Злоякісні пухлини та вагітність - загальна онкологія

Практично всі злоякісні пухлини можуть виявлятися на тлі вагітності. Тому лікар будь-якої спеціальності може зустрітися в своїй практиці з різноманітними акушерськими, онкологічними та етичними проблемами. Таких хворих частіше госпіталізують в онкологічні або гінекологічні стаціонари, але нерідко вони виявляються в терапевтичних, хірургічних і гематологічних відділеннях. Це означає, що для вивчення зазначеної складної проблеми необхідний мультидисциплінарний підхід.
Відсутність великого особистого досвіду спостережень різних злоякісних пухлин у вагітних у кожного лікаря створює значні труднощі планування адекватного лікування раку і ведення вагітності. Тому спеціальне вивчення проблеми «злоякісні пухлини і вагітність», зіставлення даних різних клінік і аналітичний огляд сучасних публікацій дозволяють істотно поліпшити допомогу цим хворим, безсумнівно належать до найбільш важким і прогностично сумнівним.
У спеціальній літературі не бракує в роботах з проблеми «Рак і вагітність». Однак переважна більшість публікацій засноване на невеликому числі спостережень. Описи казуїстики представляють великий інтерес, але вони відображають враження клініциста і мало придатні для об`єктивних висновків.
З узагальнюючих робіт, опублікованих в довоєнні роки, найбільш ґрунтовна зведення і зіставлення експериментальних і клінічних даних містяться в публікації 3. В. Манкина [Mankin Z., 1940]. Дані, представлені в монографіях L. McGowan (1967), A. Verhagen (1974), Querleu і співавт. (1978), мають швидше статистичний, ніж клінічний характер. Тим часом зведені статистики недостатньо інформативні, вони розтягнуті в часі на десятки років, не завжди враховують еволюцію методів лікування онкологічних хворих і зазвичай не зіставлені з контрольними групами.

ПОРІВНЯЛЬНА ЧАСТОТА РІЗНИХ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН, поєднується з ВАГІТНІСТЮ

Точні відомості про частоту поєднання різних пухлин і вагітності отримати важко. Мабуть, воно зустрічається частіше, ніж описується в літературі.
Подання про частоту поєднання різних пухлин з вагітністю можна отримати при об`єднанні статистичних даних, опублікованих в спеціальній літературі, за допомогою трьох різних підходів.
Зведені дані про частоту деяких злоякісних пухлин серед вагітних представлені в табл. 8. Слід мати на увазі, що за умови активного виявлення при цілеспрямованому обстеженні вагітних частота виявлення деяких локалізацій раку виявляється вищою. Так, за зібраними нами зведеними даними з 14 клінік, при цитологічному дослідженні серед 176 317 вагітних у 593 (0,3%) був виявлений рак шийки матки, в тому числі у 530 - преінвазивний і у 63 - інвазивний. В результаті цитологічного скринінгу 4230 вагітних, проведеного співробітниками нашої клініки, у 7 (0,17%) були виявлені початкові форми раку шийки Магк (у 6 - преінвазивний і у 1 - мікроінвазивний).

ТАБЛИЦЯ 8. Частота виявлення злоякісних пухлин різних локалізацій серед вагітних

ТАБЛИЦЯ 9. Частота вагітності серед хворих на різні злоякісними пухлинами

При проведенні програм скринінгу серед вагітних можна очікувати до більш ефективної діагностики раку молочної залози.
Питання може бути розглянуто і в дещо іншій площині - яка частота вагітності серед хворих на різні злоякісними пухлинами?
Ця частота (табл. 9) виявляється значно вище, ніж в табл. 8, так як вагітність зустрічається в багато разів частіше, ніж злоякісні пухлини. Виявляються і суттєві відмінності в залежності від локалізації пухлини. Це визначається не особливої схильністю до розвитку раку під час вагітності, а порівняно високою частотою деяких пухлин у жінок молодого віку, в результаті чого зростає ймовірність зазначеного поєднання. Так, наприклад, неепітеліальні злоякісні пухлини (саркома, меланобластома) в структурі онкологічної захворюваності займають не більше 8%. Але поєднання зазначених пухлин з вагітністю (через часте розвитку в репродуктивному періоді) спостерігається набагато частіше, ніж при більшості локалізацій раку.

Суть справи при аналізі частоти вагітності і раку істотно прояснюється, якщо розглядати хворих тільки репродуктивного віку. Так, поєднання раку молочної залози з вагітністю або виявлення пухлини протягом 6 міс. після пологів або аборту по відношенню до всіх випадків раку молочної залози до 45 років коливається, за даними літератури, від 4 до 14% - аналогічна частота по відношенню до раку шийки матки становить 23,5% [Бохман Я. В., Урманчеева А. Ф., 1979].
Нарешті, представляє великий інтерес вивчення частоти різних локалізацій раку в поєднанні з вагітністю по відношенню до загальної кількості таких поєднань (табл. 10).

ТАБЛИЦЯ 10. Частота різних локалізацій раку в поєднанні з вагітністю, за зведеними даними 905 спостережень
(По Qurleu et al., 1978)

Наведені показники визначаються цілою низкою чинників: захворюваністю певними формами злоякісних пухлин і особливостями їх розподілу в залежності від віку. Звертає на себе увагу, що більшість сполучень з вагітністю доводиться на рак шийки матки та молочної залози (62%). Частоту поєднання з вагітністю широко поширеного раку шлунка і прямої кишки (10,8%) не набагато / вище, ніж рідко зустрічаються сарком (7,1%). Далі в порядку спадання частоті слідують рак яєчника (5,5%), злоякісні лімфоми (4,9%), рак щитовидної залози (2,4%), злоякісні меланоми (1,9%). З даних табл. 9 можна бачити, що на 8 локалізацій злоякісних пухлин припадає 94,6% всіх описаних поєднань з вагітністю.
Всі інші злоякісні пухлини поєднувалися з вагітністю всього в 5,4%. Іншими словами, ці поєднання є ексквізітнимі.
Один з найбільш важливих питань, що вивчається - чи є взаємозв`язок між фізіологічним процесом вагітності і патологічним процесом пухлинного росту, і чи впливають ці два процеси один на одного? Відповідь на це питання дозволить практичному лікарю в кожній конкретній клінічній ситуації правильно оцінити доцільність продовження або переривання вагітності при розвиненому раку, ставлячи на перший план здоров`я і життя матері і з огляду на можливості народження здорової дитини.

РАК вульви і піхви

Переважне розвиток зазначених пухлин в постменопаузі, і низькі показники захворюваності, особливо в репродуктивному віці, визначають виняткову рідкість їх поєднання з вагітністю. М. Barclay (1974) зібрав в літературі 31 опис поєднання раку вульви і вагітності, Lutz та співавт. (1977) додали до них 5 власних спостережень. У нашій клініці лікувалися 4 хворі з поєднанням раку вульви і вагітності, дві з них з «гострим», несприятливим клінічним перебігом [цвей С. М., Бохман Я, В., 1964].
При виявленні преинвазивного раку лікування можна відкласти до розродження. Через 2 - 3 міс. після пологів виробляють просту вульвектомія. Інвазивний рак вульви (Т1 - 2 N0 - 2) в I триместрі є показанням до переривання вагітності, радикальної вульвектомія і пахово-стегнової лімфаденектоміі. У II і III триместрах лікувальна тактика індивідуалізується: при наполегливому бажанні жінки зберегти вагітність проводиться радикальне хірургічне лікування, а в кінці III триместру - кесарів розтин.
При раку ТЗ N0 - 2 показані переривання вагітності, передопераційне опромінення первинної пухлини, радикальна операція.
При виявленні раку вульви після пологів проводять радикальне хірургічне (Т1) або комбіноване (Т2 і ТЗ) лікування.
Collins, М. Barclay (1973) узагальнили 10 спостережень поєднання раку піхви і вагітності за даними літератури і відзначили поганий прогноз у більшості з них. При локалізації пухлини (Т1) у верхній третині піхви можливі радикальна гістеректомія і вагінектомія (верхня половина) при будь-якому терміні вагітності. В інших клінічних ситуаціях рекомендується переривання вагітності з наступною променевою терапією раку піхви.