Методи оцінки ризику розвитку остеопорозу

Відео: Остеопороз - Симптоми. Як розвивається остеопороз? Причини прояви остеопорозу

У 1994 р Всесвітня організація охорони здоров`я сформулювала критерії клінічного визначення остеопорозу на підставі вимірювання мінеральної щільності кістки, відповідно до яких остеопорозом вважається стан кістки при показнику Т-критерію -2,5 і нижче. Хоча дане визначення ефективно відображає наявність остеопорозу на популяційному рівні, багатофакторна природа патогенезу переломів і той факт, що у багатьох пацієнтів з переломами показник Т-критерію становить більш -2,5 означають, що вихідні алгоритми визначення цільової групи для проведення терапії (як, наприклад , алгоритм, розроблений Королівської терапевтичної колегією (Royal College of Physicians)) повинні вказувати на необхідність терапевтичного втручання у ряду пацієнтів з відносно низьким ризиком переломів.

Відео: Жити Здорово! денситометрія

Величезним кроком вперед стала публікація ВООЗ в 2008 році способу оцінки ризику переломів FRAX, 3 який дозволяє визначити ймовірність виникнення перелому протягом 10 років на підставі клінічних факторів ризику і показника мінеральної щільності кістки. Даний калькулятор ризику був розроблений на основі первинних даних дев`яти когортних досліджень по всьому світу (і перевірений в рамках 11 наступних досліджень) з сумарним обсягом спостережень понад мільйон жінкороків.

Було виконано систематичний мета-аналіз потенційних факторів ризику і побудована модель визначення ризику переломів протягом 10 років, що включає дев`ять клінічних змінних, кожна з яких вносить незалежний внесок у величину ризику. Бальна оцінка факторів ризику була побудована таким чином, щоб її можна було доповнити оцінкою мінеральної щільності кістки. Була проведена широка перевірка достовірності отриманого інструменту оцінки, що дозволило в даний час широко використовувати його в усьому світі як елементи схеми клінічної діагностики остеопорозу.

Гіппіслі-Кокс і Куплан на підставі аналізу об`єднаної бази даних лікарів загальної практики Великобританії представили інший підхід для оцінки 10-ти річного прогнозу виникнення переломів. Їх оригінальний інструмент оцінки QFracture був опублікований в 2009 році і включав оцінку ряду факторів ризику, які легко встановити в рамках прийому лікаря загальної практики. Відповідно до проекту керівництва Національного інституту охорони здоров`я і вдосконалення медичної допомоги Великобританії (NICE) з оцінки ризику остеопорозу, група фахівців доповнила раніше розроблений інструмент, додавши в нього додаткові фактори ризику, такі як епілепсія або прийом протисудомних препаратів, етнічна приналежність, цукровий діабет I типу і раніше перенесені переломи, які не були включені в початковий варіант алгоритму, хоча служать важливими прогностичними факторами виникнення переломів.

Амбулаторії лікарів загальної практики, зареєстровані в базі даних QResearch, що охоплює більше 13 мільйонів пацієнтів і понад 620 амбулаторій, були випадковим чином розділені для формування когорти розробки та когорти перевірки алгоритму. Для визначення значущості кожного з 30 відібраних клінічних факторів ризику в базі даних когорти розробки алгоритму використана модель пропорційних ризиків Кокса. Після цього була проведена перевірка ефективності сформованої прогностичної моделі в рамках другої когорти. Оскільки обидві когорти були сформовані шляхом випадкового розподілу в рамках однієї популяції (і як наслідок мали дуже схожі вихідні характеристики), отримана модель, що не дивно, продемонструвала високу точність в когорті перевірки.

Підхід до використання алгоритмів, розроблених на підставі оцінки клінічних факторів ризику, відображених в базі даних лікарів загальної практики Великобританії не новий. У 2006 р Ван Стеа (Van Staa) зі співавторами виконали схожий аналіз, використавши в якості когорти розробки методики мережеву базу даних щодо поліпшення стану здоров`я (Health improvement network database), і Дослідницьку Базу даних Загальною Практики (General Practice Research Database) для перевірки методики. Ними був створений відносно більш простий алгоритм, в порівнянні з методикою, представленою Гіппіслі-Кокс і Куплан. Розроблена схема була представлена як доказ того, що подібний підхід може бути використаний для оцінки ступеня ризику, проте автори виділили дві умови, які були з належною увагою враховані в подальшому при розробці калькулятора FRAX.

Відео: Методи оцінки ризиків VaR

По-перше, спочатку запропонована схема не мала можливості поєднувати оцінку мінеральної щільності кістки з оцінкою клінічних факторів ризику, виділених з даних, рутинно зібраних при зверненні до лікаря загальної практики. Можливість калькулятора FRAX об`єднати оцінку мінеральної щільності кістки з прогностичними клінічними факторами, не залежними від показника мінеральної щільності, представляють очевидну перевагу нової методики. По-друге, що застосовуються для профілактики і лікування остеопорозу медичні препарати досліджувалися на пацієнтах з низьким показником мінеральної щільності кістки з переломами в анамнезі і без переломів.

Ефективність цих препаратів для зниження ризику переломів у осіб, відібраних на підставі обліку факторів ризику і не залежать від міцності кістки, залишається неясною. В кінцевому підсумку, лікарям хочеться виявляти пацієнтів з підвищеним ризиком переломів, яким можна призначити лікування, яке довело на даний момент свою ефективність. Два зазначених умови служать обгрунтуванням того, що при існуючій доказовій базі алгоритм QFracture навряд чи буде більш затребуваний, ніж використовуваний в даний час в якості основного алгоритму прогнозу ризику при лікуванні остеопорозу клінічний калькулятор FRAX. Ще однією перевагою алгоритму FRAX є недавня розробка простих модифікацій остаточної індивідуальної оцінки 10-ти річного прогнозу виникнення переломів, що враховують дозозалежні фактори ризику, такі як прийом глюкокортикоїдів, а також можливість обліку конкуруючого ризику летальності, що дозволяє скорегувати оцінку прогнозу виникнення переломів у пацієнтів з очікуваною тривалістю життя менше 10 років.

Відео: Олексій Сидоренко, Ризик менеджер 2014 року - вступний курс з управління ризиками

Однак якою б алгоритм не був обраний для оцінки ризику, рішення про те, яке лікування призначити в кінцевому підсумку, приймає лікар. Це якраз та категорія, з якою алгоритм QFracture не взаємодіє, а існуючі рекомендації Національного інституту охорони здоров`я і вдосконалення медичної допомоги Великобританії (NICE) досить заплутані, потрапляють під дію нещодавно прийнятих нормативних документів і складні для впровадження в практику. Національна група з розробки рекомендацій при остеопорозі заповнила залишився пробіл, визначивши порогові значення для початку лікування остеопорозу, які легко використовувати в умовах амбулаторій загальної практики з урахуванням віку і індивідуального 10-річного прогнозу ймовірності виникнення переломів, що визначається за допомогою доступної системи розрахунку в інтернеті. Широка доступність додаткових коштів, які допомагають приймати клінічні рішення, міжнародне підтвердження їх ефективності та біологічна узгодженість вже почали перетворюватися в схему клінічного лікування остеопорозу в рамках умов первинної та кваліфікованої лікарської допомоги.