропонували .метод перев`язки поранених судин на протязі., У 1759 року англійський лікар Hellouel успішно зупинив кровотечу з артерій накладенням пристеночной лігатури. Н.І. Пирогов (1865) розробив класичні доступи для оголення артерій на протязі і вперше дав найбільш повний опис патології, клінічної картини поранень судин. П.І. Тихонов (1894) довів ефективність судинного шва через всі шари стінки артерій в експерименті. У 1895 р Murphy успішно застосував розроблений ним інвагінаціонний циркулярний судинний шов. Yaboulau і Brain (1896) запропонували вивертає П-подібний, a Camel (1902) - обвівной циркулярний шов судин. У 1946 - 1950 рр. в СРСР був винайдений метод механічного (апаратного) судинного шва (В.Ф. Гудів з співавт.).

Відео: Аневризма аорти - міна уповільненої дії

Поширеність. Пошкодження аорти і артерій найбільш часто зустрічаються в період бойових дій (0,9 - 3% по відношенню до всіх постраждалих). У мирний час аортоартеріальная травма зустрічається рідше - у 0,3 - 2% хворих.

У більшості випадків пошкоджуються великі судини нижніх кінцівок (50-60%), рідше верхніх кінцівок (30-40%), шиї (4-6%).

Патологічна анатомія травм аорти і артерій. Зміни, що розвиваються в стінці травмованих аорти або артерій, зумовлені дією шкідливого чинника і виникли слідом за цим порушенням кровообігу. Прямий удар в область рас положення артеріальних судин, як правило, не призводить до їх травмування через хорошою захищеності м`якими тканинами, Лише при значному фізичному впливі, а також у осіб з тромбооблітерірующімі захворюваннями можливі розриви аорти і артерій, відриви їх гілок. У пошкоджених ділянках відзначаються субендотеліальне крововилив, геморагічна інфільтрація стінок з мікро- і макроскопическими розривами оболонок. Порушення цілісності оболонок артеріальних судин відбувається в напрямку від інтими до адвентиції, так як адвентіція є найміцнішою з усіх шарів стінки. Розриви відрізняються варіабельністю напрямків і протяжності. Вони можуть бути поодинокими, множинними, лінійними, сегментарними і циркулярний, розташовуватися на значній відстані один від одного.

При пошкодженні інтими зовнішній вигляд аорти і артерій частіше не змінений, В разі лінійного і сегментарного розриву інтими і середньої оболонки утворюється субадвентіціальная аневризма. Порушення цілісності всіх оболонок артеріальних судин призводить до значних крововиливів в навколишні тканини і формування пульсуючого гематоми. В подальшому вона перетворюється в травматичну аневризму. Одночасне пошкодження однойменних артерій і вен супроводжується виникненням травматичних артеріовенозних аневризм або артеріовенозних свищів. Незначні лінійні розриви інтими можуть гоїтися самостійно без порушення кровотоку. Однак найчастіше за все при пошкодженнях інтими, особливо циркулярних, відбувається її відшарування, закриття відторгається інтімальним клаптем просвіту аорти або артерії з утворенням в цьому місці тромбу.

Відео: Аорта, дуга аорти, зовнішня сонна артерія і її гілки

При проникаючих пораненнях артеріальна судина переривається повністю або в його стінці утворюється одне або кілька отворів. З огляду на еластичних властивостей артеріальної стінки раневое дефекти розташовуються уздовж довгої осі аорти або артерії і мають розміри менше, ніж діаметр ранить предмета. Протягом перших годин після травми в стінці судин виникає зона первинного некрозу, найбільш виражена в інтимі і адвентиции. У прикордонних ділянках превалюють регенераторно-репаративні процеси.

Класифікація. Травми аорти і артерій поділяються:

I. За етіологією: травматичні і ятрогенні.

За локалізацією: черевної порожнини, голови, шиї, кінцівок, грудної клітини, заочеревинного простору.

III. За поширеністю: ізольовані, поєднані, комбіновані. При ізольованих травмах пошкоджується лише один з судин, при поєднаних - кілька судин, в тому числі різних систем. Комбінована травма характеризується одночасним ушкодженням судин, нервів, м`язів, кісток.

За варіантами анатомічного ушкодження стінки: відкриті і закритие- з порушенням і без порушення цілісності сосуда- проникаючі і не проникають. До відкритим ставляться травми аорти і артерій з порушенням цілісності помилкових покривів. Для них характерні мікробне забруднення ран і рясне зовнішня кровотеча. Закриті ушкодження (закриті переломи, тупа травма) не поєднуються з порушенням цілісності шкірних покривів. Особливостями закритою судинної травми є наявність внутритканевого крововиливи по ходу судинно-Нервового пучка на кордоні пошкодження, утворення гематоми. Пошкодження судин з порушенням цілісності стінок виникає внаслідок проникаючих (з розкриттям судини) поранень: колотих, різаних і вогнепальних ран, а також тупих травм. До них відносяться повні і неповні розриви аорти і артерій, бічні й наскрізні пошкодження їх стінок, ізольовані повздовжні і поперечні розриви інтими, середньої оболонки, розтрощення з утворенням дефекту стінки. Пошкодження артеріальних судин без порушення їх анатомічної структури обумовлені як відкритими, так і закритими травмами і включають артеріальні спазми, контузію і здавлення артерій.

Відео: Стеноз сонних артерій

За характером клінічного перебігу: неускладнені і ускладнені ушкодження. До найбільш часто зустрічається ускладнень травм аорти і артерій відносяться гостра артеріальна недостатність, напружена або пульсуюча гематома, артеріальна кровотеча, геморагічний або травматичний шок.

VI. За ступенем порушення кровообігу-ступінь порушення артеріального кровообігу нижніх і верхніх кінцівок внаслідок травми аорти і артерій визначається так само як при емболії і гострих тромбозах.

VII. По термінах, які пройшли після пошкодження: гострий період і стан після травми. Гострий період включає перший тиждень після травми. Він небезпечний можливістю відновлення кровотечі через лізису або зсуву тромбу в разі невиконання радикальної операції, прогресуванням артеріального тромбозу. Період (стан) після травми характеризується включенням в кровотік колатеральногокровообігу, нормалізацією згортання крові, гемодинаміки, зрощенням внутрішньосудинного тромбу зі стінкою пошкодженої аорти або артерією.

Симптоми травми аорти і артерій. Клінічні прояви при травмах аорти і артерій різноманітні і залежать від характеру пошкодження, діаметра і локалізації травмованого судини, виду рани судинної стінки, наявності поєднаного пошкодження вен, нервів, м`яких тканин, загального стану потерпілого. Все що спостерігаються ознаки поранень судин артеріальної системи підрозділяються на загальні і місцеві.

До загальних ознак належать крововтрата і шок. Гостра крововтрата є одним з основних симптомів травм аорти і артерій. У тому випадку, якщо тяжкість загального стану потерпілого внаслідок крововтрати не адекватна її характеру, вона вказує на пошкодження великої судини. Тяжкість крововтрати залежить не тільки від варіанту пошкодження аорти і артерій, а й від їх локалізації. Важливу роль відіграє наявність поєднаної травми однойменних вен, м`яких тканин і кісток, супутніх ушкоджень інших локалізацій. При масивної крововтрати, що поєднується з одночасним ушкодженням суглобів, нервів, переломами кісток, великим руйнуванням м`яких тканин, розвивається шок. Шок посилює тяжкість загального стану хворих і маскує критичні порушення артеріального кровотоку в пошкодженій кінцівки.

Місцеві прояви найбільш виражені при відкритих проникаючих травмах великих артерій кінцівок. Вони представлені раною над проекцією сосуда- артеріальним кровотеченіем- освітою в області поранення гематоми, в тому числі пульсуючою, з наявністю над нею шуму-відсутністю і ослабленням пульсацій ішемічними розладами в кінцівки дистальніше травми, не пов`язаними з пошкодженням кістково суглобового апарату і нервів.

Локалізація рани в проекції судинно-нервового пучка вважається одним з ознак можливого пошкодження артерій. Значимість цього симптому зростає при вогнепальні поранення унаслідок частого пошкодження артерій енергією бокового удару ранить снаряда.

Артеріальна кровотеча в більшості випадків виникає відразу ж після травми, носить фонтанує характер. Більш тривалий витікання крові спостерігається при бічних пораненнях артерій, які через скорочення м`язових і еластичних елементів судинної стінки довго зяють. В результаті зниження системного АТ, рефлекторного спазму артерій, завороту інтими, стискання судин гематомою інтенсивність артеріальної кровотечі зменшується. Згодом при утворенні в просвіті судини тромбу воно повністю припиняється. Однак погана іммобілізація кінцівки при транспортуванні постраждалих, поліпшення загальної гемодинаміки, спорожнення гематоми сприяють зсуву тромбів і відновлення кровотечі.

Внутрішньотканинний артеріальні гематоми можуть бути дифузними або локальними. Збільшуючись в розмірах, гематома здавлює навколишні м`які тканини, вени і. при досягненні великих розмірів проривається назовні. Дифузні гематоми не типові для проникаючих травм артерій. Більш характерні напружені гематоми, що формуються в найближчі терміни після поранення магістральних судин.

Зміна пульсації периферичних артерій дистальніше місця травми зводиться до її повного зникнення або ослаблення а також непостійності. Негайне зникнення пульсації відбувається як при повному, так і при неповному поперечному пошкодженні артерій. Для бічних артеріальних поранень характерно поступове ослаблення пульсу внаслідок прогресуючого пристінкового тромбозу / Разом з тим пульс може не визначатися і при відсутності пошкодження артеріальних судин. Це спостерігається у хворих, що знаходяться в стані колапсу, шоку, які страждають тромбооблітерірующімі заболеваніямі- при травматичному набряку тканин в області травми і ішемічному - в дистальних відділах конечностей- при рефлекторному спазмі артерії в результаті больового подразнення, випадку добре розвиненої мережі колатералей пульс в дистальних відділах артерій визначається навіть при повному їх пересічений Ослаблення пульсації і його мінливість спостерігаються при частковому закритті просвіту артерії пристінковим тромбом , а також компресією кісткових уламків.

Недостатність кровообігу в дистальних відділах кінцівок проявляється існуванням тій чи іншій мірі ішемії. Однак ішемічні розлади чутливості нерідко поєднуються з одночасним порушенням іннервації внаслідок травми периферичних нервових відділів.

При закритій травмі периферичних артерій ознаки її пошкодження часто виражені нечітко і згладжуються превалюючою клінічною картиною забиття м`яких тканин, переломів, вивихів, шоку. У таких випадках основними симптомами, що вказують на можливу наявність пошкодження магістральних артерій кінцівок, є: відсутність визначається раніше пульсації периферичних артерій- гематома в проекції магістральних артерій- ішемічні розлади в кінцівки дистальніше місця травми, які не зменшуються або не зникають після іммобілізації і репозиції. Однак зменшення або купірування явищ ішемії в кінцівки при тупий травмі (наприклад, репозиції) ще не свідчить про відсутність пошкодження артерії. Відновлення кровообігу в кінцівки може бути пов`язано з поліпшенням артеріального кровотоку внаслідок зникнення рефлекторного спазму судин, усунення механічного здавлення колатералей набряклими тканинами і гематомою.

Особливим ускладненням травм артерій є розвивається при непроникаюче травми сегментарний артеріальний спазм. Часто він супроводжується вираженою ішемією кінцівки. У походження артеріального спазму вирішальне значення мають міогенні механізми і падіння артеріального тиску дистальніше пошкодження.

Клінічна картина ушкодження аорти і її гілок складається перш за все з ознак масивного внутрибрюшинного, внутрісредостенного або внутриплеврального кровотечі. Більшість постраждалих гинуть на місці події. При тупий травмі розрив грудної аорти відбувається в типовому місці, по задній стінці, після відходження лівої підключичної артерії. Ця область є зоною максимального струсу. У ряді випадків при пошкодженні низхідній грудної аорти смертельного результату не спостерігається, а утворюється аневризма, так як спадна грудна аорта тісно прилягає до хребта, парієтальноїплеврі, органам середостіння.

У постраждалих з пораненням грудної аорти відзначаються посилення пульсації судин верхніх кінцівок і шиї, високий артеріальний тиск на руках при відсутності пульсу на ногах. При поширенні гематоми в ліву підключичну область спостерігається асиметрія пульсу на артеріях верхніх кінцівок.

Бічні розриви брахіоцефальних стовбура, загальної сонної і підключичної артерій характеризуються клінічною картиною задухи, пов`язаного з наростанням гематоми середостіння, різницею пульсу на артеріях кінцівок і сонних артеріях, систолічним шумом в проекції пошкоджених судин.

При проникаючих пораненнях черевної аорти з пошкодженням парієтальної очеревини, а також вісцеральних гілок відзначається прогресивне падіння показників гемодинаміки внаслідок триваючого внутрішньочеревної кровотечі. У пологих місцях скупчується кров. Відзначаються позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга і «Ваньки-встаньки». Пошкодження задньої прилеглої до хребта стінки аорти супроводжується появою поступово наростаючою гематоми в за-, очеревинної просторі.

Для травми ниркових артерій характерна гематурія.

Діагностика травм аорти і артерій. У діагностиці ушкоджень артеріальних судин основна роль належить правильній інтерпретації клінічних симптомів. При підозрі на проникаючі поранення черевної аорти інформативні лапароскопія і лапароцентез- ультрасонографія- грудної аорти - поліпозиційне рентгенологічне дослідження органів грудної клітини-ниркових артерій - УЗД і урографія. У постраждалих із закритою травмою периферичних артерій показано виконання ангіографії, ультразвукових методів дослідження. Діагностичні заходи при травмах аорти і артерій повинні здійснюватися одночасно з лікувальними.

Лікування травм аорти і артерій. Наявність пошкодження артеріальних судин з порушенням струму крові є показанням до екстреного хірургічного втручання, спрямованого на відновлення кровообігу. Обсяг операції визначається індивідуально в залежності від виду та локалізації травмованого судини, загального стану хворого. У разі нещасного випадку артерії кінцівок вирішальну роль грає оборотність ішемічних змін в тканинах його дистальних сегментів, які перебувають в прямо пропорційній залежності від тривалості ішемії. У більшості випадків найбільш сприятливі наслідки хірургічного втручання спостерігаються при включенні кінцівки в кровотік в терміни від 6 до 8 год з моменту травми судин. Відновлення артеріального кровообігу через 8 - 10 годин після пошкодження пов`язане з розвитком важкого, нерідко смертельного синдрому включення. Операції, що виконуються через 10 - 12 год, не призводять до оборотності розвилися змін.

Разом з тим при збереженні життєздатності кінцівки відновлення кровообігу проводиться незалежно від тривалості ішемії. Наявність необоротних ішемічних ушкоджень тканин (гостра артеріальна недостатність III Мірою, гангрена кінцівки, травма артеріальних судин з важкими великими пошкоджень навколишніх тканин, кісток м`язів або розтрощення. Кінцівки, вкрай важкий стан потерпілих при просторості травми) є показанням до первинної ампутації.

Відновлювальна операція при поєднаних травмах судин, нервів, кісток виконується в певній послідовності: спочатку відновлюється цілісність кісток (при критичних терміни ішемії - на тлі тимчасового протезування), потім артерій, вен і нервів. Для репозиції та іммобілізації кісток застосовується первинний металлоостеосинтез і позавогнищевий остеосинтез апаратом Іллізарова.

Кровотік по пошкодженій магістральної артерії відновлюється за допомогою бокового або циркулярного кругового шва, протезування або шунтування. У всіх випадках при виконанні реконструкції травмований посудину економно січуть в межах видимої кордону пошкодженої стінки. При вогнепальних ранах внаслідок особливостей ушкодження судинної стінки висічення її виробляється на відстані 1 - 2 см від країв. В даний час відомо більше 60 модифікацій судинного шва, які поділяються на чотири групи:

Відео: Хокей, травма Клінт Маларчук

?   кругової ручної шов (А.І. Морозова, Н.А. Добровольської, А.А. Полянцева, Є.І. Сапожникова, В.Л. Фенкіна, Carrel, Linton і ін.);

?    шви із застосуванням протезів і конструкцій (Д. А. Долецька, Payer і ін.);

?     інвагінаціонний шви (Г.М Соловйова, Murphy, Poth, Dones і ін.);

?     механічний скреперні шов.

Найбільшого поширення отримав кругової ручної шов. Застосування бічного судинного шва допустимо при ранах артерій, що не перевищують 1/3 їх кола, і відсутності контузії стінки судини в області дефекту. Бічний судинний шов накладається як в поздовжньому, так і в поперечному до осі судини напрямку. У разі можливого звуження просвіту судини виконують пластику області дефекту венозної латкою. Зазвичай така ситуація спостерігається при дефектах артеріальної стінки на 1/2 - 2/3 її діаметра і протяжністю понад 0,7 - 1 см.

Циркулярний шов артерій (анастомоз «кінець в кінець») застосовується при повному розриві артерії з диастазом між кінцями судини 1 - 2 см-при бічному пошкодженні артерії, що перевищує 1/2 її окружності і діаметром більше 2 см-локальних до 1 - 2 см контузиях стінки артеріі- розриві внутрішньої оболонки з подальшим внутрішньосудинним тромбозом. В останньому випадку поранені ділянки судини иссекаются. Неодмінною умовою накладення судинного шва є відсутність надмірного натягу судини, так як це призводить до тромбозу в зоні реконструкції та прорізування швів з кровотечею. Для попередження натягу зшивають артерій виробляють мобілізацію кінців пошкодженої судини з перев`язкою дрібних гілок, згинання кінцівки в найближчих суглобах і іммобілізацію її у функціонально вигідному положенні після операції. Судини середнього і малого діаметра зшивають, використовуючи техніку скошеного шва.

Заміщення дефекту артерій аутовеной або експлантати проводиться при пошкодженні судини протягом більше 2 -3 см.

Для протезування артерій кінцівок середнього і малого діаметрів використовуються аутовени тієї ж кінцівки. Кровотік по великим артеріях (клубові, сонні, підключичні) відновлюють за допомогою експлантатов.

У разі небезпеки післяопераційного нагноєння рани застосування експлантатов небажано через більш частого, ніж при аутовенозного протезуванні аррозіонного кровотечі. Для профілактики цього ускладнення післяопераційна рана рясно промивається антисептиками, инфильтрируется антибіотиками і адекватно дренируется. Іноді зона шва підкріплюється фасциальной манжеткой.

Як операція відчаю може бути виконана перев`язка пошкодженогосудини на протязі. Вона показана: 1) при ураженні малих по діаметру і незначних в функціональному відношенні судин (одна з артерій передпліччя або гомілки, глибока артерія стегна, органні гілки II порядку) - 2) для остаточної зупинки кровотечі в разі відсутності при цьому загрози декомпенсації артеріального кровотоку в кінцівки - інфікована рана). Перев`язка проводиться тільки через 30- 40 хв після накладення тимчасових держалок. Лигатура накладається на ізольований посудину без захоплення прилеглих тканин приблизно на відстані 1 см від його кінця з максимальним збереженням колатеральних гілок. Разом з тим, незважаючи на можливість швидкої зупинки кровотечі, операція перев`язки артерій є вкрай небажаним хірургічним втручанням, Навіть при відсутності загрози розвитку абсолютної ішемії кінцівки згодом вона призводить до виникнення хронічної артеріальної недостатності.

Однак якщо перев`язка артерій в гнійних ранах супроводжується розвитком критичної ішемії кінцівки, то в цілях відновлення кровообігу використовується екстраанатоміческое шунтування. У разі неможливості виконання будь-якої реконструктивної операції показано тимчасове внутрішньосудинне протезування (шунтування). Воно застосовується як міра попередження прогресування ішемічних змін в кінцівки на 6 - 24 год і більше в разі низької кваліфікації оперує лікаря до прибуття судинного хірурга- необхідності проведення протишокових реанімаційних заходів-при пошкодженні судин двох конечностей- неможливості відновлення магістральних артерій через тяжкий стан хворих-для більш точної оцінки життєздатності тканин при хірургічній обробці ран- при відновленні кровотоку по пошкодженим венах до реконструкції артерій. Як шунтів використовуються трубки, по діаметру відповідні діаметру пошкодженого судин, з хімічно нейтрального, міцного з несмачіваемих внутрішньою поверхнею матеріалу. Найчастіше для цих цілей застосовуються трубки, внутрішня поверхня яких покрита силіконом, що володіє водовідштовхувальними властивостями. Фіксація шунтів в просвіті пошкоджених судин здійснюється за допомогою лігатур, спеціальних кілець з синтетичного матеріалу з зубцями на внутрішній поверхні, трубок з борозенками на кінцях.

Після відновлення прохідності артерій у постраждалих з ішемією кінцівок II Б - III Б ступеня виконується фасціотомія всіх фасциальних піхв дистальних сегментів: на гомілці (передпліччя), а перед включенням кінцівки в кровотік проводиться регіонарна перфузія, регіонарна або загальна екстракорпоральна детоксикація. Безпосередньо після операції повної нормалізації артеріального кровообігу в кінцівці не відбувається. Виразний пульс на периферичних артеріях зазвичай з`являється через 2 - 4 години, а іноді через 18-24 год після операції. Це пов`язано з розвитком в ранньому післяопераційному періоді артеріоспазма. Він гальмує зворотний розвиток змін в тканинах, викликаних ішемією і може сприяти тромбозу в зоні реконструкції. Для купірування артеріоспазма проводиться інтенсивна судинорозширювальну, знеболювальна терапія, заповнюється відсутній ОЦК і т. Д.

В якості лікувальних заходів при артеріоспазме спочатку проводиться консервативне лікування (анальгетики, спазмолітики, періартеріальная новокаїнова блокада, перидуральная анестезія, інфузійна терапія і т. Д.). При відсутності ефекту від проведеного протягом 1 - 2 годин медикаментозного лікування виконується ревізія судини. Спазмований артерія має вигляд блідого, непульсірующей шнура. Артерія змочується 2% розчином папаверину, теплим фізіологічним розчином. Якщо відновити кровотік не вдається, то проводиться резекція спазмовані ділянки з подальшим аутовенозного протезуванням.

У разі нещасного випадку черевної та грудної аорти та її гілок, як правило, виникає профузні кровотеча, що вимагає термінового оперативного вмешательства-. Судини оголюються з оптимального хірургічного доступу. При пошкодженні грудної аорти застосовується торакотомия зліва в V - VI міжребер`ї, а інших її гілок - поздовжня стернотомія. Дефекти в стінці аорти усуваються за допомогою бічного судинного шва, пластики синтетичної латкою (при неповному розриві) або протезуванням трубчастим синтетичним протезом. Повне припинення кровотоку на грудній аорті не повинно перевищувати 15-20-хв через реальну небезпеку порушення функції спинного мозку.

Для профілактики цього ускладнення або накладається тимчасовий шунт (ліве вушко - стегнова артерія, ліве вушко - грудна аорта дистальнее ушкодження), або операція виконується в умовах штучного кровообігу. Хірургічне втручання на дузі аорти доповнюється і церебральної гіпотермії. Прохідність загальної та внутрішньої сонної артерій відновлюється накладенням бокового або циркулярного шва, бічний венопластікой в умовах тимчасового шунтування (див: лікування оклюзійних уражень брахіоцефальних артерій). Перед накладенням останніх швів кровотік на артерії припиняється, тимчасовий шунт витягується. Шов артерії завершується за 2 - 3 хв (профілактика розладів мозкового кровообігу).

У разі нещасного випадку черевної аорти та її гілок показана повна серединна лапаротомія з ревізією черевної порожнини і заочеревинного простору. Аорта виділяється і пережимається вище і нижче місця пошкодження. На невеликій дефект стінки накладається бічний шов. У разі великого пошкодження аорти вона повністю перетинається, краю судини иссекаются в межах незмінених тканин. Прохідність черевної аорти відновлюється протезуванням експлантати. Включення в кровотік пошкоджених вісцеральних гілок здійснюється накладенням бокового або циркулярного шва, імплантацією артерій в протез.