Вибір препаратів аритміях - клінічна фармакологія

Основним підходом до диференційованої лікарської терапії порушень ритму серця є з`ясування основної причини розвитку аритмій (міокардит, інфаркт міокарда, дисгормональні і електролітні порушення, передозування серцевих глікозидів і т. Д.), По можливості виявлення електрофізіологічних механізмів їх розвитку ( «повернення збудження», поздовжня дисоціація і т. д.), оцінка тяжкості перебігу захворювання, з`ясування умов збочення метаболізму медикаменту, розвитку артеріальної гіпотензії і шоку, виду порушення ритму і наявності гноблення синоаурикулярной і атріовентрикулярноїпровідності.
При використанні протиаритмічних препаратів слід враховувати, що їх доза повинна бути знижена при зменшенні об`єму циркулюючої крові, колапсі, серцевої недостатності. При печінковій недостатності необхідно зменшити дози метаболізуються в печінці препаратів (хінідин, пропранолол, лідокаїн і т. Д.). Ниркова недостатність диктує необхідність корекції дози новокаинамида, дифеніну, дизопіраміду, апрінідіна, бретілія. На ефективність В-блокаторів суттєво впливає зміна біодоступності препарату в шлунково-кишковому тракті.
Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія
Розрізняють два механізми виникнення даного виду аритмій: 1) «повернення збудження» в атріовентрикулярному вузлі, в області синусового вузла і міокарді передсердь і 2) підвищений автоматизм клітин провідної системи і передсердь.
Для купірування нападу використовують:

1. односторонній масаж каротидного синуса та інші заходи;
2. парентеральневведення транквілізаторів (седуксен, реланіум і т.д.);
3. повільне введення в вену:
4. 225-10 мг изоптина (або швидку дигіталізацію),
5. 50-75 мг аймалина (гілурітмал),
6. 150-300 мг кордарона, особливо при синдромі W-Р-W,
7. блокаторів бета-рецепторів (индерал або обзидан - 1 мг, віскі - 0,4-0,0 мг, аптін - 0,5-1,0 мг, / тразикор - 1-2 мг),
8. 100-150 мг дизопіраміду.

При аритміях, викликаних інтоксикацією серцевими глікозидами, в вену повільно вводять 100-200 мг дифенілгідантоїну і препарати калію. Рідше застосовують для купірування нападу новокаинамид внутрішньовенно повільно або внутрішньом`язово, а також пропафенон (35-70 мг) і апрінідін (80-150 мг) внутрішньовенно повільно.
У разі завзятої течії захворювання рекомендується електрична дефібриляція або високочастотна передсердна або парна стимуляція. Особливо це стосується пароксизмальних тахікардій, що протікають з гострою лівошлуночковою недостатністю (шок).
Для профілактики рецидивів аритмії застосовуються изоптин, блокатори бета-рецепторів, хінідин, неогілурітмал, препарати дигіталісу, пропафенон, кордарон. Нерідко використовують для профілактики комбінацію блокаторів в-рецепторів і хінідину, изоптина і хінідину, бета-блокатора і неогілурітмала або рітмонорма (пропафенон).
Тріпотіння і мерехтіння передсердь
Електрофізіологічних механізмом тріпотіння передсердь є підвищена спонтанна діастолічна деполяризація в провідній системі, в тому числі в передсердях, і / або «повернення збудження» в передсердях. В цьому випадку для передсердь характерна наявність місцевого порушення провідності з виникненням «поворотного» і кругового збудження, а також підвищення автоматизму окремих волокон провідної системи передсердь з утворенням декількох ектопічних вогнищ. Як при тріпотінні, так і при мерехтінні передсердь існує функціональна атріовентрикулярнаблокада.
Для купірування нападу тріпотіння передсердь використовують:

1. швидку дигіталізацію (дігоксин в дозі 0,5-0,75 мг або дигитоксин в дозі 0,25 мг внутрішньовенно);
2. прийом всередину хінідину по 0,2-0,3 г кожні 2-3 год на тлі дигіталізації;
3. повільне введення в вену: В-блокаторов- пропранололу (0,5-1 мг) - изоптина (5-10 мг) - кордарона (300-450 мг).

Застосовується також изоптин в комбінації з хінідином і препаратів наперстянки.
Для профілактики нападів найбільш ефективна комбінація дигоксину з хінідином.
Слід уникати препаратів пароксизму мерехтіння передсердь використовують:

1. швидку дигіталізацію;
2. новокаїнамід внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 0,5-1 г;
3. хінідин всередину по 0,2-0,3 г кожні 2-3 год на фоні введення препаратів дигіталісу;
4. препарати дигіталісу в комбінації з ізоптіном або бета-блокаторами;
5. аймалин внутрішньовенно або внутрішньом`язово (50-100 мг);
6. кордарон (300-450 мг) при наявності синдрому W-Р-W.

Для профілактики нападів використовують хінідин, изоптин, бета-блокатори. Причому ці препарати з успіхом можна комбінувати з дигіталісом. При частих пароксизмах комбінують прийом хінідину з ізоптіном (або В-блокаторами) і препаратів наперстянки. Крім того, в якості профілактичного лікування застосовують дизопірамід, клініум (лідофлазін), пропафенон і апрінідін.
При важких некупирующаяся нападах тріпотіння і мерехтіння передсердь, особливо з гострою лівошлуночковою недостатністю, рекомендується електроімпульсна терапія і стимуляція передсердь і шлуночків.
Пароксизмальна шлуночкова тахікардія
Електрофізіологічних механізмом шлуночкової тахікардії є підвищення автоматизму в ектопічному вогнищі шлуночків. Не виключається і виникнення «повернення збудження» в шлуночках, ніжках пучка Гіса і волокнах Пуркіньє.
Шлуночкову тахікардію купируют:

1. прекардіального ударом;
2. внутрішньовенним введенням транквілізаторів (седуксен, реланіум і т.д.);
3. лідокаїном або тримекаином, при неефективності показана електроімпульсна терапія;
4. новокаїнамідом (0,5-1 г внутрішньовенно повільно або внутрішньом`язово);
5. аймаліном (50-100 мг внутрішньовенно або внутрішньом`язово);
6. мексилетином (150-250 мг внутрішньовенно);
7. блокаторами (3-адренергічних рецепторів;
8. апрінідіном (100-200 мг);
9. дифенілгідантоїн при тахікардії, викликаної передозуванням серцевих глікозидів.

Відео: Сучасні підходи до медикаментозної терапії шлуночкових аритмій

Профілактика рецидивів здійснюється застосуванням лідокаїну, особливо при інфаркті міокарда, новокаинамида, хінідину, в-адреноблокаторів, апрінідіна, аміодарону. При частих рецидивах застосовують комбінацію хінідину з новокаїнамідом, бета-блокаторами або дифенілгідантоїн.
Передсердна і шлуночкова екстрасистолія
При передсердній (суправентрикулярной) екстрасистолії застосовуються в основному изоптин, P-блокатори, новокаїнамід, етмозін і кордарон, аймалин і дифенілгідантоїн.
Шлуночковіекстрасистоли вимагають медикаментозного лікування, особливо при інфаркті міокарда. При інфаркті міокарда зазвичай призначаються лідокаїн, новокаїнамід, p-адренергічні блокатори, хінідин, аймалин, мекситил і етмозін всередину.
При завзятій екстрасистолії, як шлуночкової, так і передсердній особливо при бигеминии і пароксизмальної тахікардії, іноді вдаються до комбінації антиаритмічнихзасобів. Можна застосовувати, наприклад, комбінований препарат пульс-норма. Одне драже містить 0,03 г аймалина, 0,025 г спартеїну сульфату, 0,05 г антазоліна гідрохлориду, 0,05 г фенобарбіталу. Спартеїн відноситься до алкалоїдів, подібним з пахікарпіном, володіє гангліоблокірующіе активністю, пригнічує синусний вузол, урежаєт частоту серцевих скорочень. Антазолін - протигістамінні препарат, близький димедролу, з помірним хініноподобним дією. Фенобарбітал виявляє седативну дію. Препарат пульс-норма приймають по 1 драже 3 рази на день, а при добрій переносимості по 6-8 драже в день.
блокади серця
Медикаментозного лікування вимагають синоаурикулярная блокада, синдром слабкості синусового вузла з брадикардією і атріовентрикулярна блокада I і II ступенів.
При екстреної терапії синоаурикулярной блокади зазвичай внутрішньовенно крапельно вводять ізопреналін або застосовують 5% розчин ефедрину всередину. У більш легких випадках вдаються до подкожному або внутрішньовенного введення 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну.
При неефективності медикаментозних засобів використовується електрична стимуляція передсердь.
Фармакотерапія атріовентрикулярної блокади залежить не тільки від основної причини її виникнення (інфаркт міокарда, міокардит передозування серцевих глікозидів, кардіосклероз), але і від ступеня вираженості порушення провідності.
При атріовентрикулярній блокаді II ступеня застосовують, особливо при інфаркті міокарда, внутрішньовенно або підшкірно по 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну кожні 4-6 ч-внутрішньовенно крапельно 1-2 мг ізопреналіну (изадрина) в 500 мл 5% розчину глюкози- внутрішньовенно крапельно 5-10 мл орципреналіну сульфату в 500 мл 5% розчину глюкози (10- 20 кап. / хв) або алупент по 20 мг 4-7 разів на день внутрь- ефедрину гідрохлориду 50 мг всередину через 2-6 ч.
Приміокардиті нерідко дає ефект введення преднізолону в вену або всередину в таблетках.
При атріовентрикулярній блокаді III ступеня, особливо за наявності нападів Морганьї - Адамса - Стокса, брадикардії з числом серцевих скорочень менше 30 за хвилину, наростаючої серцевої недостатності, необхідна ендокардіальна постійна або тимчасова стимуляція серця. В якості альтернативи при неможливості виконати ендокардіальний стимуляцію використовують стимулятори а-адренорецепторів в поєднанні з атропіном, які у хворих на інфаркт міокарда в певний період часу дають ефект, надалі атриовентрикулярная провідність або може відновитися, чи ні, і тоді доводиться вдаватися до ендокардіальний стимуляції серця.
У хворих міокардитом іноді відзначається ефект при використанні протизапальних засобів, глюкокортикоїдів і салуретиків.
При атріовентрикулярній блокаді, викликаної передозуванням серцевих глікозидів, поряд з перерахованими вище засобами застосовуються препарати калію, комплексони, инозин F (рибоксин) і т. Д.