Побічні ефекти лікарських засобів - клінічна фармакологія
Відео: Лекція "Клініко-фармакологічні особливості застосування гестагенів"
Багато лікарських засобів, надаючи корисне терапевтична дія, можуть викликати і небажані реакції організму людини, в деяких випадках призводять до тяжких ускладнень і навіть летальних наслідків. Про те, що ліки можуть впливати на організм людини, було відомо давно. Великі лікарі стародавності Гіппократ і Гален закликали з обережністю використовувати лікарські засоби. На початку нашого століття С. П. Боткін, І. М. Сєченов, І. П. Павлов звертали увагу на «небажану дію ліків» на деяких хворих.
До теперішнього часу накопичений великий фактичний матеріал, який свідчить про те, що побічні реакції різного ступеня вираженості можуть виникати при прийомі майже всіх лікарських препаратів. За даними різних авторів, побічні ефекти ліків виявляються у 10-20% амбулаторних хворих, а 0,5-5% хворих потребують госпіталізації для лікування ускладнень, викликаних лікарськими засобами. І хоча важко визначити частоту виникнення побічних ефектів при застосуванні окремих ліків, безсумнівно, що проблема побічної дії медикаментів є досить серйозною. Актуальність цієї проблеми різко зросла за останні роки, коли в медичну практику були впроваджені лікарські препарати, що володіють високою біологічною активністю.
Існує багато класифікацій побічних ефектів лікарських засобів і ускладнень фармакотерапії. Однак жодна з них не є досконалою. В основу наведеній класифікації покладено патогенетичний принцип.
Класифікація побічних ефектів лікарських засобів і ускладнень фармакотерапії
I. Токсичні ускладнення, обумовлені абсолютною або відносною передозуванням ліків.
П. Побічні ефекти, пов`язані з фармакологічними властивостями ліків.
- Вторинні ефекти, зумовлені порушенням імунобіологічних властивостей організму (ослаблення імунних реакцій, дисбактеріоз, кандидомікоз).
- Ідіосинкразія.
V. Алергічні реакції негайного й уповільненого типів.
VI. Синдром відміни, що спостерігається після скасування тривалий час застосовувався лікарського препарату.
Найбільш часто зустрічається видом лікарської патології є побічна реакція на застосування ліків, або побічний фармакологічний ефект. Останній визначається як небажана, але неминуча реакція організму на ліки, застосоване в терапевтичній дозі, що зумовлена фармакологічними властивостями препарату. Наприклад, трициклічніантидепресанти або хлорпромазин крім їх основного впливу на психічний статус хворого викликають сухість у роті і двоїння в очах. При деяких клінічних ситуаціях побічний ефект препарату може стати терапевтично корисним. Так, ізопреналін, застосовуваний в якості бронхорасширяющего кошти, одночасно створює перешкоди для стимулюючу дію на серце, в результаті чого може розвинутися тахікардія і аритмія. Але при лікуванні зупинки серця цей ефект препарату можна використовувати для відновлення серцевого ритму.
Після прийому кодеїну як анальгетіческого кошти можливі запори. Однак терапевтично виправдане призначення цього препарату хворим з діареєю. У більшості випадків побічні реакції цього типу виникають при лікуванні препаратами в середніх і високих терапевтичних дозах. Наприклад, екстрапірамідні ефекти хлорпромазина зазвичай спостерігаються тільки при його призначенні в дозах, необхідних для лікування шизофренії.
При розробці нових лікарських засобів або похідних вже відомих ліків роблять спроби збільшити їх специфічність. Так, сальбутамол - одне з нових бронхорасширяющих коштів - стимулює бета-адренорецептори в дозах, які мають незначний вплив на адренергічні рецептори серця. Преднізолон є ціннішим стероїдів, ніж кортизон, так як при однаковому протизапальний ефект він в меншій мірі затримує солі в організмі.
Високі дози багатьох препаратів обумовлюють розвиток іншого виду лікарської патології - токсичних побічних реакцій. Різниця між дозами, необхідними для отримання терапевтичного ефекту, і дозами, що викликають токсичну дію, визначає сутність поняття «широта терапевтичної дії», або «терапевтичний індекс». Лікарські засоби, у яких ця різниця доз досить виражена, мають велику широту терапевтичної дії, і вони рідко призводять до розвитку токсичних ускладнень при використанні їх в терапевтичних дозах. При низькому співвідношенні доз важко уникнути проявів токсичності, що, наприклад, спостерігається при використанні антибіотиків-аміноглікозидів, таких, як стрептоміцин, канаміцин, неоміцин і т. Д. Названі препарати викликають вестибулярні порушення і глухоту при лікуванні в дозах, які не набагато перевищують звичайні терапевтичні . Для деяких ліків взагалі буває неможливо уникнути токсичних ускладнень. Прикладом сказаного є цитотоксичні препарати, що використовуються для лікування злоякісних захворювань. Ці лікарські засоби для чищення пошкоджують все швидко діляться клітини і пригнічують кістковий мозок при одночасному ефективному впливі на ріст пухлинних клітин.
Іншим видом лікарських ускладнень, що виникають при застосуванні високоактивних антибіотиків та інших протимікробних засобів, є зміна нормальної бактеріальної флори організму, що призводить до суперінфекції, дисбактеріозу і кандидомікозі. Найчастіше до процесу залучаються легені і кишечник. Кандидозні поразки кишечника часто розвиваються внаслідок лікування тетрациклінами. Тривала антибіотикотерапія хронічних легеневих захворювань провокує виникнення стафілококових і псевдомонових інфекцій.
Кортикостероїди і імунодепресанти послаблюють імунітет, в результаті чого збільшується ризик розвитку інфекційних захворювань.
Тривале лікування імунодепресантами хворих після трансплантації нирок може ускладнюватися цитомегаловірусної і грибковоїінфекціями, що приводять до летального результату.
Побічна лікарська реакція, токсичні, а також вторинні ефекти у вигляді порушень складу мікробної флори - все це різновиди лікарської патології. Їх виникнення залежить від дози застосовуваних препаратів, і його відносно легко передбачити.
Крім дозозалежних реакцій виділяють реакції, які не пов`язані з дозою лікарських засобів. В їх основі лежать індивідуальні особливості організму: або алергічна схильність, або генетично детерміновані порушення в ферментних системах організму. Особливістю реакцій цього типу є те, що їх розвиток важко передбачити.
Алергічними реакціями називаються реакції, в основі розвитку яких лежить взаємодія антигену з антитілом.
Більшість ліків має слабкі антигенними властивостями. Однак відомі алергічні реакції у відповідь на введення дуже багатьох медикаментів. Їх виникнення пов`язують з наступними трьома механізмами: 1) медикамент зв`язується з білками або клітинами з подальшим утворенням антітел- 2) препарат змінює властивості білків деяких тканин, викликаючи аутоімунних реакцій на них-3) ліки викликає продукцію антитіл, які перехресно реагують з білками тканин.
Два типу імунопатологічних реакцій можуть бути обумовлені ліками: 1) реакція негайного типу, пов`язана з IgE і характеризується кропив`янкою, бронхоспазмом, висипом, зрідка анафилактической реакціей- 2) реакція, обумовлена гіперчутливістю уповільненого типу, пов`язана з утворенням імунних комплексів з IgG- вона характеризується артритом , лімфаденопатією, нефритом, васкулітом.
Побічні реакції на ліки в результаті спадкових ензимних дефектів більш рідкісні. Прикладом служить гемолітична анемія при лікуванні сульфаніламідами у хворих з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.
Найчастіше побічна дія ліків виявляється незабаром після початку лікування. Однак мутагенний і тератогенний ефекти можуть проявитися через місяці і навіть роки, що робить часом досить важким виявлення їх справжньої причини. Тому велика увага приділяється експериментального вивчення нових препаратів і результатами епідеміологічних досліджень. Тератогенна дія притаманна антинеопластичних засобів, кортикостероїдів, андрогенів, фенотіазинів, алкоголю і т. Д. Канцерогенна дія притаманна циклофосфаміду, можливо, деяким гормональним препаратам.
Ризик розвитку побічної дії ліків підвищений у хворих літнього віку, жінок дітородного віку при наявності алергії в анамнезі, порушення функції печінки, нирок, спадкових ензимопатіях, одночасному введенні ряду ліків. Зазвичай підвищення ризику ускладнень пов`язано зі зміною фармакокінетики препаратів, а також із взаємодією ліків.
Можливі найрізноманітніші клінічні прояви побічної, дії ліків. Найчастіше зустрічаються свербіж, лихоманка, нудота, блювота, запаморочення, головний біль, нейропсихічні розлади, включаючи галюцинації, сонливість, депресію і т. Д. Під впливом медикаментів виникають поширені різноманітні шкірні висипи, що супроводжуються важкими загальними проявами і закінчуються іноді летально. До них відносяться ексфоліативний дерматит, мультиформна еритема (синдром Стівенса - Джонсона), токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєла). Можливі й більш легко протікають шкірні зміни: алопеція, акнеформная висип, контактний дерматит, лішаевідная висип, кропив`янка, пурпура і т. Д.
До патологій крові лікарського походження відносяться: агранулоцитоз (лейкопенія), апластична анемія, гемолітична анемія, мегалобластна анемія, панцитопенія, тромбоцитопенія. З лікарських патологій печінки слід зазначити жовтяницю, розвивається внаслідок холестатичного гепатиту, гепатоцелюлярного пошкодження, і жовтяницю змішаного походження. Ураження легень у зв`язку з лікарським лікуванням спостерігали у вигляді астми, альвеолита, еозинофільного інфільтрату, тромбоемболії легенів. У зв`язку з цим завжди необхідно мати на увазі лікарський генез хворобливих проявів неясного походження.
Залежність патологічних змін від прийому ліків може бути запідозрений, якщо препарат був призначений незадовго до їх появи. Цей зв`язок очевидна, якщо відміна препарату супроводжується зникненням цих проявів, а повторне призначення призводить до їх рецидиву. Однак оцінка перебігу таких процесів, як лікарський гепатит і нефрит, не завжди проста, а зворотний розвиток процесу в таких випадках нерідко протікає повільно.
Ведення хворого з патологічною реакцією на ліки вимагає перш за все скасування відповідного препарату. Якщо хворий отримує ряд ліків і неясно, яка з них викликало реакцію, скасовувати слід все підозрювані медикаменти. При цьому хворий повинен бути розпитаю про те, чи не приймає він будь-яких ліків самостійно. При необхідності слід вжити заходів (діаліз) для видалення медикаменту з організму. При усуненні побічну дію ліків повернення до лікування тим же засобом повинен проводитися обережно. Реакції, залежні від дози, можуть бути попереджені надалі застосуванням менших доз. Алергічні реакції, пов`язані з гіперчутливістю як негайного, так і уповільненого типу, можуть бути послаблені або усунені застосуванням антигістамінних препаратів, а при необхідності - кортикостероїдів.
Профілактика патологічних реакцій на ліки вимагає перш за все уникати недостатньо обгрунтованого призначення відповідних медикаментів і особливо полипрагмазии. Аналіз багатьох спостережень показав, що, по-перше, дуже часто появи тих чи інших побічних реакцій передує тривалий період застосування препарату, а .на-друге, що багато лікарів дізнаються про побічні реакції через тривалий час після того, як вони були вперше відзначені.
Прикладом сказаного може служити історія з талідомідом.
На конгресі гінекологів в Кілі (ФРН) в 1961 р було звернуто увагу на підвищення частоти народження дітей з гіпопластичного або апластичні деформаціями кінцівок. Виникла підозра, що причиною цього каліцтва є талідомід - снодійне лікарський засіб, яке в Західній Німеччині застосовувалося з 1956 р і було відомо під назвою контерган, а в Великобританії - з 1958 р під назвою діставал. Особливо широко цей препарат стали застосовувати в Західній Німеччині і в результаті було зареєстровано 6000 дітей з вродженими каліцтвами, а в Великобританії - 500 дітей. Одним з найбільш важливих наслідків талидомидовой трагедії стало те, що вона привернула увагу медичної громадськості до питання вивчення та контролю побічних дій лікарських засобів.
Виникнення важких лікарських ускладнень, іноді зі смертельними наслідками, послужило причиною організації в багатьох країнах служби контролю за безпекою застосування ліків, а при ВООЗ - Міжнародного центру контролю побічної дії ліків. В СРСР в 1969 р був створений Всесоюзний центр по вивченню побічної дії ліків Міністерства охорони здоров`я СРСР. Основними завданнями центру є організація служби обліку і реєстрації побічної дії лікарських засобів, аналіз і систематизація матеріалів, що надходять про побічну дію лікарських засобів, в тому числі за даними вітчизняної та зарубіжної літератури, організація роботи по широкому ознайомленню медичної громадськості з питаннями лікарських ускладнень, з заходами їх профілактики і лікування.
