Одночасне застосування антиангінальних засобів і вибір при стенокардії - клінічна фармакологія
Одночасне застосування антиангінальних засобів
Антиангінальні засоби застосовуються комплексно у випадках недостатньої ефективності монотерапії, коли неможливо підвищити дозу препарату через його непереносимості або наявності протипоказань, а також у важких випадках захворювання, якщо великі дози препарату не дають ефекту.
В-адреноблокатори і нітрати. Їх поєднання є гемодинамічно виправданим, так як воно нівелює протилежні ефекти обох препаратів, підвищує потребу міокарда в кисні і зменшує вираженість деяких побічних явищ. Наприклад, якщо в-адреноблокатори збільшують обсяг шлуночків, що підвищує їх потреба в кисні, то нітрати дають протилежний ефект, викликаючи зменшення обсягу шлуночків. Якщо нітрогліцерин викликає рефлекторне почастішання серцевих скорочень, опосередковане через симпатичну нервову систему, то пропранолол дає протилежний ефект.
В-адреноблокатори і ніфедипін. Це поєднання дозволяє значно підвищити толерантність хворих до фізичного навантаження завдяки потенціюють препаратів обох груп. Якщо при призначенні одного ніфедипіну ЧСС може дещо підвищитися, то в зазначеному поєднанні настає зменшення частоти серцевих скорочень. АТ при цьому змінюється незначно.
В-адреноблокатори і верапаміл. Призначення верапамілу одночасно з p-адреноблокаторами, особливо при їх внутрішньовенному введенні, вважається протипоказаним через їх односпрямованого дії як на провідну систему серця, так і на скоротність міокарда. Відомі випадки важкої гіпотонії, брадикардії і навіть асистолії шлуночків при спільному застосуванні цих коштів. Однак останнім часом з`являються окремі повідомлення про добрі результати такої комбінації (при пероральному прийомі обох препаратів) без розвитку серцевої недостатності або інших ускладнень. Проте, перш ніж рекомендувати це поєднання для практичного використання, необхідні серйозні контрольовані дослідження.
Нітрати і ніфедипін. Застосування великих доз препаратів в такому поєднанні недоцільно через вираженого вазодилатирующего дії обох засобів, яке може привести до розвитку важкої гіпотонії і тахікардії. Це, проте, не виключає застосування нітрогліцерину на фоні лікування ніфедипіном або комплексного використання цих препаратів в невеликих дозах.
Нітрати і верапаміл. Дія такого поєднання подібна до дії нітратів і в - адреноблокаторів при їх комплексному використанні. При цьому поєднанні спостерігається гемодинамическая корекція протилежно спрямованих впливів на ЧСС та скоротливість міокарда. Антисептичну ефект при такому поєднанні потенцируется.
Відео: Кардіоселективні Блокатори B адренорецептори
вибір препаратів
Ефективність лікування хворих на стабільну стенокардію визначається обгрунтованістю вибору лікарського засобу або поєднання препаратів, підбором ефективної для даного хворого дози препарату, адекватним режимом і тривалістю його прийому.
В даний час для індивідуального вибору антиангінального препарату і його дози розроблені відповідні тести. Тести засновані на порівнянні результатів парних навантажувальних проб. Збільшення толерантності до фізичного навантаження на 2 хв і більше, за даними велоергометріческой проби, проведеної на максимумі дії досліджуваного препарату, в порівнянні з рівнем фізичного навантаження до прийому препарату дає досить точне уявлення про вираженість антиангінального ефекту цієї дози препарату у даного хворого. При відсутності можливості провести велоергометріческая проби ефективність препарату можна оцінити по збільшенню здатності хворого виконувати звичну фізичну навантаження, яка в звичайній ситуації викликає приступ стенокардії. Наприклад, на максимумі дії препарату хворий проходить на 1-2 сходових прольоту більше, ніж це спостерігалося до прийому ліків.
Кратність прийому в загальному випадку визначається періодом напіввиведення препарату. Так, при періоді напіввиведення, що дорівнює 2-3 год, препарат необхідно призначати кожні 4-6 год, т. Е. 4-5 разів на день. У ряді випадків регулярний прийом лікарського засобу протягом доби не є обов`язковим. Так, лікування стенокардії I функціонального класу може бути обмежена ліквідацією епізодично виникають нападів сублінгвальним прийомом нітрогліцерину або в разі тривалих фізичних навантажень прийомом пролонгованих нітратів «за потребою», т. Е. За 1 год до майбутнього навантаження.
Лікування стабільної стенокардії II і III функціональних класів з більшою частотою больових нападів і меншою толерантністю до навантажень краще проводити одним або декількома антиангінальними препаратами при регулярному їх прийомі. При лікуванні тих чи інших препаратом повинні враховуватися особливості гемодинамічних показників конкретного хворого, супутні захворювання і індивідуальна переносимість препарату. Наприклад, хворому з вихідної брадикардией показані нітрати, при супутньому підвищенні артеріального тиску може бути призначений ніфедипін, при виявленні порушень ритму серцевих скорочень доцільно призначати верапаміл. Аналогічна клінічна ситуація у хворого з вихідної тахікардією, не обумовленої недостатністю кровообігу, є показанням до призначення в-адреноблокаторів.
Тривалість лікарської терапії в значній мірі визначається тяжкістю стану хворого. Наступ ремісії протягом захворювання у хворих на стенокардію I і II функціональних класів усуває необхідність в прийомі ліків. У хворих на стенокардію III і IV функціональних класів рідко вдається домогтися повного припинення нападів, тому їх лікування проводиться тривало зі зменшенням доз препаратів і переходом на монотерапію в періоди ремісії, зі збільшенням доз і приєднанням інших антиангінальних засобів при загостреннях хвороби.
Лікування нестабільної стенокардії, хоча і проводиться тими ж препаратами, має свої особливості, які визначаються відмінностями в патогенетичних механізмах і більш несприятливим прогнозом в плані ризику розвитку інфаркту міокарда. Це в першу чергу стосується тих випадків, коли нестабільність виражається в появі стенокардії спокою або почастішання її нападів. При нестабільної стенокардії (стенокардії спокою), з огляду на важливу роль динамічних порушень припливу кисню, велике значення надають впливу саме на процес доставки енергії клітинами, т. Е. На стан коронарного кровотоку. Крім того, необхідною умовою успішного лікування стенокардії є усунення всіх чинників, що сприяють підвищенню потреби міокарда в кисні. На практиці це найчастіше серцева недостатність і рідше - артеріальна гіпертонія.
Якщо хвороба протікає по типу прогресування нападів стенокардії напруги і супроводжується рідкісними болями в спокої, перорального комбінованого лікування нітратами, бета-блокаторами та антагоністами кальцію у великих дозах цілком достатньо. Причому дози препаратів без особливого ризику можна швидко підвищувати протягом 24-48 год. При підозрі на наявність серцевої недостатності необхідно призначати нітрати або ніфедипін, уникаючи застосування P-блокаторів і верапамілу, що надають негативну інотропну дію.
При виникненні нападу хворі повинні приймати нітрогліцерин. Здатність нітрогліцерину усувати спазм коронарної артерії вважається основним механізмом його дії в разі стенокардії спокою. Для попередження повторюваних важких нападів використовують нітрати тривалої дії або постійне введення нітрогліцерину у вигляді мазевой аплікації на шкіру або внутрішньовенної інфузії. Якщо напади виникають лише в певний час доби, препарати можна приймати тільки перед цим часовим інтервалом. Для цього необхідно знати час настання і тривалість ефекту препарату.
Складніша ситуація складається при затяжних або частих нападах болю в стані спокою. По-перше, велика ймовірність розвитку інфаркту міокарда і, по-друге, для пошуків максимальних доз препаратів для прийому всередину немає часу. У таких випадках внутрішньовенне введення нітрогліцерину є одним з важливих антиангінальних заходів, яке, попереджаючи спастичні реакції, може запобігти і поява небезпечних ішемічних аритмій. Як і у всіх випадках застосування нітратів, доза залежить від рівня артеріального тиску.
Відносно попередження спазму коронарних артерій більш ефективні препарати групи антагоністів кальцію, особливо ніфедипін. Згідно з сучасними поглядами підвищеного вазомоторного тонусу приписують вирішальну роль в походженні стенокардії спокою. Ця роль вважається майже доведеною в разі нападів стенокардії спокою, що супроводжуються зміщенням на ЕКГ сегмента ST вгору від ізоелектричної лінії, т. Е. При вазоспастической формі стенокардії або стенокардії Принцметала. При монотерапії нестабільної стенокардії, а також виражених порушеннях ритму серця бажано призначати верапаміл.
Застосування в - адреноблокаторів швидше за все дозволяє домогтися зниження потреби міокарда в кисні шляхом усунення тахікардії і нормалізації артеріального тиску. При нестабільної стенокардії доводиться відступати від правильної в інших випадках тактики - починати лікування з малих доз По-блокаторів для визначення індивідуальної чутливості до них. Доза В-блокаторів повинна бути такою, щоб ЧСС, виміряна на максимумі дії препарату (через 2 години після прийому), не перевищувала 60 уд. / Хв. Для швидкого досягнення бажаного ефекту можливо внутрішньовенне введення 5-10 мг пропранололу. При синусної брадикардії переважно використовувати P-блокатори з власної активністю. При необхідності можливе комбінування різних препаратів.
Основною метою лікування нестабільної стенокардії є попередження крупноочагового інфаркту міокарда. Спроби використовувати при передінфарктному синдромі гепарин і непрямі антикоагулянти з метою впливу на процес тромбоутворення не дали достатньо переконливих результатів. Відповідно до сучасних уявлень про провідну роль тромбоцитів в походженні артеріального тромбозу можна розраховувати на профілактичну дію препаратів, що впливають на функціональний стан кров`яних пластинок, - так званих дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол).
Виходячи з теоретичних передумов, а також відомостей про позитивний вплив малих доз ацетилсаліцилової кислоти (300 мг / добу) на перебіг нестабільної стенокардії та зменшенні при цьому числа виникають інфарктів міокарда, можна рекомендувати включити прийом аспірину в комплекс терапевтичних заходів при нестабільної стенокардії. Необхідно відзначити, що багато антиангінальні засоби надають антиагрегационное дію (в-адреноблокатори, верапаміл).
Для лікування нестабільної стенокардії є й інші перспективні методи, що проходять в даний час випробування. Вони спрямовані як на процес доставки кисню до міокарда (нові дезагреганти з різним механізмом дії-засоби, в яких поєднується дезагрегірующій ефект з протиспазматичний дією, - препарати простагландінов- нові тромболітичні агенти), так і на підвищення стійкості серцевого м`яза до ішемії (різні метаболічні впливу , нові антагоністи кальцію і т. д.).
