Аспекти патоморфологічних досліджень в ангіоневрології - патологія головного мозку при атеросклерозі і артеріальної гіпертонії

Теоретичні І ПРАКТИЧНІ АСПЕКТИ ПАТОМОРФОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ангіоневрології
Як вже зазначалося, при вивченні патології головного мозку та його судинної системи в якості методологічного прийому використовувався системний підхід.
термін "системний підхід" увійшов в науковий обіг близько 30 років тому. Системний підхід являє собою "методологічну орієнтацію дослідження, засновану на розгляді об`єктів вивчення у вигляді систем, тобто сукупність елементів, пов`язаних взаємодією і в силу цього виступають як єдине ціле" [Блауберг І.В. і ін., 1978]. Може скластися враження, що процес дослідження патології нервової і судинної систем вже містить в собі певні елементи системного підходу. Однак такий процес не здійсниться, якщо досліджуються лише ізольовані, окремі фрагменти цих систем. Іншими словами, жорсткі умови системного підходу необхідно дотримуватися і при дослідженні анатомічних систем, так як термін "система" ще не визначає системності дослідження, особливо при вивченні патологічних процесів, що розгортаються в таких системах.
Дослідження будь-якої системи починається з вивчення поведінки кожного з її елементів, особливо в умовах патології, в яких практично неможливо передбачити цю поведінку. Для отримання загальної картини, поведінки системи, тобто її змін в цілому в умовах патології, необхідний період, тривалість якого обумовлена складністю системи та різноманіттям процесів, що відбуваються в системі, тобто "пізнання приватних сторін того чи іншого патологічного процесу відбувається швидше його освоєння як цілого" [Саркісов Д.С., 1976].
Недолік інформації - основна перешкода на шляху природного прагнення дослідника визначити місце і роль кожного з безлічі спостережуваних їм процесів. Ніяке максимально детальне вивчення або зведення його результатів до мінімуму простих формулювань або числових закономірностей, властивих редукционизму, не дає повного знання про досліджуваному об`єкті. Єдиним способом отримання такого знання є застосування системного підходу. Особливе значення ця методологія набуває при вивченні патологічних процесів в нервовій і судинної системах - системах, в яких "кожен з елементів змінює свою поведінку, а поведінка системи змінює поведінку елемента" [Кузнецов Б.Г., 1983]. Результатом використання цього методологічного прийому стало створення концепцій атеросклеротичної і гіпертонічної ангиопатий і ангіоенцефалопатія. У цих концепціях містяться наше розуміння і трактування деяких структурних змін судинної системи і самого мозку при АС і АГ.
У процесі вивчення структурних змін судинної системи мозку склалася концепція про патології цієї системи на різних структурно-функціональних рівнях. Як відомо, існує три основних структурно-функціональних рівня цієї системи: МАГ, основною функцією яких є доставка крові до мозку і певною мірою регуляція її об`єму-артерії поверхні мозку, включаючи артеріальний коло великого мозку і великі інтрацеребральні артерії, головною функцією яких є розподіл крові по різних регіонах мозку-судини МЦР - структурнофункционального рівень, на якому здійснюються метаболічні процеси. Фактичні дані свідчать про те, що, крім анатомічних і фізіологічних особливостей, властивих кожному з цих рівнів, є і яскраво виражені особливості їх патологічних змін при АС і АГ. Такі зміни можна розділити на первинні, умовно локальні і вторинні, більш поширені.
Локальність при АС проявляється в переважному зміні МАГ і артерій поверхні мозку, при АГ - в зміні інтрацеребральних артерій, що живлять сіра і біла речовина. Якщо первинні локальні зміни мають яскраво виражені морфологічні ознаки цих нозологічних форм, то вторинні поширені зміни артеріальної системи при АГ і АС мають ряд схожих рис, що відбивають перебудову артерій на зміну умов гемодинаміки і перебудову судин МЦР, характерну для гіпоксії. Особливо складно формуються взаємини між первинними і вторинними змінами артерій при важких тривало поточних формах АГ і АС, а також при поєднанні АГ і АС. У випадках такої комбінованої гіпертонічної і атеросклеротичної ангіопатії виявлення причинно-наслідкових зв`язків в загальній картині змін судинної системи мозку особливо складно і вимагає ретельного вивчення всіх структурно-функціональних рівнів судинної системи і тканини мозку.
Характер і локалізація змін тканини мозку при атеросклеротичної і гіпертонічної ангіоенцефалопатія безпосередньо пов`язані з локальними і вторинними, гемодинамічно зумовленими змінами судин. Кожне з цих захворювань має свої особливості, які проявляються в певній локалізації, поширеності та характер змін мозку. Однак при важких і тривало поточних формах АГ і АС ці особливості кілька нівелюються і набувають деякі спільні риси. Це відноситься перш за все до атеросклеротичного і гіпертонічним лакунарним станам мозку, а також до морфологічних змін мозку, характерним для гіпоксії. У таких випадках необхідно ретельне дослідження мозку з урахуванням клінічних даних.
Концепція про гіпертонічну і атеросклеротичної ангиопатиях створювалася протягом ряду років на основі результатів дослідження всієї судинної системи головного мозку, серця, аорти та інших судин, причому артеріальна система мозку вивчалася протягом від МАГ до церебральних мікросудин в кожному окремому випадку. Основне "ядро" концепції полягає в тому, що в процесі розвитку і прогресування АС і АГ закономірно формується складний комплекс деструктивних, репаративних та адаптивних змін судин мозку, характерних для кожного з цих захворювань. Ця патологія розгортається на всіх структурно-функціональних рівнях судинної системи мозку, включаючи її тканинний, метаболічний рівень. Переважання того чи іншого компонента в комплексі зазначених процесів в судинах визначає багато в чому особливості морфологічних змін мозку, протягом і клінічний поліморфізм НКМ при АС і АГ.
загальновживані визначення "АС судин", "стенозирующий АС", "атеросклеротичні зміни", "атеросклеротична бляшка", а також "плазморагія", "гиалиноз" та ін., які використовуються при описі змін судин, достатні тільки для позначення окремих патологічних феноменів, що розвиваються при цих захворюваннях. Але для позначення всього комплексу змін судинної системи доцільно застосовувати термін "ангіопатія" з відповідними визначеннями - гіпертонічна або атеросклеротична.
Що стосується ангиопатий взагалі, в широкому сенсі цього терміна, яким позначають різні патологічні процеси, що розвиваються в судинній системі при різних захворюваннях і патологічних станах, то представляється доцільним позначати їм тільки ті патологічні процеси в судинах, які патогенетично пов`язані з певною нозологічною формою або патологічним станом . Цьому терміну завжди має супроводжувати визначення, яке вказує нозологическую приналежність ангиопатии, - гіпертонічна, діабетична, амілоїдна і т.п. Якщо причини розвитку ангіопатії виявити не вдається, можна застосувати термін "ангіопатія неясного генезу&rdquo-.
Ангіопатії, розвивається при двох або декількох захворюваннях (патологічних станах) в одному і тому ж випадку, доцільно позначати як ангіопатії змішаного генезу, або комбіновану ангіопатії. наприклад, "комбінована гіпертонічна і атеросклеротична&rdquo- або "комбінована діабетична і атеросклеротична ангіопатія". ухвалою "комбінована" підкреслюються різний характер і різна локалізація патологічних змін в судинній системі.
недоліком терміна "ангіопатія", Нехай навіть "оснащеного" зазначеними визначеннями, є його занадто загальний характер, що межує з розпливчастістю і невизначеністю. Його позитивна якість полягає в тому, що цим терміном охоплюють (нехай і в дуже загальному вигляді) всі ділянки судинної системи мозку, в яких виявляються і патологічні, і адаптивні зміни. Саме цей закономірний відповідь певних ділянок судинної мережі мозку на патологічний вплив є обов`язковою ознакою приналежності даних відділів до елементів системи. Як показали багаторічні дослідження, у всіх відділах судинної системи таку відповідь однотипний: деструкція, репарація і адаптація. Але вираженість цих змін в різних відділах судинної системи різна. У цьому полягає специфіка реакції (змін) судинної системи мозку на вплив тих факторів, які становлять сутність АГ і АС і їх ускладнень. Весь складний і різноманітний комплекс деструктивних, репаративних та адаптивних змін, характерний для ангиопатии, можна розглядати і як нову гемодинамическую систему, яка формується на основі існуючої судинної системи. А будь-яка "... Функціональна система являє собою систему активно об`єднаних процесів, які, раз об`єднавшись, прагнуть зберегти створену архітектуру співвідношень" [Анохін П.К., 1980].
Очевидно, що втручання у новостворену "архітектуру" співвідношень, в цей природний процес, що розвивається за своїми законами, може завдати значної шкоди системі і навіть зруйнувати її. Саме цим пояснюється, мабуть, щодо короткий позитивний ефект або його відсутність у ряду хворих при хірургічному лікуванні НМК, що розвиваються при АС. Операції видалення атеросклеротичних бляшок і тромбів, накладення екстраінтракраніального мікроанастомози є по суті втручанням в склались чи в формуються протягом тривалого періоду гемодинамічні співвідношення. Ефективність і доцільність таких операцій сумнівів не викликають, проте проблема визначення показань до них дискутується і в даний час.
Концепція про гіпертонічну і атеросклеротичної ангиопатиях розроблена лише в загальному вигляді. Необхідні подальші детальні дослідження характерних для них процесів, але не без ідеї їх інтеграції - компонента системного підходу. Необхідність подальшої розробки цієї концепції випливає зі складної в даний час ситуації навколо проблеми АГ, а саме, з тенденції, що намітилася до збільшення тривалості життя хворих в результаті лікування. Тривалість АГ, її більш м`яке протягом під впливом лікування зумовили і деякі особливості зміни судин мозку. Цей терапевтичний патоморфоз АГ складається з переважання адаптивного і репаративного компонентів гіпертонічної ангіопатії над гостро розвиваються деструктивним компонентом. І хоча ці компоненти взаємозумовлені і не існують один без іншого, можна зробити висновок про розширився в результаті лікування можливості індивідуума переносити, ймовірно, багато разів, гостро розвиваються зміни, характерні для судинних епізодів. Не виключено, що лікування в значній мірі запобігає їх розвиток або поширення в судинній системі мозку. Зрозуміло, для остаточних висновків необхідний багатофакторний аналіз.
Одним з яскраво виражених феноменів, що спостерігаються при АГ в артеріальній системі мозку, є патологічний перегин з утворенням септального стенозу артерій. Нами (Н.В.Верещагін, В.А.Моргунов) встановлено, що феномен септального стенозу набуває при АГ універсальний характер, оскільки він зустрічається не тільки в екстракраніальних відділах МАГ, але і в інтрацеребральних артеріях і артеріях поверхні мозку. В основі освіти патологічного перегину і септального стенозу лежить, як уже вказувалося, втрата міоцитів середньої оболонки артерії, характерна для АГ. Виявлення цього феномену тепер уже щонайменше на трьох структурно-функціональних рівнях артеріальної системи мозку дозволяє визначити даний феномен як одну з найважливіших форм гіпертонічної ангіопатії, яка може призводити до НМК ішемічного і геморагічного характеру.
Нетрадиційний також термін "ангіоенцефалопатія" (Гіпертонічна, атеросклеротична або комбінована).
Цим терміном позначається весь комплекс змін судинної системи головного мозку і його тканини, що розвиваються при АГ і АС і їх поєднаннях. Введення цього терміна в ужиток доцільно з тих самих міркувань, які були висловлені щодо терміна "ангіопатія", А саме, невизначеність і недостатня інформативність уживаного в даний час терміна "дисциркуляторна енцефалопатія" або таких розлогих формулювань, як "зміни мозку, характерні для АГ і АС" і інших, їм подібних. термін "ангіоенцефалопатія" з зазначеними вище визначеннями (атеросклеротична, гіпертонічна і комбінована) об`єднує процеси, різні якісно і кількісно, що протікають в судинах і тканини головного мозку. Саме тому цього терміну властиві велика ємність і експресивність в порівнянні зі згаданими.
Зрозуміло, оперуючи наведеними в книзі поняттями і термінами як патолого позначеннями, автори не претендують на негайний перегляд існуючої нині класифікації клінічних варіантів атеросклеротичної і гіпертонічної дисциркуляторної енцефалопатії і тим більше на заміну цих термінів. Це складна проблема, вона є прерогативою наукової спільноти клініцистів-неврологів. У книзі також представлені патоморфологічні феномени, що лежать в основі клінічних проявів описуваних судинних захворювань мозку, які можуть бути корисні при перегляді класифікацій цереброваскулярних захворювань.
При описі інфарктів і крововиливів в мозок дані деякі особливості їх еволюції в часі і то лише в дуже загальному вигляді. Ця обережність в судженні про давність інфаркту і крововиливу на основі тільки морфологічних даних пояснюється великими коливаннями часу, необхідного для їх організації в кожному окремому випадку. Даний період залежить від ряду факторів: величини інфаркту або крововиливу, локалізації, відстані до шлуночків, лептоменінкса і субарахноїдального простору, особливостей цито- і ангиоархитектоники областей, в яких розташовані інфаркти або крововиливу, патологічних змін мозку, що передують інсульту, стану вісцеральних органів, індивідуальних особливостей організму і, нарешті, від втручань лікувального характеру. Іншими словами, організація інфарктів і крововиливів в кожному окремому випадку залежить від таких численних чинників, що врахувати їх практично неможливо. І все ж визначення давності інфарктів і крововиливів, цього, "четвертого виміру" їх (після перших трьох - локалізації, величини, патогенезу), необхідно, навіть якщо воно буде дуже приблизними. Якщо відомі терміни початку репаративних процесів, терміни їх максимальної виразності, час початку формування гліомезодермального рубця і псевдокісти, а також деяких інших явищ (наприклад, термін персистирования згортка крові в області организующегося крововиливи), то стають відомими і терміни, в які діагностичні і лікувальні заходи були б найбільш ефективні. При КТ необхідно перш за все враховувати реальний стан інфаркту або крововиливу та їх "імідж&rdquo- в різні терміни інсульту. Це важливо, наприклад, у випадках застосування препаратів, що підсилюють метаболізм. Знання динаміки і моменту найбільшої напруженості репаративних процесів дозволить з найбільшою ефективністю застосовувати ці та інші медикаментозні засоби.
На особливу увагу заслуговують структурні зміни артеріальної системи мозку, пов`язані зі зменшенням кровотоку. Як було показано, зменшення кровотоку в залежності від умов (функціонування колатералей, величина системного артеріального тиску тощо.) Призводить до неповного або повного некрозу (інфаркту) ділянки мозку більшого або меншого обсягу. Адаптація судини до редукції кровотоку виражається у вигляді його перекалібрування. При цьому зменшений просвіт судини не збільшується згодом до норми, а звужується в ще більшому ступені, І посудину доставляє кров вже не стільки до відповідної області мозку, скільки до формування гліомезодермального рубцю, судинна мережа якого в процесі його еволюції поступово зменшується і, нарешті, запустевает майже повністю. Тому зміни локального мозкового кровотоку, що реєструються через значний період часу після ішемічного НМК, пов`язані не тільки з стенозуючий процесом в судинах, а й з тим що формуються або сформованим рубцем, потреба якого в харчуванні значно нижче, ніж тканини мозку. Це виключення з кровотоку вже нефункціонуючої ділянки мозку можна розцінювати як природну реакцію організму - компенсаторний процес з його характерними ознаками - відповідь на вже сталося пошкодження у вигляді виникнення "не цілком досконалих структур", Що відносяться до проявів хвороби [Галанкін В.Н., 1990]. В подальшому ці недосконалі структури (в даному випадку гліальні або гліомезодермального рубці) можуть по-різному проявляти себе в залежності від локалізації, величини, давності і інших властивостей, а також взаємини з організмом хворого. Рубці в мозку можуть дати яскраво виражену симптоматику або не проявлятися зовсім, залишаючись в ньому у вигляді "реліктів", які виявляються "випадково" при обстеженні хворого з іншого приводу або при патологоанатомічному дослідженні через багато років після НМК.
Певна ситуація складається й у відношенні малого глибинного (лакунарного) інфаркту мозку. Цей термін вже стає звичним для клініцистів-неврологів. Це пов`язано з трактуванням інфарктів даного виду як одного з важких проявів АГ і АС і з появою останнім часом можливістю прижиттєвої діагностики цієї своєрідної форми патології головного мозку на основі характерних клінічного синдрому та змін мозку при КТ і МРТ. Диференціальна діагностика цих інфарктів має вирішальне значення для вибору методу лікування. Мабуть, слідом за розробленими критеріями диференціальної морфологічної діагностики цих двох видів (атеросклеротичного і гіпертонічного) "малого" інфаркту мозку найближчим часом будуть розроблені і критерії їх клінічної діагностики. Проблематика малого глибинного (лакунарного) інфаркту безпосередньо пов`язана і з феноменом лакунарного стану мозку. Очевидно, що лакунарне стан мозку - це наслідок недостатньо ефективної діагностики і терапії. Небезпека цього стану не тільки в ньому самому як важкому ускладненні АГ і АС, що призводить до неврологічних і психічних порушень, але і в тому, що воно є передумовою розвитку масивних крововиливів в мозок з проривом крові в шлуночкову систему, часто закінчуються летально.
Вельми актуальна розробка цілісної концепції судинної деменції - другий за поширеністю (після хвороби Альцгеймера) форми деменції літнього віку. Судинна деменція є мультифакторіальний і гетерогенний синдром, який може розвиватися при різних формах як гострої, так і хронічної цереброваскулярної патології, переважно ишемически-гіпоксичного характеру. Поглиблене міждисциплінарний вивчення цієї форми деменції з використанням клінічних, нейрорадіологіческіх і морфологічних методів дозволило уточнити патогенез, характерні для неї морфологічні зміни і нейрорадіологіческом кореляти, розробити критерії ранньої і диференціальної діагностики, а також тактику ведення хворих з цереброваскулярною патологією, спрямовану на попередження і зниження темпів прогресування дементірующімі процесу судинного генезу.
Якщо раніше судинна деменція асоціювалася головним чином з множинними інфарктами в корі мозку, а найбільш поширеною її формою вважалася мультиинфарктная деменція, то в даний час є загальновизнаною провідна роль в її патогенезі дифузних ишемически-гіпоксичних змін білої речовини півкуль мозку. Ці зміни позначаються як одна з форм лейкоенцефалопатії або, що більш виразно, ангіолейкоенцефалопатіі. Встановлено, що в основі цієї форми лейкоенцефалопатії лежить дифузна патологія білої речовини півкуль мозку у вигляді прогресуючої втрати мієлінових волокон, множинних дрібних осередків повного і неповного некрозу, персистирующего набряку з формуванням спонгіформними структури білої речовини. Ці зміни розвиваються на тлі важкого артерио- і артеріолосклерозу судин білої речовини, що виникає при тривалому перебігу АГ.
Розкрито патогенез не тільки змін білої речовини півкуль мозку, а й самого синдрому деменції, що розвивається при відносному збереженні кори мозку. Встановлено, що важкі зміни волокон білої речовини, що проходять в складі асоціативних, проекційних і комісуральних шляхів, призводять до роз`єднання зв`язків між різними ділянками кори мозку, а також кори з нижчерозташованими структурами мозку, в першу чергу з таламус.
Особливо слід відзначити "німі" інфаркти мозку. Ці інфаркти безсимптомно через не тільки їх локалізації в "німих" областях мозку або їх малого обсягу. Тут знову виникає вічна проблема співвідношення локалізації структурних змін і функцій мозку, їх збереження або порушення. Ця проблема нерідко "тоне&rdquo- в невизначених міркуваннях про компенсацію порушених функцій або про функціональну пластичності нервової системи. Зазначена проблема ще більш актуалізувалася у зв`язку з подальшим розвитком методів нейровізуалізації, що дозволяють виявляти все більш тонкі структурні зміни мозку, не виявляються клінічно.
визначення "патологія - комплексна наука, що вивчає закономірності виникнення, перебігу і наслідків захворювання, заснована на фактичному матеріалі різних медико-біологічних дисциплін" [Саркісов Д.С., 1982] як ніяке інше визначення характеризує клінічну невропатологію в сучасному розумінні цього терміна. Особливо багата структурними і клінічними феноменами і теоретичними положеннями судинна патологія ЦНС, найбільша частка в цій патології припадає на ті форми патології головного мозку, які спостерігаються при АГ і АС.
Одним з найбільш загадкових феноменів в невропатології є виборча чутливість нейронів. Під нею розуміється такий стан окремих груп нейронів, окремих ділянок або цілих Гангліозна-клітинних утворень мозку, для якого характерна загибель або збереження цих утворень, окремих ділянок або груп нейронів при впливі будь-яких патологічних факторів. Йдеться про феномен, описуваному в літературі як явище елективних або вибірковості ураження і вразливості мозку. Це явище досить типово практично для всіх патологічних процесів, що розвиваються в нервовій системі, як, втім, і в інших органах і системах організму, проте в нервовій системі воно проявляється особливо яскраво.
Над розгадкою феномена елективних працювали найбільші фахівці-невропатологи і психіатри. Трактування ними цього феномена була і полярно протилежної, і компромісною. З найбільш поширених поглядів слід виділити наступні. Передбачалося, що при впливі будь-якого шкідливого чинника гинуть насамперед ті нейрони, в яких окислювально-відновні реакції протікають з більшою в порівнянні з іншими нервовими клітинами інтенсивністю, або ті нейрони, які відносяться до філогенетично більш давнім областям мозку і навпаки, т. е. до новіших. Виборчу чутливість певних груп нейронів пов`язували і з особливостями їх васкуляризації. При вивченні різної чутливості нейронів до дії різних факторів були виділені так звані топістіческіе одиниці мозку. Останнім властиві якісь функціональні або фізико-хімічні особливості, що визначають їх нестійкість і підвищену вразливість. На цій основі була створена теорія патоклізи і введено поняття патоархітектонікі. Згодом ідея патоклізи еволюціонувала в бік визнання ролі судинного фактора. Майже повне зникнення з сучасної літератури понять патоклізи і патоархітектонікі і деяких інших перерахованих вище пов`язано, ймовірно, з своєрідною девальвацією цих понять. Створені блискучими умами, однак виникнувши на досить примітивної щодо технічного і методологічного оснащення базі, вони не вийшли з рамок теоретичних побудов і не дали клініці практично нічого, хоча і окреслили проблему.
Десятиліття потому пошуки причин виборчої чутливості нейронів велися вже конкретно по відношенню до впливу якогось одного фактора і перш за все по відношенню до гіпоксії як універсального явища, що супроводжує багато захворювань і патологічних станів. Ці пошуки повторили багато в чому шлях дослідників, що займалися загальними питаннями вразливості мозку. Підвищену чутливість нейронів до гіпоксії пов`язували з філогенезом, особливостями васкуляризації, особливостями енергетичного обміну, з локальної метаболічної потребою і площею дендритів. Але і до сьогоднішнього дня немає конкретних даних про те, які саме властивості певних нейронів роблять їх чутливими до нестачі кисню, а "розгадати таємницю виборчої вразливості мозку - значить наблизитися до вирішення однієї з найцікавіших і найширших біологічних проблем" [Снесарев П.Є., 1961].
Ще однією спробою пояснити вибірковість ураження клітин, їх органел і груп клітин є розгляд цього феномена з урахуванням принципу дискретності біологічних процесів і переміжною активності функціонуючих систем. Переміжна активність біологічних структур забезпечує нормальне функціонування клітин і тканини в цілому. Завдяки тому що однотипні структури знаходяться в неоднакове функціональному стані, їх реакція на фактор, що ушкоджує також різна, тобто сусідні клітини однієї і тієї ж тканини уражаються в різного ступеня [Крижановський Г.Н., 1974].
В останні десятиліття пошуки причин виборчої чутливості або стійкості нейронів до ряду дій знову активізувалися, особливо в ангіоневрології в зв`язку з виявленням груп життєздатних, але не функціонують нейронів поблизу інфарктів і крововиливів. На ці зберіганню, але не функціонують нейрони покладаються великі надії в плані відновлення втрачених функцій мозку, так як виведення нейронів з їх "паралічу" значно звужує зону вогнища, точніше, зону його негативного впливу на навколишні структури мозку. Ця зона лежить в межах пенумбри. Спонтанний вихід таких нейронів з "паралічу&rdquo- лежить, мабуть, в основі часткового відновлення функцій при зменшенні набряку тканини мозку навколо інфарктів, крововиливів та інших вогнищевих і дифузних змін. Активне медикаментозне вплив на зону пенумбри безумовно сприятиме відновленню функцій та зменшення неврологічного дефіциту при НМК.
Різноманітні за характером, локалізації, давності, патогенезу і морфогенезу зміни судин і тканини мозку, що розвиваються при АГ і АС і їх поєднаннях, не є просто сумою цих змін. Формується феномен множинної патології мозку - поліпатія - нова якісна характеристика зміненого мозку.
Теза основоположника загальної теорії систем Л.фон Берталанфи (1969) "Знаючи все про те, що таке один, і знаючи, що один і один складають два, бо тут додається якесь "і", І треба знати, що цей елемент "і" вносить з собою", А також знамените положення Аристотеля "Ціле більше суми його складових" якнайкраще відображають анатомічну і клінічну сутність поліпатія.
Ступінь вираженості феномена поліпатія мозку при АГ і АС різна в кожному окремому випадку. Один із прикладів яскраво вираженою поліпатія - комбінована гіпертонічна і атеросклеротична ангіоенцефалопатія в поєднанні з інфарктами і крововиливами різної давності, що локалізуються в півкулях і стволі мозку. Можливість розвитку такої множинної патології мозку у індивідуума визначається, по-видимому, особливостями і можливостями резервів організму, які дозволяють йому впоратися до якогось моменту з неодноразовими НМК. Такими резервами має в своєму розпорядженні далеко не кожен індивідуум. Виявлення і вивчення цих резервів слід віднести до однієї з найважливіших задач ангіоневрології.
Все більшого значення набувають в даний час особливі і маловивчені зв`язку ЦНС і вісцеральних органів, що формуються при НМК. Патологія вісцеральних органів, попередня НМК і виникає в гострому і наступних періодах, а також ятрогенна патологія - весь цей комплекс набуває в даний час рис цілої проблеми. Як правило, у таких хворих виявляється мультиорганного патологія. Хронічна органна патологія, яка існувала у хворих до розвитку НМК, досить характерна. Найбільшу питому вагу має патологія серцево-судинної, дихальної та сечовидільної систем. Ця патологія у більшості хворих до розвитку НМК включає в себе до 5-6 форм. У гострому періоді інсульту в перші кілька діб виникають інфаркт міокарда, множинні дрібновогнищевий зміни міокарда ішемічного і метаболічного характеру, бронхопневмонія (нерідко аспирационная), гострі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки з кровотечею з них і з `хронічних виразок, гостра ниркова недостатність, тромбоемболії правих порожнин серця, легеневого стовбура, легеневих артерій і їх гілок, нерідко з летальним результатом. Стан вісцеральних органів має важливе значення при вирішенні питання про застосування методів інтенсивної терапії, а також про хірургічне лікування НМК, в тому числі операції каротидної ендартеректомії. При визначенні показань до цієї операції у всіх хворих необхідно визначення стану не тільки МАГ, але і серця, оскільки встановлено, що причиною смерті більшості хворих, які перенесли цю операцію, послужила саме кардиальная патологія [Верещагін Н.В. і ін., 1994].
Особливе місце серед методів інтенсивного лікування інсульту займають методи дихальної реанімації, що дозволяють зберегти або продовжити життя хворих протягом певного періоду часу. У цей період спостерігається розвиток деяких своєрідних, що мають складний багатокомпонентний патогенез форм патології внутрішніх органів, а також іантизсідальної систем крові з розвитком ДВС-синдрому, тромбозів і емболій. Ці форми патології і НМК часто зустрічаються в найрізноманітніших поєднаннях. Ситуація, що формується таким чином вельми складна патологія ускладнюється у міру збільшення термінів життя хворих, ускладнює перебіг НМК, нерідко набуває чільну роль і служить причиною смерті. Своєчасна діагностика цієї патології, яка приєдналася до інсульту, її прогнозування, запобігання і лікування вимагають значних зусиль багатьох фахівців.
Важкі форми патології вісцеральних органів, що розвиваються при інсульті, при летальному результаті загострюють дилему: "мозкова" або "екстрацеребрального" смерть. Якщо кожна зі складових цю дилему достатня, щоб бути розцінені як причина смерті, то труднощів в трактуванні танатогенеза не виникає. Однак нерідко ні патологія мозку, ні зміни вісцеральних органів не досягають тієї виразності, при якій їх можна було б розцінити як причини смерті і навіть при ретельному аналізі клінічних та патологоанатомічних даних причина летального результату залишається неясною. Мабуть, в таких випадках проявляється закономірність: "біологічна система гине як система раніше, ніж повністю виснажуються матеріальні ресурси її складових елементів" [Саркісов Д.С., 1988]. Відшукання тих критичних рівнів функціонування системи (в даному випадку організму хворого), за межами яких починається незворотний розпад системи, відноситься до найважливіших завдань сучасного патолога.
Особливого значення набуває патологія вісцеральних органів при констатації ізольованою смерті головного мозку (позамежна кома). Цей феномен, який спостерігається у хворих, яким проводиться штучна вентиляція легенів у зв`язку з критичним станом при різних формах церебральної патології, дав привід до обговорення можливості використання органів таких хворих для трансплантації. Мабуть, хворі з НМК, зумовленими АГ і АС, і смертю мозку повинні бути виключені зі сфери пошуків можливості отримання їх органів для трансплантації через вираженої патології.
Проблематика відносин між НМК і патологією вісцеральних органів має ще один аспект, а саме, вплив останньої на репаративні процеси, що розвиваються в мозку при організації, наприклад, інфарктів. З деяких спостережень, нехай і нечисленних, виявляється, що при раку шлунка та інших злоякісних пухлинах сповільнюються репаративні процеси при організації інфаркту мозку. Некротизований ділянка не розріджується, як це характерно для колликвационного некрозу, а, навпаки, ущільнюється, набуває рис коагуляційного некрозу і піддається своєрідною секвестрации, відділяючись від незмінених областей гліомезодермального рубцем - капсулою. Феномен уповільнення організації інфарктів і крововиливів в мозок зустрічається в практиці патологоанатома і при інших захворюваннях, хоча і не в настільки вираженою формою, як це спостерігається при злоякісних пухлинах. Конкретизувати ці захворювання важко, так як комплекс форм вісцеральної патології в таких випадках дуже великий і з нього поки неможливо вичленувати саме iy форму, яка настільки ж однозначно, як злоякісна пухлина, впливає на темпи розвитку репаративних процесів в мозку. Однак дослідження в цьому напрямку необхідні. Вони будуть цілком виправдані, якщо в процесі пошуків інгібіторів репаративних процесів будуть знайдені кошти, що нейтралізують дію інгібіторів, або кошти, що прискорюють репаративні процеси.
Проблема НМК при АС і АГ ускладнюється з кожним роком. Крім зростання числа НМК, помітно і збільшення їх частоти в молодому віці. Ускладнилася трактування патогенезу НМК і в зв`язку з появою нових методів дослідження серцево-судинної системи. Вельми значно розширилися можливості діагностики різних видів НМК. З`явилися нові методи медикаментозного і хірургічного лікування інсульту. В результаті застосування ряду нових методів лікування хворі з інсультом стали доживати до прояву таких форм патології вісцеральних органів, які раніше у хворих з НМК не зустрічалися. Це зажадало нових точних методів діагностики та ефективного лікування.
Все ббльшую роль відіграє попередження НМК, що прямо пов`язано зі своєчасною діагностикою та лікуванням АГ і АС і з їх профілактикою. Проблема НМК стає не тільки неврологічної, але і міждисциплінарної. У таких умовах різко зростає необхідність створення і здійснення цільових програм за участю не тільки ангіоневрологів, а й фахівців в інших областях медицини.
Розробка ефективних методів попередження ішемічного інсульту стала однією з першочергових задач практичної охорони здоров`я. Це обумовлено не тільки абсолютним збільшенням частоти цієї хвороби в порівнянні з інфарктом міокарда, а й значним переважанням ішемічного інсульту над геморагічним в загальній структурі НМК. Зростання числа інсультів триває. Практична медицина поки що не має в своєму розпорядженні ефективними організаційними підходами та методами лікування гострого ішемічного інсульту - провідної причини важкої інвалідності та смертності [Верещагін Н.В. і ін., 1992]. Це пов`язано з надзвичайною складністю запускаються церебральною ішемією послідовних каскадних патобіохімічних реакцій. Вони настільки швидкоплинні, що призводять до необоротного ураження мозку до того, як розпочати лікування. Саме малої тимчасової величиною "терапевтичного вікна", В рамках якого терапевтичні впливу реально впливають на результат інсульту, пояснюється недостатній ефект лікування гострої ішемії і гіпоксії мозку. Тому дедалі більше пропонованих для клінічної апробації потенційно ефективних лікарських препаратів (наприклад, антиоксиданти, антигіпоксантів, інгібітори глютамат, блокатори кальцієвих каналів, гангліозиди і ін.), Поки так і не вирішило проблему лікування гострого ішемічного інсульту як в науковому, так і в практичному плані.
У цих умовах виправдано то особливу увагу, яку приділяють у всьому світі проблеми попередження ішемічних інсультів. Однак рішення і цієї проблеми пов`язано зі значними труднощами. В першу чергу останні пояснюються неоднорідністю самого поняття ішемічного інсульту, т. Е. Його гетерогенної природою, різноманіттям етіологічних і патогенетичних чинників, що призводять до розвитку гострої церебральної ішемії. В останні роки чітко визначено патогенетична структура ішемічного інсульту: атеросклеротична патологія позачергових відділів МАГ, в першу чергу сонних артерій (30-40% всіх інфарктів мозку) - обумовлені АГ зміни дрібних інтрацеребральних артерій, нерідко поєднуються з АС інтракраніальних судин (до 35%) - кардіогенна церебральна емболія (до 15-20%, при цьому виявлено вже близько 15 її можливих джерел, емболіческій потенціал яких коливається від 1 до 55%). До цього слід додати порушення реологічних властивостей крові, артеріопатії різного генезу (наприклад, при цукровому діабеті, системний червоний вовчак, первинному антифосфоліпідним синдромі) та ін.
Складність попередження ішемічного інсульту в залежності від його генезу багаторазово зростає в зв`язку з тим, що часто у хворих одночасно присутні кілька згаданих чинників, з яких кожен сам по собі міг би привести до розвитку інсульту. Так, найбільш часто поєднуються патологія екстракраніальних відділів сонних і хребетних артерій, ІХС та її ускладнення, АГ, діабет і ін., Що ускладнює визначення ведучого механізму розвитку інфаркту мозку навіть при застосуванні всіх сучасних методів візуалізації мозку, церебральних судин і серця. За матеріалами великих зарубіжних банків даних інсульту, причини близько 40% випадків ішемічного інсульту залишаються неясними.
Таким чином, ефективна стратегія попередження ішемічного інсульту може грунтуватися тільки на точному знанні провідного патогенетичного механізму, на корекцію якого і повинно бути направлено превентивний вплив, в тому числі хірургічне.
В даний час серед методів хірургічної профілактики інсульту, найбільш ефективних і в той же час дискусійних, на першому місці стоїть операція каротидної ендартеректомії, спрямована на відновлення прохідності судини зазвичай шляхом усунення атеросклеротичного стенозу сонної артерії - однієї з провідних причин ішемічного інсульту. Еволюція поглядів провідних фахівців світу на роль і місце каротидної ендартеректомії в попередженні інсульту є яскравою сторінкою в історії медицини. Ера хірургічної профілактики інсульту почалася з моменту проведення в США в 1954 р першої операції каротидної ендартеректомії. В даний час вона вступила в нову фазу, яка тісно пов`язана з досягненнями в області діагностики (в першу очсргдь иг інвазивної) окклюзирующих поразок сонних артерій, н також з удосконаленням самої технології рскоттрук тивних операцій на цих судинах. Зараз в світі проіодш ся десятки і сотні тисяч операцій каротидної ендартср ж томии в рік. Географічна поширеність цих операцій дуже різна. Така відмінність визначається аж ніяк не економічними, технологічними або іншими факторами, які заслуговують більш глибокого аналізу. Так, в США виробляється 443 операції каротидної ендартеректомії на 1 млн населення, тоді як у Великобританії - всього лише 20, а в країнах Східної Європи планується 76 операцій. У той же час в США число таких операцій збільшилася з 15 000 в 1971 р до 107 000 в 1985 р, досягнувши максимуму. Однак уже в 1986 і 1987 рр. число операцій значно знизилося - відповідно до 82 000 і 81 000, хоча раніше передбачалося, що в ці роки буде проводитися до 150 000 каротидної ендартеректомії. Більш того, є дані, що число цих операцій продовжує знижуватися приблизно на 3% в рік.
Головними причинами явного падіння ентузіазму щодо каротидної ендартеректомії, як тепер з`ясовується, послужили відсутність строгих показань і протипоказань до її проведення, а також високий сумарний рівень захворюваності і смертності, безпосередньо пов`язаний з операцією і попередньої церебральної ангіографією. У цих умовах ризик самої операції далеко не завжди був нижчий від ризику розвитку інсульту при природному перебігу патології судин, що живлять мозок і серце. До середини 80-х років це призвело до своєрідного "кризі довіри" до каротидної ендартеректомії і дозволило стверджувати, що існує певна "зловживання" такими операціями, що полягає в тому, що вони часто рекомендуються не тільки тим хворим, яким вони безумовно показані. Так, ретроспективний експертний аналіз результатів каротидної ендартеректомії у 1320 хворих в 3 регіонах США показав, що з сучасних позицій у 32% хворих ця операція взагалі не була показана, у 32% свідчення були сумнівними, а в решті випадків спостерігався високий відсоток (9,8 ) ускладнень. Особлива тривога була викликана тим, що, будучи технічно відносно простий, в ряді випадків каротидної ендартеректомія, якщо вона проводилася без строгих показань і не у відповідних умовах, могла не тільки не запобігти інсульту, а й сама привести до розвитку інвалідизуючих або фатального інсульту. Не випадково один з провідних ангіохірург США назвав каротидної ендартеректомії тільки "удаваній простий, але дуже небезпечною операцією".
Аналіз з`явилися за останні 5 років опублікованих десятків оглядів, статей і матеріалів, присвячених каротидної ендартеректомії, свідчить про те, що чаша терезів постійно коливалася між "обвинувальним" і "виправдувальним" вироком. Однак всі автори були одностайні в тому, що остаточне вирішення питання про превентивний потенціал каротидної ендартеректомії може бути досягнуто тільки на основі методології великих широкомасштабних багатоцентрових контрольованих рандомізованих досліджень її реальної ефективної з обробкою даних в незалежному центрі.
Такі дослідження частково вже завершені, але в даний час за кордоном ще проводиться ряд добре спланованих великомасштабних проспективних контрольованих випробувань ефективності каротидної ендартеректомії для попередження інсульту у хворих як з "симптомними", так і "асимптомного" атеросклеротичними стенозами внутрішньої сонної артерії. До "симптомним" відносяться такі стенози внутрішньої сонної артерії, які супроводжуються розвитком транзиторних ішемічних атак або оборотного ішемічного неврологічного дефіциту (малого інсульту) в басейні цієї артерії на боці ураження. при "асімптомних" стенозах, що виявляються інструментально, такі ішемічні епізоди не спостерігаються.
Важливість чіткого поділу стенозов внутрішньої сонної артерії на "симптомних" і "асимптомні" пов`язана з необхідністю розробки диференційованих показань до каротидної ендартеректомії в кожній з цих груп. Найбільш часто операція проводилася у хворих з транзиторними ішемічними атаками, так як останні є найбільш яскравим і загальновизнаним предиктором інсульту. У хворих, які перенесли транзиторні ішемічні атаки, ризик інсульту вже протягом 1-го року зростає в 13 разів, залишаючись високим і в наступні роки. Тому, використовуючи переваги контрольованих досліджень, необхідно було отримати науково обгрунтовані докази того, що проведення каротидної ендартеректомії у великої кількості хворих з "симптомним" каротидного стенозом різного ступеня вираженості є ефективним засобом попередження інсульту. Разом з тим виникла інша проблема. З огляду на значне переважання в популяції хворих з "асимптомного" стенозами внутрішньої сонної артерії, а також те, що "асимптомним" стеноз в силу різних причин може в будь-який час трансформуватися н наголо гически значимий і привести до розвитку інсульту, навіть без появи транзиторних ішемічних атак (вони передують йому лише в 10% випадків), великі зусилля були спрямовані на організацію контрольованих випробувань каротидної ендартеректомії і у хворих з "асимптомного" стенозами різної тяжкості.
До числа найбільш великих проводяться в даний час випробувань каротидної ендартеректомії у "симптомних&rdquo- хворих відносяться "Північно-американське випробування" за участю 50 центрів США і Канади, в яке включено 3000 хворих на, і "Європейське випробування каротидної хірургії" за участю більше 60 центрів 14 країн, що охоплює понад 2500 хворих. Головним досягненням цих випробувань є отримання науково обґрунтованих достовірних даних, які свідчать про те, що проведення успішної каротидної ендартеректомії в групі хворих з "симптомним" важким стенозом внутрішньої сонної артерії, у яких ризик інсульту особливо високий, може протягом кількох наступних років запобігти розвитку переважної більшості ішемічних інсультів в басейні оперованого судини. Наприклад, за результатами "Європейського випробування", Протягом 3 років після каротидної ендартеректомії ризик такого інсульту в групі оперованих хворих становив 2,8%, а в контрольній групі - 16,8%, т. Е. Вдалося домогтися 6-кратного зниження ризику і, таким чином, істотно змінити в кращу сторону природний хід перебігу важкої цереброваскулярної патології.
З огляду на, що кардіальна патологія, як виявилося, є провідною безпосередньою причиною смерті хворих, які перенесли каротидної ендартеректомії, ця операція не рекомендується хворим на інфаркт міокарда, розвинувся протягом 6 міс, що передують операції, при важкій стенокардії і застійної серцевої недостатності. Природно, що операція як патогенетично необгрунтована не рекомендована і при всіх видах патології серця, пов`язаних з високим ризиком розвитку кардіогенний церебральної емболії (випадки поєднання каротидного стенозу з патологією серця повинні обговорюватися особливо). Якщо для тяжелого`сімптомного" каротидного стенозу вже розроблені досить певні показання до проведення каротидної ендартеректомії, то випробування ефективності цієї операції при помірних "симптомних" стенозах (до 70%) ще триває як в рамках "Європейського", так і "Північно-американського" досліджень. Що стосується легкого каротидного стенозу (до 30%), то при ньому превентивна ефективність каротидної ендартеректомії не підтверджена. У цих хворих ризик операції може значно перевищити її корисний превентивний ефект. Більшість великих випробувань ефективності каротидної ендартеректомії при асимптомних стенозах ще триває, і досить певні результати поки не опубліковані.
Таким чином, досвід, накопичений при описаних великих клінічних випробуваннях з добре обгрунтованою стратегією оцінки ефективності каротидної ендартеректомії, свідчить про необхідність максимально строгого відбору хворих для оперативного втручання. Остаточне рішення про доцільність проведення каротидної ендартерекгоміі в кожному конкретному випадку, як підкреслюється в дослідженнях, повинно грунтуватися на узгодженому укладанні Ангіоневрологія, кардіолога і ангіохірург. При цьому хворий повинен бути повністю інформований як про необхідність проведення операції для попередження загрожує йому інсульту, так й про певний ризик, пов`язаним з цим втручанням.
З огляду на, що смерть хворих, які перенесли операцію каротидної ендартеректомії, в 50-70% випадків безпосередньо пов`язана з патологією серця, особливе значення має ретельне доопераційному кардіологічне обстеження (ЕКГ з функціональними пробами, холтерівське моніторинг, ЕхоКГ, а при необхідності - селективна коронарографія, ультрашвидкий КТ та ін.)
Зупинившись на виключно важливих моментах, слід підкреслити, що проблема каротидної ендартеректомії, виконуваної з метою попередження інсульту, пов`язаного з патологією саме внутрішньої сонної артерії, далеко не вичерпується доказом ефективності операції в процесі проведення рандомізованих випробувань. Рішення проблеми тісно пов`язане з досить широким спектром фундаментальних досліджень іншого характеру. Останні спрямовані на вивчення факторів, що визначають темпи прогресування атеросклеротичного стенозу внутрішньої сонної артерії, трансформацію "асимптомного" стенозу в "симптомних" (Т. Е. Патогенетично значимий), а також на визначення патофізіологічних аспектів переходу локального, гемодинамічно визначається стенозу внутрішньої сонної артерії в "глобальний" стеноз, патогенетично значимий для речовини мозку. У зв`язку з цим велике значення має вивчення морфогенезу і особливостей морфологічної структури так званої нестабільної бляшки. В останні роки показано, що прогресування ступеня стенозу і збільшення ризику розвитку інфаркту мозку (в тому числі обумовленого артеріо-артеріальної емболії) тісно пов`язані з такими структурними особливостями бляшки, як нерівність її поверхні, виразка бляшки, що сприяє потужному проникненню і відкладенню ліпідів і формування пристінкових тромбів. Особливе значення надають крововиливу в бляшку як однієї з основних причин раптового збільшення її обсягу, а отже, і ступеня стенозу. Крововиливи в бляшку, джерелом яких є, як правило, дрібні новостворені судини самої бляшки, чреваті і небезпекою розвитку церебральної емболії в результаті руйнування бляшки в момент крововиливи з викидом вмісту бляшки в просвіт стенозированного судини.
Триває вивчення і проблеми "гемодинамічнозначущої стенозу", Під яким мається на увазі такий ступінь сумарного стенозу артерій, що живлять мозок, яка викликає зниження мозкового кровотоку. Складність вирішення цієї проблеми пов`язана з тим, що ізольований стеноз внутрішньої сонної артерії зустрічається рідко. На практиці, як правило, є поєднане ураження МАГ, як сонних, так і хребетних, до якого може приєднуватися АС інтракраніальних артерій і їх гілок, приводячи до розвитку так званого ешелонованого атеросклеротичного ураження судин мозку. У цих умовах вже недостатньо оцінки ступеня стенозу тільки однієї внутрішньої сонної артерії, на якій передбачається здійснити оперативне втручання. Для вирішення питання про доцільність каротидної ендартеректомії додатково потрібен аналіз стану колатерального кровообігу, ступеня сумарного стенозу МАГ та інших факторів, що визначають гемодинамічні резерви мозку.
Отже, в даний час показання до каротидної ендартеректомії все більше базуються на міцній науковій основі. Великий внесок у її створення внесли вже відомі результати широкомасштабних клінічних випробувань, які підтвердили безумовну ефективність цієї операції в певній популяції хворих з важкими стенозами внутрішньої сонної артерії. Говорячи про методику визначення оцінки ефективності операції, слід ще раз підкреслити, що така операція пов`язана не просто з збільшенням тривалості життя хворих, а зі збільшенням часу, протягом якого у хворих з важким стенозирующим АС внутрішньої сонної артерії не розвивається інвалідизуючий або фатальний інсульт. Основним принципом для вирішення питання про проведення операції в кожному конкретному випадку повинен бути принцип порівняльного аналізу ризику і користі операції. Ризик самої операції повинен бути значно нижче, ніж ризик розвитку важкого інсульту при відмові від хірургічного втручання. Успіх каротидної ендартеректомії визначається узгодженими діями невролога, кардіолога і ангіохірург на всіх етапах ведення хворих. І все ж слід зазначити, що дотримання цих умов не гарантує у всіх без винятку випадках позитивний ефект каротидної ендартеректомії. Вона все ще залишається, як підкреслює Н. Barnett, складною проблемою, яка кидає "виклик науковій медицині".

СПИСОК ОСНОВНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
Анічков М.М., Волкова К.Г., Захаріївська М. А. Патологічна анатомія гіпертонічної хвороби // Тр. 4-й сесії АМН СРСР. - М .: Изд-во АМН СРСР, 1948. - С. 18-29.
Арабидзе Г. Г. Злоякісна артеріальна гіпертонія // Кардіологія. - 1985. - № 1. - С. 5-11.
Балуда В.Л. Внутрішньосудинне згортання крові - компонент різних захворювань // Пат. физиол. - 1977. - № 2. - С. 3-13.
Беків Д.Б., Михайлов С. С. Атлас артерій і вен головного мозку людини. - М .: Медицина, 1979. - 288 с.
Беленко Ю.Н., Вихерт О.А., Беліченко О.І. та ін. Клінічне застосування магнітно-резонансної томографії в оцінці стану життєво важливих органів при злоякісному перебігу артеріальної гіпертонії // Кардіологія. - 1989. - № 11. - С. 47-53.
Берталанфи Л. Загальна теорія систем - огляд проблем і результатів. В кн .: Системні дослідження. - М .: Наука, 1969. - С. 30-54.

Бескровнова М.М., Коновалова Г.Г., Рудник В.Є. та ін. Зміна ультраструктури ендотелію аорти при введенні кроликам продуктів окислення холестерину // Арх. пат. - 1991. - № 9. - С. 44-49.
Боротьба з артеріальною гіпертонією. Доповідь Комітету експертів ВООЗ. Женева, 1996. - 104 с.
Варакин Ю.Я., Нікітін Ю.М., Жагалко В.К., Клейменова Н.Б. Поразка магістральних артерій голови (для популяції ультразвукове дослідження) // Журн. Невропатол. і психіатр. - 1994. - № 2. - С. 21-24.
Верещагін Н.В. Патологія вертебрально-базилярної системи і порушення мозкового кровообігу. - М .: Медицина, 1980. - 312 с.
Верещагін Н.В. Деформації магістральних артерій голови і їх значення в розвитку порушень мозкового кровообігу в літньому віці // Укр. АМН СРСР. - 1980. - № 12. - С. 7-10.
Верещагін Н.В. Фундаментальні та прикладні дослідження в ангіоневрології // Клин. мед. - 1980. - № 10. - С. 6-13.
Верещагін Н.В. Практичні аспекти сучасної ангіоневрології // Клин. мед. - 1982. - № 10. - С. 8-13.
Верещагін Н.В. Нейронауки і клінічна Ангіоневрологія: проблема гетерогенності ішемічних уражень мозку // Укр. РАМН. - 1993. - № 7. - С. 40-42.
Верещагін Н.В. Клінічна Ангіоневрологія на рубежі століть // Журн. Невропатол. і психіатр. - 1996. - № 1. - С. 11-13.
Верещагін Н.В., Борисенко В.В., Миловидов Ю.К, Гулевська Т.С. Кардіоневрологія: проблема кардіогенний церебральної емболії (огляд зарубіжної літератури) // Журн. Невропатол. і психіатр. 1993. - № 2. - С. 90-96.

Верещагін Н.В., Брагіна Л.К, Вавилов С.Б., Лівша Г.Я. Комп`ютерна томографія мозку. - М .: Медицина, 1986. - 251 с
Верещагін Н.В., Вавилов С.Б., Кугоев А.І. Прорив крові в шлуночкову систему при крововиливах в мозок.