Вибір препаратів при хронічній застійній серцевій недостатності - клінічна фармакологія
Однією з умов ефективного лікування застійної недостатності кровообігу є комплексне використання немедикаментозних і медикаментозних факторів. До числа перших відноситься обмеження фізичної активності і споживання кухонної солі і рідини, повноцінне висококалорійне з багатим вмістом вітамінів харчування (особливо у хворих із застійною недостатністю кровообігу III стадії). До числа друге - в основному чотири групи ліків: серцеві глікозиди, діуретики, вазодилататори і препарати, що покращують метаболізм.
Атеросклеротичнийкардіосклероз
Особливістю фармакотерапії серцевої недостатності при атеросклеротичному кардіосклерозі, в тому числі при великовогнищевий кардіосклероз (аневризма серця), є необхідність враховувати в терапевтичної тактики вплив на основне захворювання, наслідком якого є серцева недостатність, з підбором адекватних коронароактівних і антиаритмічних препаратів.
Попередження повторних нападів стенокардії та ліквідація нерідко стійких аритмій (особливо тахиаритмий, атріовентрикулярної блокади) є одночасно кращими способами профілактики прогресування серцевої недостатності. Існують різні підходи до фармакотерапії серцевої недостатності без вираженого набрякового синдрому і з масивними набряками. У першому випадку застосовують периферичні вазодилататори, антагоністи Са ++, селективні бета-блокатори, рідше - серцеві глікозиди. У другому - діуретичні засоби з різним механізмом дії в комбінації з іншими ліками, які впливають на скоротливу функцію міокарда і периферичний опір.
В останні роки переглянуто питання про застосування серцевих глікозидів у хворих з ішемічною хворобою серця, так як є дані про підвищення потреби міокарда в кисні за її запровадження, особливо у осіб з вираженим коронарним атеросклерозом, і аритмогенних властивості цих препаратів. У той же час серцеві глікозиди досі є в більшості випадків препаратами першої допомоги при набряку легенів у хворих з аневризмою серця і при важкої застійної серцевої недостатності.
Широке поширення отримують інші позитивні інотропним агенти, які не впливають на потребу міокарда в кисні і ритм серця. Нітросодержащіе кошти знайшли застосування як для купірування набряку легенів і серцевої астми, так і для ведення хворих з економікою, що розвивається і швидко прогресуючою серцевою недостатністю (застійна недостатність кровообігу IIБ і III стадій).
При тривалій фармакотерапії використовують ізосорбіддінітрат в дозі 120-240 мг / добу або мазеві форми нітрогліцерину (2% нітромазь) і його похідних 2 рази на добу. Є дані про можливості терапії серцевої недостатності молсидоміном (корватон) в дозі до 20 мг / сут.
У початкових стадіях серцевої недостатності при відсутності набряковогосиндрому і аневризми серця, порушень внутрішньошлуночкової і атріовентрикулярноїпровідності і при наявності гиперкинетического типу кровообігу перспективна фармакотерапія блокаторами в-адренергічнихрецепторів з внутрішньої активністю (в тому числі в комбінації з периферійними вазодилататорами, зокрема з пратсіол) . При аневризмі серця використовуються і інші вазодилататори: гидралазин, миноксидил, празозин, каптоприл. В термінальній стадії застосовують внутрішньовенно інфузію допаміну або добутаміну в комбінації з нітропрусидом натрію, нітрогліцерином або ізосорбіддінітратом.
Діуретики призначають хворим кардиосклерозом з недостатністю кровообігу або для купірування гострої лівошлуночкової недостатності, або для тривалого лікування. При гострої лівошлуночкової недостатності вводять внутрішньовенно потужні «петльові» діуретики. При такому способі введення ці препарати мають позитивний інотропну і вазодилатуючу дію. Більш виражений вазодилатирующий ефект дають нові діуретики (буметанід, піретанід, музолімін), що пов`язано з блокадою кальцієвих каналів.
Хворим з недостатністю кровообігу Пб і III стадій доцільно призначати потужні діуретики або препарати з пролонгованою дією (клопамід, політіазід, хлорталидон) в комбінації з калій-зберігаючих салуретиками і антагоністами альдостерону. Слід, однак, підкреслити, що у хворих з аневризмою серця, великими рубцевими змінами, склеротичній мітральної недостатністю (відрив сосочкового м`яза, папілярна дисфункція), поєднаної бронхолегеневої патологією комбінована фармакотерапія іноді ефекту не дає. У цих випадках вдаються до плазмофільтрація.
пороки серця
Наявність ізольованого або переважного мітральногостенозу є показанням до хірургічного методу лікування. Однак нерідко існування активного ревматичного процесу не дозволяє провести радикальне лікування. Фармакотерапія в цьому випадку складається з застосування засобів, що знижують тиск в малому колі кровообігу, і діуретиків. Серцеві глікозиди не завжди мають позитивну дію в зв`язку з малим об`ємом крові, що надходять в лівий шлуночок серця.
При поєднаних вадах серця з кардиомегалией програма фармакотерапії складається з використання серцевих глікозидів, діуретиків і препаратів, що впливають на метаболізм міокарда (рибоксин, анаболічні стероїди).
Декомпенсація хворих з недостатністю аортального клапана погано піддається лікуванню сучасними засобами.
Слід підкреслити, що нерідко у хворих з недостатністю кровообігу Пб і III стадій розвивається резистентність до проведеної терапії. Причинами її розвитку часто служать нерозпізнаний ревмокардит або інфекційний ендокардит, тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії, пневмонія, наявність кулястого тромбу в передсерді, гидроперикард і гідроторакс, передозування серцевих глікозидів, гіпокаліємія та гіпонатріємія.
легеневе серце
Фармакотерапія при хронічному легеневому серці складається із заходів, спрямованих на боротьбу з бронхолегеневої інфекцією, відновлення бронхіальної прохідності, ліквідацію гіпоксемії (кисень, низкопоточной оксигенація, гіпербарична оксигенотерапія).
Одним із способів лікування легеневого серця є адекватне застосування еуфіліну, який рекомендується використовувати у великих дозах під контролем концентрації препарату в крові.
Серцеві глікозиди (строфантин, корглікон) не завжди дають швидкий ефект, як при декомпенсованих вадах серця, що обумовлено різними причинами - гіпоксемією, підвищенням тиску в легеневій артерії під впливом глікозидів і т. Д.
Відео: Нейрогуморальна регуляція - основа поліпшення прогнозу у хворих з ХСН .Мареев.В.Ю.2014
Розвиток легеневого серця сповільнюється при регулярному використанні у хворих на бронхіальну астму бронходилататоров (стимулятори бета-адреноблокатори) та глюкокортикоїдів. При високій легеневій гіпертензії необхідно використовувати гангліоблокатори, сучасні a-блокатори (пратсіол) і вазодилататори (гідралазин, міноксидил, каптоприл), хоча ефективність останніх потребує уточнення.
Широко застосовуються діуретичні препарати, однак їх ефективність нерідко знижена через розвиток гемоконцентрации, гіпокаліємії і гіпонатріємії.
Кровопускання з заміною втраченого об`єму плазми або іншими плазмоекспандерамі (изоволюмического гемодилюция) з подальшим застосуванням діуретиків залишається одним з ефективних методів терапії.
З огляду на важливу роль мікротромбозів і мікроциркуляторних порушень в розвитку легеневого серця, в комплекс лікарських засобів включають антикоагулянти (гепарин) і антиагреганти, зокрема пентоксифиллин, дипіридамол, простагландини, які нормалізують функцію еритроцитів.
При хронічному легеневому серці, причиною якого є так звана первинна легенева гіпертонія, застосовується тривале (протягом тижнів) вливання тромболітичні агентів (стрептокіназа, урокіназа).
кардіоміопатії
В останні роки досягнуто успіхів у лікуванні хворих з різними формами кардіоміопатії. При цьому намітилися альтернативні підходи до використання лікарських засобів при обструктивних (гіпертрофічних) і застійної кардіоміопатії. Особливістю вибору препаратів при серцевій недостатності у цих хворих є низька ефективність серцевих глікозидів, а також наявність таких важких супутніх синдромів, як аритмії і тромбоемболічні ускладнення, що вимагають профілактики і лікування. Дуже часто спостерігаються порушення ритму скорочень серця і провідності при кардіоміопатії нерідко не піддаються впливу антиаритмічних засобів.
При гіпертрофічних кардиомиопатиях застосовуються блокатори в-адренергічнихрецепторів (середня доза в перерахунку на пропранолол 160-200 мг / добу), які призводять до зменшення болів, числа непритомності, задишки, що пов`язано з нормалізацією внутрішньосерцевоїгемодинаміки і кровонаповнення коронарних судин.
Отримано дані про використання антагоністів Са ++ (изоптин в дозі 240-620 мг / добу) в лікуванні гіпертрофічної кардіоміопатії.
У хворих із застійною кардіоміопатією фармакотерапія складається з застосування переважно трьох груп препаратів: позитивних інотропних агентів, периферичних вазодилататорів та діуретиків.
У більшості випадків при застійної кардіоміопатії серцеві гли-козіди не дають ефекту, а спостережувані складні порушення ритму і | провідності серця різко звужують коло хворих, у яких можливо їх застосування. У зв`язку з цим використовують інші інотропні агенти, зокрема изопротеренол, дофамін і добутамін, при монотерапії або в комбінації з периферійними вазодилататорами. Однак відсутність стійкого ефекту обмежує використання цього роду позитивних інотропних агентів. Позитивний клінічний і гемодинамічний ефект спостерігається при застосуванні пренальтерола (до 200 мг / добу) і В2-стимулятора сальбутамолу.
З периферичних вазодилататорів для фармакотерапії використовують препарати нітрогрупи (нітропрусид натрію, ізосорбіддінітрат) внутрішньовенно, всередину або у вигляді мазевой форми (молсидомін - 6-8 мг / сут), а також гідралазин, празозин і каптоприл. Гидралазин призначається в дозі 100-300 мг / сут. Каптоприл рекомендується застосовувати в дозі 5-20 (мг / кг) / хв або по 100-200 мг / сут.
З діуретичних засобів слід використовувати переважно салуретики в поєднанні з калій-зберігаючих препаратами (триамтерен, амілорид), так як міокард хворих із застійною кардіоміопатією надзвичайно чутливий до гіпокаліємії.
При рестриктивной кардіоміопатії в основі розвитку серцевої недостатності лежать порушення діастолічного розслаблення серця. У зв`язку з цим фармакотерапія зводиться до заходів, що використовуються і гемодинамічні.
констриктивному перикардит
Консервативне лікування констриктивному перикардиту, як правило, неефективно, і до нього слід вдаватися лише при наявності протипоказань до оперативного втручання (звапніння міокарда, перехід псевдоцірроз Піка в кардіальний фіброз з гепатоцелюлярної недостатністю, тромбоемболічні ускладнення, кахексія і т. Д.). Дієта з низьким вмістом натрію і діуретичні препарати викликають сходження набряків. Доцільно починати лікування з гипотиазида, Клопамід, хлорталідона, а потім слід використовувати потужні діуретики - фуросемід і етакринова кислоту. Для посилення ефекту застосовується комбінація потужних салуретиків з іншими сечогінними і калій-зберігаючих препаратами.
Серцеві глікозиди зазвичай не впливають істотно на перебіг серцевої недостатності, так як не настає повного діастолічного розслаблення серця, хоча в ряді випадків перехід миготливої аритмії в брадіформу призводить поряд з іншими факторами до збільшення систолічного викиду.
З огляду на провідну роль туберкульозної інфекції в розвитку констриктивному перикардиту, в лікуванні широко використовують протитуберкульозні препарати.