Глюкокортикостероїди при ревматичних і аутоімунних захворюваннях - клінічна фармакологія
Препарати цієї групи є єдиними лікарськими засобами, що мають поєднанням яскравих і швидко виявляються протизапальних і імунодепресивних властивостей і, таким чином, надають різнобічний ефект на ревматичний процес.
Основним представником глюкокортикоїдів в організмі є кортівол. Продукт його метаболізму - кортизон - перший штучний синтезований глюкокортикоид, що став «родоначальником» вихідною базою для синтезу багатьох похідних. Глюкокортикоїди добре всмоктуються, тому в ревматології найбільш поширене їх пероральне застосування, хоча багато препаратів випускаються у вигляді ампульних форм для парентерального (в тому числі і внутрішньосуглобового) застосування. У крові кортикостероїди циркулюють у вільному і в зв`язаному з протеїнами плазми стані. У тканинах організму вони швидко метаболізуються і у вигляді сполук з глюкуроновою і сірчаною кислотами елімінуються переважно через нирки.
Механізм дії глюкокортикоїдів (ГК) багатогранний. Протизапальну властивість пов`язана зі стабілізуючою дією цих речовин на біологічні мембрани, зменшенням капілярної проникності, що пояснює їх яскравий антиексудативний ефект. Глюкокортикоїди стабілізують і лізосомальнімембрани, що призводить до обмеження виходу різних протеолітичних ензимів за межі лізосом і попереджає деструктивні процеси в тканинах, а разом з тим зменшує запальні реакції. На відміну від інших протизапальних засобів у них найбільш чітко виражено антипроліферативну дію. Глюкокортикоїди пригнічують проліферацію фібробластів і їх активність у відношенні синтезу колагену, а отже, і склеротичні процеси в цілому.
Імунодепресивний ефект ГК залежить від виборчого гальмування функції і розвитку ІК-клітин (лімфоїдних) і не обумовлений частковим проявом неспецифічного цитостатичної дії, властивого майже всім іншим імунодепресантів. Під їх впливом відбувається зменшення лімфоїдних органів, руйнування середніх і малих лімфоцитів тимуса, пригнічення утворення антитіл і імунних комплексів.
Кращими серед сучасних синтетичних глюкокортикоїдів по стійкості і вираженості лікувального ефекту, а також по переносимості є преднізолон і преднізон. Тріамсінолон, хоча він в дещо меншій мірі затримує в організмі натрій і воду, викликає у ряду хворих схуднення, слабкість, м`язова атрофія, більш часто гастродуоденальні виразки і вазомоторний синдром з відчуттям припливу крові до голови. Тому для тривалого застосування препарат непридатний. Дексаметазон (дексазон) може призводити до значної затримки рідини в організмі з розвитком недостатності кровообігу. Кортизон в даний час практично не застосовується у зв`язку з меншою ефективністю і гіршою переносимістю препарату хворими.
Основний метод лікування глюкокортикоїдами - прийом препаратів всередину. При цьому слід враховувати, що за активністю таблетки кожного з препаратів приблизно еквівалентні. Одна таблетка преднізолону і преднизона містить 5 мг, тріамсінолона і метилпреднізолону - 4 мг, дексаметазону і бетаметазону - 0,75 мг. Отже, при необхідності заміни одного препарату іншим слідують правилу: «таблетка за таблетку». У літературі, як правило, при описі доз і схем лікування розрахунок йде на традиційні преднізолон і преднізон.
При внутрішньом`язовому та внутрішньовенному введенні стероїдних гормонів їх дію виявляється набагато більш короткочасним і в більшості випадків недостатнім для проведення тривалого лікування. В останні роки здійснено вдалі спроби створення парентеральних препаратів пролонгованої дії: бетаметазону і тріамсінолона (кеналог), використовуваних, проте, не для активного переважної лікування, а в основному в якості засобів підтримуючої гормональної терапії або для суглобового введення при хронічному артриті.
Основним і по суті єдино правильним шляхом призначення кортикостероїдів в ревматології є застосування на початку курсу лікування досить великих доз гормонів (адекватно активності даної хвороби) з їх подальшим поступовим зниженням. Величина доз і темпи їх зниження при різних захворюваннях абсолютно разлічни- неоднакові також реакції організму на припинення гормонотерапії. Глюкокортикоїди можна призначати в комбінації з іншими антиревматичними препаратами, а при необхідності - з будь-якими іншими лікарськими засобами.
Побічних явищ кортикостероїдної терапії при коротких курсах майже не буває. У окремих хворих відзначається підвищення апетиту, збільшення маси тіла, округлення особи, ейфорія, збудливість, розлади сну, іноді виникає відчуття тяжкості або болю в епігастральній ділянці, печія, помірно підвищується артеріальний тиск. При тривалому застосуванні кортикостероїдів, особливо великих доз (30-40 мг і більше), ці побічні ефекти більш часті і виражени- нерідко розвивається також синдром Кушинга з місяцеподібним округленням особи, ожирінням гипофизарного типу, гіпертрихоз, артеріальною гіпертонією, гіпокаліємією, дистрофією міокарда, остеопорозом , астенією, виникненням стрий. Ці явища після зниження доз препаратів і тим більше після скасування їх оборотні.
Найбільш небезпечно можливе ульцерогеннадію кортикостероїдів. Найчастіше виразки розвиваються в дванадцятипалій кишці, рідше - в шлунку і набагато рідше - в тонкому або товстому кишечнику. Кортикостероїдної терапії притаманний певний ризик загострень остеопорозу (в дуже рідкісних випадках навіть переломи і асептичні некрози кісток), хронічних інфекцій, в тому числі туберкульозу, так само як і небезпека підвищеного розпаду (катаболізму) білків. Потрібно мати на увазі і діабетогенное дію, розлади менструального циклу, затримку рідини і натрію в організмі, підвищене виведення з організму калію і кальцію, дуже рідко - катаракти, психози, шкірні крововиливи, при тривалому лікуванні дітей - порушення росту і процесів окостеніння і запізнювання статевого розвитку.
У більшості випадків побічні явища кортикостероїдної терапії піддаються корекції і не вимагають відміни препарату. За свідченнями призначають гіпотензивні або седативні засоби, препарати калію, мочегонние- загострення хронічної інфекції попереджають призначенням адекватних доз антибіотиків. Катаболічна дію стероїдів можна зменшити анаболічними засобами і препаратами кальцію.
При тривалій, особливо багаторічної, кортикостероїдної терапії розвивається стійка (хоча в принципі і оборотна) недостатність кори надниркових залоз, що призводить в ряді випадків до смерті в зв`язку з несподіваними стресовими ситуаціями (травми, операції і т. Д.). Тому навіть при помірній додаткового навантаження на наднирники доцільно підвищити добову дозу кортикостероїду на одну дозу, починаючи за день до підвищеного навантаження і закінчуючи через день після її припинення.