Неполіоміелітние ентеровіруси у новонароджених - інфекційні захворювання у дітей

Інфекція у новонароджених. Неполіоміелітние ентеровіруси викликають у новонароджених різноманітні за клінічними проявами захворювання, від безсимптомно протікає інфекції до летально закінчується енцефаліту і міокардиту. Найбільш розповсюджені з них приведені в табл. 9-48.
Легко протікає неспецифічна лихоманка зустрічається переважно у дітей, що народилися після нормальної, своєчасно і без ускладнень закінчилася вагітності. Вона розвивається протягом 1-го місяця життя. Ретельно зібраний анамнез часто дозволяє виявити «простудні» захворювання у членів сім`ї. Інфекційний процес у дитини починається з підвищення збудливості і лихоманки. Температура тіла досягає 38-39 ° С, а іноді і більше. Дитина відмовляється від грудей, зрідка у нього з`являються блювання і пронос. Тривалість захворювання складає 2-4 дні. Звичайні методи лабораторного »дослідження не допомагають в діагностиці. У спинномозковій рідині підвищується рівень білка і збільшується число лейкоцитів, як при асептичному менінгіті.
Головна діагностична проблема при ентеровірусних інфекціях у новонароджених полягає в їх диференціації від бактеріальних захворювань, що викликають септичні стани. Бактеріальну природу їх слід припускати навіть при незначному підвищенні температури тіла. Септичні процеси у новонароджених характеризуються гарячковим станом, відсутністю апетиту, здуттям живота, дратівливістю, висипом, ступором і гіпотензією. Можуть приєднуватися діарея, блювота, судоми, шоковий стан, гепатомегалія, жовтяниця, апное. Ентеровірусні захворювання починаються з підвищення температури тіла, зникнення апетиту і дратівливості. Інші симптоми приєднуються протягом найближчої доби. Лихоманка може тривати протягом 1-8 днів (зазвичай 3 4 дня). Зміни в картині крові носять неспецифічний характер і полягають у збільшенні числа лейкоцитів за рахунок нейтрофілів і паличкоядерних зсуву. Подібні зміни відзначають при багатьох інфекціях, тому вони не відрізняються діагностичною цінністю. На користь вірусної природи захворювання у новонародженого свідчить недавно перенесена матір`ю «застуда». Про можливість бактеріального сепсису змушують думати деякі додаткові фактори, нехарактерні для вірусної інфекції, наприклад недоношеність, низька оцінка стану за шкалою Апгар, тривалі пологи і ранній розрив навколоплідних оболонок.
Вірусні захворювання серця у новонароджених найчастіше виражаються міокардитом, в той час як в інших вікових групах вони проявляються переважно перикардитом. У більшості випадків міокардит у новонароджених викликають віруси Коксакі типу В. Нерідко спалаху інфекції, викликаної цим вірусом, відзначаються і серед обслуговуючого персоналу.
Захворювання зазвичай починається гостро з млявості, анорексії і підвищення температури тіла. Симптоматика швидко прогресує, ознаки циркуляторної недостатності можуть з`являтися вже на 2-й день хвороби. Одужання іноді настає досить швидко, але частіше значно відсувається. При обстеженні виявляють тахікардію, кардіомегалія, зміни на ЕКГ і непостійний систолічний шум. Часто розвивається ціаноз і з`являються ознаки дихальної недостатності. Симптоматику з боку нервової системи виявляють у 1 3 дітей.
Менінгіт і менінгоенцефаліт у новонароджених за початковими клінічними проявами не відрізняється від неспецифічної лихоманки або септікоподобного стану. Найчастіше у дитини підвищується температура тіла, зникає апетит, він знаходиться в стані ступору. Жовтяниця найчастіше виявляється в період новонародженості, блювота може виникати і в пізньому неонатальному періоді. Значно рідше наступають апное, тремор, підвищується тонус м`язів і розвиваються судоми. Рівень білка, глюкози і число клітин в спинномозковій рідині схильні до значних коливань, що нагадує бактеріальну інфекцію. Рівень глюкози при ентеровірусної інфекції знижується у 10% новонароджених.
діагноз. Ентеровірусну інфекцію неможливо діагностувати на підставі тільки клінічних даних. Проте припущення про неї повинно виникнути при аналізі конкретних обставин і клінічних особливостей. До найбільш важливих факторів при цьому ставляться сезонність захворювання, географічні особливості поширення, захворювання після контакту і тривалість інкубаційного періоду, клінічна симптоматика. У країнах помірного клімату ентеровірусні інфекції звичайні в літні та осінні місяці і рідко зустрічаються взимку. У країнах тропічного клімату сезонність захворювання відсутня. Дані про контакт і тривалості інкубаційного періоду мають настільки ж важливе значення, що і при інших інфекціях. Необхідні відомості про стан здоров`я матері, оскільки неспецифічне, легко протікає захворювання у неї, що супроводжується підвищенням температури тіла і розвинуте влітку або восени, означає серйозну небезпеку для здоров`я новонародженого. Специфічні ознаки (асептичнийменінгіт, паралічі, плевралгія, герпангіна, перикардит, міокардит) повинні насторожити клініциста щодо ентеровірусної інфекції. Короткий інкубаційний період також служить діагностичним ознакою. У той же час нехарактерна фебрильная температура тіла, асептичнийменінгіт і паралічі у неімунізованих проти поліомієліту дитини служать серйозною підставою підозрювати його.
У більшості вірусологічних лабораторій є всі можливості для виділення найбільш поширених ентеровірусів. Метод тканинних культур дозволяє ідентифікувати поліовірусу, віруси Коксакі групи В і частково групи А (наприклад, типів А9 і А16), а також еховірус. Для повної ідентифікації ентеровірусів потрібно інокуляція їх новонародженим мишам. Вірус ізолюють з вмісту глотки, прямої кишки (кал), спинномозкової рідини та інших тканин, отриманих при біопсії. Виділення ентеровірусів в будь-якому зразку, крім калу, підтверджує діагноз. Присутність їх у фекаліях ще не дозволяє зробити цього висновку, так як вони можуть протягом тривалого часу персистувати в шлунково-кишковому тракті людини. Визначається одночасно в крові підвищений титр антитіл до нього свідчить про недавно перенесеної інфекції і підтверджує етіологічну роль ізольованого з фекалій ентеровірусу.
Сироватку необхідно досліджувати в максимально ранні терміни після початку захворювання і повторно через 2-4 тижні. Метод тканинних культур дозволяє судити про зростання ентеровірусів часто вже через кілька днів і майже завжди - через 1 тиждень. Ідентифікація типу вірусу за допомогою реакції нейтралізації вимагає більш тривалого часу.
Диференціальний діагноз. Діагностика заснована на клінічних проявах. Найбільш важливо виключити бактеріальну інфекцію, звичайно супроводжується фарингіт, пневмонією, перикардитом, менінгітом і септицемією. Необхідно мати на увазі і інші вірусні захворювання, при яких до процесу залучаються верхні дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт, з`являються висипи, розвиваються менінгіт, енцефаліт та інші хвороби новонароджених.
Паралічі при поліомієліті. Слабкість м`язів може бути обумовлена наступними захворюваннями.

1. Інфекційний поліневрит (синдром Гієна-Барре) являє собою таку поширену і складну щодо диференціальної діагностики проблему. Загальні порушення, гарячковий стан, головний біль, менінгеальні ознаки при ньому виражені слабше. Паралічі характеризуються симетричністю, порушується чутливість і з`являються симптоми ураження пірамідального тракту, відсутні при поліомієліті. У спинномозковій рідині підвищується рівень глобулінів, але число клітин не змінюється.
2. Периферичний неврит - постін`єкційних і токсичний (отруєння свинцем, авітаміноз та ін.), Паралічі при черепної формі оперізуючого лишаю, постдіфтерійная нейропатія - виключають на підставі даних анамнезу порушення чутливості і супутніх змін.
3. Вірусний енцефаліт, який розповсюджується комахами, сказ, правець за течією можуть нагадувати бульбарних форму поліомієліту.
4. Ботулізм дещо нагадує бульбарних форму поліомієліту, але при ньому відсутня ригідність м`язів шиї і спини і відсутня поліцітоз в спинномозковій рідині.
5. Демієлінізуюча форма енцефаліту розвивається одночасно з інфекційної екзантемою і іншими інфекціями або незабаром після них. Іноді він буває результатом побічної дії антирабічної вакцини.
6. Параліч після укусу кліщем зустрічається рідко-менингиальная симптоматика отсутствует- після видалення кліща швидко настає одужання.
7. Пухлини, що походять з спинного мозку або локалізуються поблизу нього, іноді можуть зумовити гостре розвиток паралічів.
8. Сімейний періодичний параліч, важко протікає міастенія та гостра порфірія рідко викликають гострі паралічі.
9. Істерія і симуляція нетипові для дітей.

Захворювання, що викликають псевдопараліч. Характерною рисою служать відсутність ригідності м`язів шиї і спини і збереження в нормі числа клітин в спинномозковій рідині. До захворювань цього типу відносяться: 1) нерозпізнані травма при контузії, вивихах, переломах та епіфізеолізе, що обумовлюють часто діагностичні помилки-2) неспецифічний токсичний синовіт, що супроводжується хромотой- зазвичай односторонній, що локалізується частіше в області колінного або тазостегнового суглоба, іноді супроводжується підвищенням температури тіла - 3) гострий остеомієліт, що протікає з характерною клінічною симптоматикою, в тому числі місцевої хворобливістю і вираженими ознаками запалення, лейкоцитозом і циркуляцією збудника в крові-пізніше визначаються тіпічние- зміни на рентгенограмме- 4) гострий ревматизм, зазвичай легко діагностіруемий- 5) цинга, яку вдається виключити на: підставі анамнестичних даних про дефіцит вітаміну С в продуктах харчування або характерних змін на рентгенограмах костей- 6) захворювання кісток, що супроводжуються болями і зустрічаються іноді при вродженому сифілісі (тільки у немовлят).
Інші ентеровірусні захворювання. Диференціальний діагноз ентеровірусних захворювань дихальних шляхів, перикардиту / міокардиту, екзантем, менінгіту / енцефаліту та ін. См. Вище.
ускладнення. Паралітичний поліомієліт. Кишкові кровотечі, при яких потрібно гемотрансфузія, можуть бути результатом поверхневих ерозій у слизовій оболонці кишечника: перфоруються вони рідко. Гостре розширення екелудка може розвинутися раптово на висоті захворювання або в (період реконвалесценції і значно погіршити порушення .диханія. В цьому випадку показані негайна аспірація шлункового вмісту і холод на живіт. Хворим, які перебувають в стані гіпоксії, перед аспірацією необхідно ввести атропін, щоб уникнути потенційно небезпечного рефлексу з боку блукаючого нерва.
Легка ступінь гіпертензії протягом декількох днів або -Тиждень в гострий період захворювання пояснюється, ймовірно, пошкодженням судинного центрів довгастого мозку і гіповентиляцією. У більш пізні стадії захворювання в результаті гіподинамії гіпертензія може бути обумовлена гіперкальціємією, нефрокальцинозом і ураженням судин. Зниження гостроти зору, головні болі, відчуття «спалахів в голові», що супроводжуються гіпертензією, слід розцінювати як явні провісники судом. В цьому випадку показані проведення протисудомної лікування і продумане збільшення фізичного навантаження.
Серцевий ритм порушується рідко. При цьому незрозумілі напади тахікардії, коррігіруемой препаратами наперстянки, можуть закінчитися раптовою зупинкою серця, що потребує проведення невідкладних реанімаційних заходів. На ЕКГ нерідко виявляють зміни, характерні для міокардиту. Іноді розвивається гострий набряк легенів, особливо у хворих, які страждають на артеріальну гіпертензію. Емболія легеневої артерії зустрічається рідко, незважаючи на адинамию хворих.
Декальцинація кісток скелета, що починається незабаром після іммобілізації хворого, призводить до гиперкальциурии і сечокам`яної хвороби, особливо у осіб, які страждають застоєм сечі і хворобами сечових шляхів. Єдиний ефективний метод профілактики - це споживання великої кількості рідини. Хворому необхідно починати розвивати рухову активність в можливо більшому обсязі і якомога в більш ранні терміни.
Інші ускладнення, зокрема, пов`язані з міокардитом і енцефалітом, відображені у відповідних розділах книги.
профілактика. У більшості індустріально розвинених країн поліомієліт практично ліквідовано завдяки широкому проведення вакцинації. Однак він все ще залишається проблемою в багатьох країнах світу. Вакцинацію дітей см. В розділі 4.1. Атенуйованої вакцини проти ентеровірусних захворювань (не рахуючи поліомієліту) не існує. Проте захисна дія може надати очищений імуноглобулін людини в дозі 0,2 мл / кг внутрішньом`язово, який вводять тільки при несподіваних спалахах інфекції в дитячих колективах. Наприклад, захворювання декількох дітей вірусним міокардитом служить показанням для введення імунної глобуліну всім дітям цього колективу. В очищеному імуноглобуліну людини в більшості випадків Содер {атся антитіла до вірусів Коксакі типу В1-В5, в зв`язку з чим він може забезпечити захист ще не інфікованих дітей, у яких відсутні материнські антитіла.