Дослідження кісткового мозку - практичні навички педіатра

Дослідження периферичної крові в ряді випадків має доповнюватися пункцией кісткового мозку з подальшим вивченням пунктата.
Найбільшого поширення набула стернальная пункція. Техніка проведення її така. Після очищення і дезінфекції тіла в області грудини шкіру і окістя знеболюють. При настанні анестезії голкою Кассирского роблять прокол грудини по середній лінії приблизно на рівні III-IV ребер. Запобіжний щиток обмежувача голки попередньо встановлюють відповідно орієнтирам (табл. 44).
Табл. 44. Установка щитка обмежувача (в міліметрах поділів голки) для хворих

У маленьких дітей прокол грудини треба робити обережно, так як вона має меншу щільність. Тому у новонароджених і грудних дітей краще робити пункцію верхньої третини великогомілкової кістки (на внутрішній стороні дистального епіфіза), п`яткової і клубової (на 1-2 см до заду від передньої верхньої ості гребінця).
Пунктат в кількості до 0,5 мл отримують за допомогою рекордовского шприца, посадженого на голку так, щоб в нього не проникало повітря. Після взяття кісткового мозку голку, що не роз`єднуючи зі шприцом, витягають з грудини, а місце проколу закривають стерильною наклейкою. З отриманого пунктату готують мазки, які фіксують і забарвлюють так само, як і мазки периферичної крові.
Для підрахунку кількості клітин пунктат кісткового мозку розтирають на годинному склі і швидко насмоктують в змішувач для еритроцитів до мітки «0,5», а потім до мітки «101» набирають 3-5% розчин оцтової кислоти (розведення можна виробляти і пробирочную методом). Після цього роблять так само, як при підрахунку лейкоцитів. У нормі загальна кількість ядерних елементів в пунктаті коливається від 45 * 109 до 250 * 109 л в 1 л.
Для визначення процентного вмісту клітин кісткового мозку в мазках підраховують не менше 400- 500 клітин.
Щоб оцінити гемопоез в цілому, його переважну спрямованість у бік лейко- або еритропоезу, необхідно керуватися показником лейкоерітробластіческого відносини. Цей показник відображає відсоткове співвідношення елементів лейко- і ерітробластіческого паростків, отримане при підрахунку мієлограми. У здорових дітей відношення клітин білого ряду до клітин червоного ряду становить 4: 1 або 3: 1, т. Е. На 100 миелокариоцитов (ядерні клітин кісткового мозку) припадає по 20-25 ерітронормобластов і 75-80 клітин білого ряду. Для оцінки реакції кісткового мозку (нейтрофільною, еозинофільної) важливо керуватися співвідношенням між молодими і більш зрілими формами цих елементів:
проміелоціти + міелоціти + мета мієлоцитів / паличкоядерні + сегменто
У нормальних умовах кістково-мозкової індекс нейтрофілів менше одиниці.
Для судження про ерітропоетіческой функції кісткового мозку обчислюють індекс дозрівання еритробластів - відношення кількості гемоглобінсодержащіе нормобластов до числа всіх клітин ерітробластіческого ряду:
поліхроматофільние + оксифільні нормобласти /
еритробласти + все нормобласти
У нормі цей індекс дорівнює 0,8-0,9.
При вирішенні питання про достатню або недостатньої функції кісткового мозку слід враховувати також динаміку показників периферичної крові, кількість ретикулоцитів.
Принципових відмінностей в функціонально-морфологічної картини кісткового мозку у здорових дітей і дорослих немає (табл. 45). Тільки у дітей перших трьох років життя кістковий мозок відрізняється великим вмістом лімфоцитів (6-16,5%).
Дослідження кісткового мозку має велике значення для діагностики анемій, лейкозів, пухлин та інших захворювань: При оцінці мієлограми необхідно враховувати кількісні зрушення клітин лейко- і еритропоезу і індекси їх дозрівання,

Табл. 45. Показники мієлограми у дітей різного віку,% (за даними Д. І. Гольдберг, Е. Д. Гольдберг,
1975- Ю. Є. Малаховського з співавт., 1963- В. І. Калиничева, 1970)

Якщо число клітин кісткового мозку збільшується за рахунок червоного паростка, то це свідчить про гіперплазії останнього, що спостерігається при крововтратах, залізодефіцитних, В12-фолієвої-дефіцитної і гемолітичних анеміях, еритреми, еритромієлоз. Зменшення клітин еритропоезу характерно для гіпо- та апластичні анемій. У разі одночасного зменшення числа елементів еритро- і лейкопоезу при гіпо- та апластична анемія співвідношення між ними може не змінитися, тому важливо підраховувати також загальна кількість миелокариоцитов в пунктаті кісткового мозку. Істотне зрушення лейкоерітробластіческого співвідношення в бік лейкобластіческого паростка говорить про гіперплазії гранулоцитарних елементів, яка зустрічається при лейкозі, інфекціях, інтоксикаціях та інших станах. Зниження лейкоерітробластіческого співвідношення при зменшенні кількості клітин в кістковому мозку може бути пов`язане зі зменшенням клітин гранулопоеза. Така картина спостерігається при агранулоцитозе.

При патології (гострий лейкоз, апластичні анемії, важкі інфекційні захворювання та ін.) Змінюється морфологія ядра і цитоплазми еритро- і нормобластів: пикноз ядер, вакуолізація і зміна кольору цитоплазми. Особливу діагностичну роль грає поява в кістковому мозку бластних клітин, що мають морфологічні та цитологічні особливості, які притаманні відповідним типом гострого лейкозу (лімфобластний, мієлобластний, монобластний і ін). Виявлення в пунктаті кісткового мозку ембріональних еритробластів - мегалобластів - свідчить про мегалобластична анемії. Кількість мегакаріоцитів різко збільшується при поліцитемії, тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа), цирозі печінки та ін. Зменшення кількості мегакаріоцитів характерно для гострого лейкозу, гіпо- та апластичні анемій.