Санація трахеобронхіального дерева - практичні навички педіатра
САНАЦІЯ (ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВІЛЬНОЇ ПРОХІДНОСТІ)
трахеобронхіальногодерева
Щоб забезпечити вільну прохідність трахеобронхіальногодерева, виробляють аспірацію, ларингоскопію, катетеризацію і інтубаціютрахеї, інгаляційної терапію і постуральний дренаж, пункцію і дренаж, торакоцентез і дренування плевральної порожнини.
Аспірація. ларингоскопія
Блювотні маси, мокротиння, слиз із ротоглотки видаляються шляхом аспірації. При виникненні блювоти голову необхідно повернути набік або опустити, ввести роторасширитель і провести відсмоктування. При відсутності відсмоктування вміст видаляється серветкою, хусткою.
Аспірацію вмісту з ротоглотки краще проводити під контролем зору за допомогою прямої ларингоскопії. Ларингоскопія в більшості випадків допомагає діагностувати причину порушення вільної прохідності дихальних шляхів. Слід пам`ятати про підвищений вагусних рефлекс на тлі гіпоксії, тому при ларингоскопії треба вводити атропін - 0,1 мл на рік життя - або вдаватися до поверхневого наркозу.
катетеризація трахеї
При відсутності ефекту від аспірації з ротоглотки внаслідок попадання патологічного вмісту в дихальні шляхи або накопичення в них мокротиння, слизу роблять катетеризацію трахеї.
При важкому стані дітей в екстрених випадках катетеризацию трахеї виконують під контролем ларингоскопа без наркозу. Для зняття вагусного рефлексу вводять атропін з розрахунку 0,1 мл на рік життя. У плановому порядку катетеризацию проводять під наркозом, іноді із застосуванням деполяризуючих м`язових релаксантів. Відсмоктування необхідно здійснювати стерильним катетером, який повинен приєднуватися до електровідсмоктувача за допомогою трійника. Катетер вводиться в трахею, і тільки потім створюється розрядження перекриттям відкритого кінця трійника. Якщо проведені заходи безуспішні і закупорка дихальних шляхів зберігається, слід вдаватися до інтубації трахеї.
інтубація трахеї
Попередньо треба провести пряму ларингоскопію і спробувати отсосом аспирировать з трахеї блювотні маси і інші сторонні речовини. Якщо такими маніпуляціями звільнити трахею не вдається, потрібно провести інтубацію, промивши трахеобронхиальное дерево содовими розчинами з хімопсін або трипсином, і вміст відсмоктати.
Існують два способи інтубації трахеї: через ніс і через рот. Інтубаціютрахеї через рот можна виконати наосліп під контролем пальця або за допомогою ларингоскопа під контролем зору. Хворий лежить на спині, голова розігнути в атлантоокціпітальном зчленуванні. Першим і другим пальцями правої руки розкривають рот і кілька піднімають нижню щелепу догори і вперед. Лівою рукою по середній лінії між небом і мовою вводять ларингоскоп, викручуючи корінь язика догори. Кінець клинка ларингоскопа підводять під надгортанник і останній отдавлівают догори і до кореня язика. При цьому стає видно голосова щілина. Якщо дихання спонтанне, голосові зв`язки рухливі, щілина звужується і розширюється. При занадто глибокому введенні клинка ларингоскопа надгортанник може бути не видно, а в поле зору з`являється округлої форми вхід в стравохід. У такій ситуації клинок ларингоскопа кілька виводять до виявлення надгортанника. У дітей вилочкова залоза може зміщати трахею, в цьому випадку слід натиснути на гортань правою рукою зовні.
Під контролем зору можна спробувати провести катетер відсмоктування в трахею і відсмоктати з неї вміст. При вдалій маніпуляції іноді вдається відновити вільну прохідність дихальних шляхів. При безуспішною спробі в голосову щілину треба ввести ендотрахеальну трубку. Після інтубації трахеї дихання повинно бути однаковим з обох сторін грудної клітини. Необхідно прослухати дихання верхівки лівої легені, тому що внаслідок високої відходження лівої верхньої бронха трубка може перекрити його. Для усунення цього трубку потрібно обережно потягнути на себе до того моменту, коли дихання буде проводитися з обох сторін. Після повної впевненості в правильності положення трубки її слід зафіксувати пластиром або бинтом.
Якщо ларингоскоп відсутня, інтубаціютрахеї проводять на дотик під контролем пальця, правою рукою витягують мову лежачого на спині хворого, а вказівним і середнім пальцями лівої руки намацують надгортанник, отдавлівают його догори і визначають голосову щілину. Після цього правою рукою по пальцях трубку вводять в трахею. Про правильність знаходження трубки судять по роздування грудної клітини, виходу повітря через інтубаційну трубку, вислуховування дихання в легенях. У дітей молодшого віку особливо ретельно потрібно вислуховувати легені, оскільки у них може добре вислуховуватися проводове дихання.
У разі потрапляння блювотних мас у дихальні шляхи, регургітації частіше проводяться інтубація трахеї, промивання трахеобронхіальногодерева лужними розчинами і аспірація вмісту. При відновленні адекватного дихання проводиться екстубація.
Однак хворі з набряком подсвязочного простору, гнійним і фібринозно-гнійним трахеобронхітом, зливний пневмонією тривалий час потребують підтримці вільної прохідності дихальних шляхів. З цією метою проводиться назальная інтубація термопластичними трубками, які в меншій мірі викликають пролежні і тому можуть довше перебувати в трахеї.
Санація трахеобронхіального дерева за допомогою штучної механічної очистки дихальних шляхів важлива при раптової обструкції з появою ознак гострої дихальної недостатності.
Інгаляційна терапія і постуральний дренаж
Для тривалого забезпечення прохідності дихальних шляхів можна використовувати більш фізіологічний метод - створення мікроклімату, який призводить до розрідження густого секрету слизової, гною, мокротиння, і проведення заходів, що полегшують видалення цього секрету (аерозольна терапія, парові інгаляції і ін.).
Інгаляційна терапія повинна поєднуватися з постуральним дренажем. Останній здійснюється періодичним (2-3 рази на добу по 30-60 хв) укладанням дитини в положенні, що забезпечує відходження мокроти із зони уражених легенів і бронхів. У дітей перших тижнів і місяців життя постуральний дренаж може полягати в поверненні хворого через певні проміжки часу на бік, живіт, спину,
Важливий елемент санації дихальних шляхів - масаж і лупцювання грудної клітини. Ця процедура повинна виконуватися після інгаляційної терапії та сеансів постурального дренажу. Вона сприяє остаточного звільнення трахеобронхіального дерева від розрідженого секрету слизової, мокротиння.
Дихальна недостатність може обумовлюватися здавленням легкого в результаті настав пневмотораксу, пиопневмоторакса, емпієми плеври. У цих випадках показано видалення рідкого вмісту плеври і повітря за допомогою пункції або введеного дренажу.
Пункція і дренаж плевральної порожнини. Для цієї маніпуляції використовується голка довжиною 10-12 см і діаметром не менше 1 мм, поєднана з гумовою або поліетиленовою трубкою Місце пункції визначається по локалізації вмісту плевральної порожнини. При наявності повітря пункція проводиться в III - IV міжребер`ї! по среднеключичной лінії, якщо переважає рідина, пунктирують VII-VIII міжребер`ї по середній, задній пахвовій або лопатки лініях. Процедура виконується під місцевою анестезією 0,25% розчину новокаїну, який вводиться перед просуванням голки. Прокол голкою грудної стінки визначається за відчуттям «провалювання». Вміст плевральної порожнини слід видаляти повністю, але повільно.
Торакоцентез і дренування плевральної порожнини. Необхідні при густому і в`язкому вмісті (гній, відкладення фібрину). Під місцевою анестезією в VII-VIII міжребер`ї по середній пахвовій лінії виробляють горизонтальний розріз шкіри довжиною 1 -1,5 см. У рану вводять троакар, краї рани зміщують догори на одне міжребер`ї, потім грудну клітку проколюють інструментом. Стилет троакара витягують, а трубку (обойму) просувають догори у напрямку до середньої пахвовій лінії паралельно грудної стінці і дотично до легкому. Через обойму в плевральну порожнину вводять гумову трубку з бічними отворами на кінці. Обойму троакара витягують, а гумову трубку просувають догори.
При відсутності троакара грудну клітку (після нанесення невеликого шкірного розрізу) проколюють затискачем, в бранш якого затискають гумову трубку. Після цього затиск (Кохера або Микуличі) розкривають, звільняючи від трубки, і витягають. Гумову трубку просувають на кілька сантиметрів в плевральну порожнину, на краю шкірної ранки накладають шви, до ниток яких підв`язують дренажну трубку.
Дренажну трубку за допомогою перехідної скляної трубки з`єднують з довшою гумовою трубкою, вільний кінець якої занурюють у банку з антисептичним розчином. Для запобігання зворотному надходження води або повітря на кінець трубки доцільно надіти клапан - палець гумової рукавички, розрізаний уздовж на сліпому кінці.
