Цитомегаловірусна інфекція - інфекційні захворювання у дітей
Зараження цитомегаловирусами часто проходить непоміченим, але інфікування до народження, під час або невдовзі після нього зазвичай викликає важке захворювання. З усіх вроджених інфекцій цитомегаловирусная вважається найбільш поширеною. Зараження незабаром після народження зазвичай викликає захворювання, що нагадує інфекційний мононуклеоз, і найчастіше спостерігається у осіб з недостатністю клітинного імунітету.
Етнологія. Цитомегаловірус за своїми фізико-хімічними та електронно-мікроскопічним властивостями близький до вірусу герпесу. За допомогою реакції перехресної нейтралізації виділено два основних серотипу його.
Епідеміологія. Цитомегаловірусна інфекція поширена в усьому світі. Сліди перенесеної інфекції, за даними серологічних досліджень, виявляються майже у половини всіх жінок дітородного віку. У 4-5% вагітних вірус виділяється з мочой- в соскобах з шийки матки він визначається у 10% жінок, а в молоці - у 5-15% годуючих. Частота вродженої інфекції коливається від 0,4 до 7,4%.
Цитомегаловірус передається від людини людині лише при тісному контакті, подальше захворювання протікає непомітно. Епідемічні спалахи інфекції не були описані. Однак при захворюванні одного з членів сім`ї хворіють всі інші сприйнятливі члени, хоча нерідко клінічна симптоматика при цьому не виявляється. Внутрішньоутробне зараження відбувається при первинної, вторинної чи рецидивної формі захворювання у вагітної. Результати недавно проведених досліджень свідчать про те, що внутрішньоутробне зараження плода зовсім нерідко відбувається в тому випадку, якщо серологічні реакції були позитивними у жінок задовго до настання вагітності. Інфікуватися плід може після контакту з шєєчний секретом у 2-му періоді пологів. Оскільки вірус міститься в слині, бронхіальному секреті, спермі, молоці, лейкоцитах, сечі і калі, після контакту з будь-якою з цих субстанцій може розвинутися захворювання. Описаний випадок цитомегаловирусного мононуклеозу після переливання крові. Найчастіше інфекція зустрічається у осіб, які ведуть безладне статеве життя. Активні форми цитомегаловірусної інфекції розвиваються у хворих, які отримують імунодепресивні засоби з приводу гемотрансплантаціі нирок. При цьому найбільш важко вона протікає у хворих, у яких до операції серологічні реакції були негативними. Вірус нерідко присутній в нирці донора, не викликаючи в ній характерних гістологічних змін.
патологія. Частинки цитомегаловірусу, за даними електронномікроськопічеського дослідження, нічим не відрізняються від вірусу вітряної віспи, простого герпесу і вірусу Епстайна - Барра. При світловій мікроскопії визначають великі внутрішньоядерні включення. Великий розмір їх в клітинах печінки, нирок, легенів, в осаді сечі і ін. Дозволяє поставити точний діагноз. Однак культура тканин - більш чутливий і надійний метод визначення цітомегаловнруса.
Клінічні прояви. Вроджена інфекція. Більш ніж у 90% новонароджених цитомегаловірусна інфекція протікає безсимптомно. В інших випадках тяжкість її значно варіює. Деякі діти хворіють дуже важко, але смертельний результат настає рідко. Зазвичай спостерігається симптоматика перераховується в порядку спадання частоти: гепатоспленомегалія, жовтяниця, пурпура, мікроцефалія, кальцифікація мозку і хоріоретиніт. Будь-яке з проявів може зустрітися ізольовано. Ознак порушення функції ЦНС в неонатальному періоді зазвичай не спостерігають. Припущення про вроджену цитомегаловірусної інфекції повинно виникнути при появі у дитини в перший день життя петехиальной висипу, особливо в поєднанні зі збільшенням селезінки. У багатьох дітей єдиними симптомами бувають відставання в розвитку і підвищена дратівливість. Ізольовані вроджені аномалії, наприклад клишоногість, страбизм, глухота, деформація неба і мікроцефалія, зустрічаються переважно у дітей з вираженими клінічними ознаками вродженої інфекції. Цим дітям властиві і вроджені пороки серця, але в даний час немає чітких доказів на користь етіологічної зв`язку їх з внутрішньоутробним зараженням. Великі множинні вроджені аномалії, цілком ймовірно, не пов`язані зі специфічними включеннями в клітинах.
Порушення функції ЦНС - найбільш часто зустрічається важлива ознака вродженої інфекції. При цьому недорозвинення психомоторних функцій через кілька років після народження однаково часто зустрічається у дітей з вираженими ознаками її при народженні або без них. Навпаки, зміни в печінці, легенях і нирках цілком оборотні і їх функція майже повністю відновлюється. Зір втрачається вкрай рідко через хориоретинита і атрофії зорового нерва. Значно частіше знижується слух- мабуть, це одна з основних причин вродженої глухоти. У найбільш важко хворих дітей захворювання супроводжується спастичністю і гіпотензією м`язів. Дисфункція ЦНС варіює від незначного зниження інтелекту, що ускладнює навчання, до вираженого ураження мозку, що перешкоджає нормальному розвитку психомоторних функцій у ранньому дитячому віці.
придбана інфекція. Як і вроджена, ця форма цитомегаловірусної інфекції найчастіше протікає безсимптомно. Нерідко діти заражаються від матері під час 2-го періоду пологів і вірус починає виділятися у них з сечею чepeз кілька тижнів. Безсимптомно течії пояснюється присутністю в крові новонародженого материнських антитіл до цієї інфекції. Проте вірус обумовлює у них розвиток пневмонії, напади кашлю, петехіальні висип, збільшення печінки і селезінки. У ряді випадків порушується функція ЦНС. Спастичность м`язів нехарактерна для цитомегаловірусної інфекції. Однак можливо, що інфекційний поліневрит пов`язаний з інфекцією цитомегаловірусом точно так же, як інфекційний мононуклеоз з вірусом Епстайна - Барра. Хоріоретиніти розвиваються тільки у дітей з пригніченими імунними механізмами.
У дітей більш старшого віку і у дорослих мононуклеоз, обумовлений цитомегаловірусом, відноситься до основного прояву захворювання, розпізнається лікарем. Клініка його варіює, але зазвичай визначаються загальне нездужання, болю в горлі, збільшення шийних і інших регіонарних лімфатичних вузлів, міалгії, головний біль, анорексія, болі в животі, збільшення печінки і селезінки. Функція печінки часто порушена. Слизова оболонка глотки набрякла, але наліт на ній відсутня, симптоми ангіни не виражені. Почуття слабкості і стомлюваності зберігаються протягом тривалого часу, деякі хворі сплять по 12-15 годин на добу. Озноби і щоденне підвищення температури тіла до 40 ° С і більше можуть тривати протягом 2 тижнів. и більше. Рано і важливою ознакою служить атиповий лімфоцитоз.
Після переливання компонентів крові, особливо цільної свіжої крові, серонегативному реципієнту через 2-4 тижні. може розвинутися посттрансфузійних цитомегаловірусний мононуклеоз. Збудник в цих випадках персистирует в клітинах білої крові донора. Після переливання такої крові недоношеній новонародженій шкірні покриви його набувають блідо-сіруватого відтінку, розвивається дихальна недостатність, збільшується селезінка, визначаються атиповий лімфоцитоз і вірус в сечі.
Після введення ампіциліну у хворих в цьому випадку з`являється пятністопапулезная висип, що нагадує таку при інфекційному мононуклеозі. Для того і іншого захворювання характерні однотипні серологічні реакції, в тому числі аглютинація на холоді, протиядерних антитіла, кріоіммуноглобуліни.
Незважаючи на нечисленність доказів того, що цитомегаловірус є основною причиною хронічного гепатиту, його часто виділяють у дітей і юнаків з помірними порушеннями функції печінки, а також при хронічному гепатиті, гепатомегалії, гранулематозному гепатиті і цирозі печінки. Можливо, хворі патологією печінки більш сприйнятливі до зараження цитомегаловірусом, оскільки вони часто змушені приймати кортикостероїди.
Діагноз і диференційний діагноз. Вроджена цитомегаловірусна інфекція може бути діагностована при виділенні вірусу від дитини протягом першого тижня після народження, визначенні великих внутріядерних включень в тканинах або клітинах осаду сечі. Однак ці дослідження проводять вкрай рідко, так як у більшості новонароджених відсутні клінічні ознаки інфекції. Переконливим підтвердженням вродженого захворювання служить виявлення через кілька місяців після народження позитивних результатів реакції зв`язування комплементу, пригнічення гемаглютинації, а також високий титр антитіл (IgG і IgM) при дослідженні методом імунофлюоресценції. Титр пасивно набутих від матері антитіл в крові дитини у віці 6 міс. повинен становити менше 1: 8 і нижче. Рівень IgM 200 мг / л і вище в сироватці крові з пупкового канатика передбачає (але не є доказом) вроджену інфекцію. Те ж саме припущення виникає при виявленні в ній IgA.
Диференціальний діагноз необхідно проводити з токсоплазмозом, краснуху, простим герпесом і бактеріальним сепсисом.
Токсоплазмоз в деяких деталях може нагадувати вроджену цитомегаловирусную інфекцію. Однак для нього характерні микрофтальмия, поширена кальцифікація в корі мозку, гідроцефалія і хоріоретиніт. Високий титр антитіл до токсоплазм у дитини у віці старше 6 міс. або Токсоплазмовий IgM підтверджує діагноз.
Краснуха, особливо вроджена форма, насилу диференціюється від вродженої цитомегаловірусної інфекції. Обидва захворювання можуть супроводжуватися червоними висипаннями, жовтяницею, мікроцефалією і глухотою. Центральна катаракта, особливо в поєднанні з аномаліями серця, властива тільки краснухи. Точний діагноз можна поставити на підставі серологічного дослідження (специфічні проби па вірус краснухи, IgM-антитіла, серійна реакція пригнічення аглютинації). Значне зменшення випадків захворювання на краснуху в останні роки робить цей діагноз менш імовірним, ніж діагноз цитомегаловірусної інфекції.
Простий герпес новонароджених проявляється через 5-10 днів після народження. Зараження відбувається при проходженні плода по родових шляхах. Починається він зазвичай гостро з розвитку менінгоенцефаліту, пневмонії або везикулярной висипу. Вірус легко виявляється у вмісті бульбашки і росте на різних культурах клітин.
Бактеріальний сепсис розвивається гостро і супроводжується значно важчими загальними порушеннями, ніж цитомегаловірусна інфекція. Висипання зазвичай відсутні. Питання про лікування антибіотиками має вирішуватися на підставі клінічних даних до отримання результатів посіву крові, що підтверджують діагноз.
Придбана інфекція. Діагноз цитомегаловірусної інфекції у хворих з мононуклеозоподібний синдромом може бути поставлений з точністю лише при виділенні збудника. Результати серологічних досліджень, наприклад підвищення рівня іммунофлюоресцірующіх IgM-антитіл в 4 рази або зменшення титру антитіл, повинні інтерпретуватися з більшою обережністю, ніж в період новонародженості. При проведенні проби з флюоресцирующими антитілами до IgM визначаються перехресні реакції з іншими вірусами, наприклад з вірусом Епстайна - Барра. Труднощі в трактуванні результатів реакції зв`язування комплементу обумовлені значними коливаннями титру відповідних антитіл у здорових осіб. Хворі ЦМВ мононуклеоз відрізняються негативними реакціями па гетерофільних антитіла.
Інфекційний мононуклеоз. Цитомегаловірусний мононуклеоз важко відрізнити від інфекційного мононуклеозу з негативною реакцією на гетерофільних антитіла, оскільки обидва стани зустрічаються у осіб юнацького віку і супроводжуються атиповим лімфоцитозом, болями в горлі, порушеннями функції печінки, збільшенням селезінки і гарячковим станом. Проба з флюоресцирующими антитілами до IgM позитивна при тому і іншому захворюванні, можливо, у зв`язку з тим, що обидва збудника мають загальний антиген. Цитомегаловіруси виявляють в сечі хворих і бронхіальному секреті, їх часто знаходять в лейкоцитах периферичної крові. Антитіла до збудника інфекціонного1 мононуклеозу вдається виявити за допомогою методу непрямої імунофлюоресценції. Реакція зв`язування комплементу не володіє перехресної чутливістю по відношенню до вірусів інфекційного мононуклеозу і цитомегаловірусної інфекції.
Сироватковий і інфекційний гепатит. Цитомегаловірусний мононуклеоз, що протікає на тлі жовтяниці, по клінічній картині може нагадувати сироватковий або вірусний гепатит. Високий рівень глутамінової трансамінази (більше 800 ОД) характерний для хворих на гепатит, але не для хворих будь-якого віку цитомегаловірусом. Незначно виражений атиповий лімфоцитоз може бути при тому і іншому захворюванні. Виражена жовтяниця у дорослих властива гепатиту, але нехарактерна для цитомегаловірусної інфекції. Діагноз інфекційного гепатиту полегшується при отриманні даних про контакт з жовтяничним хворим. Австралійський антиген або антиген сироваткового гепатиту вдається виділити з крові багатьох, але не всіх хворих на інфекційний гепатит. Зараження сироватковим гепатитом може відбуватися не тільки парентеральним, але і трансплацентарним і статевим шляхом.
профілактика. Попередити цитомегаловирусную інфекцію можна лише в особливих ситуаціях. Так, для гемотрансфузії і трансплантації органів слід підбирати донорів з негативними серологічними пробами і не вдаватися до переливання свіжої крові, особливо при необхідності багаторазових гемотрансфузій. У звичайних же умовах попередити її поки неможливо-фактично кожна людина переносить її до віку до 30 років. Вакцини проти неї не існує. Так, реинфекция цитомегаловирусами нерідко розвивається у осіб, що володіють вираженим клітинним і гуморальним імунітетом до цього захворювання. Вроджена інфекція досить часто зустрічається у дітей народжених від жінок, в крові яких циркулювали антитіла ще до настання вагітності. До сих пір не отримано і не зіставлені результати віддалених спостережень за дітьми, народженими від жінок, які перенесли цитомегаловирусную інфекцію до настання вагітності і під час неї.
Лікування при цитомегаловірусної інфекції намагалися проводити різними противірусними препаратами, в тому числі деоксиуридіну, флоксуридину, цитарабіном і аденіну арабінозидом. Лише іноді під впливом цих препаратів тимчасово припинялося виділення вірусу. Крім цього, всі вони потенційно токсичні. Лікувальна дія кортикостероїдів, інтерферону, фактора переносу або відсутня, або вимагає додаткового вивчення.
прогноз. При вродженої інфекції, що протікає на тлі чіткої клінічної симптоматики, виявляється у новонародженого, прогноз звичайно сприятливий щодо виживання, але при цьому слід проявляти настороженість щодо психомоторного розвитку. Порушення функції ЦНС у вигляді зниження інтелекту, глухоти, гіпо- та гіпертензії, центральних паралічів, мікроцефалії і ін. Спостерігають у 90% дітей. У дітей з безсимптомно протікає захворюванням, що супроводжується виділенням вірусу з сечею, може бути знижений інтелект, втрачений слух, вони можуть відставати в школі.
Придбана цитомегаловірусна інфекція, що супроводжується мононуклеоз, в більшості випадків відрізняється сприятливим прогнозом. Лише у деяких хворих в найближчі 2-3 роки відзначають швидку стомлюваність, часті болі в горлі, повторні невеликі підйоми температури тіла. Зараження цитомегаловірусом при гемотрансфузії або трансплантації органів зазвичай не порушує стану хворих. У невеликого числа хворих розвиваються пневмонія, гемолітична анемія або гепатит, що представляють серйозну небезпеку для життя. Летальний результат найчастіше залежить від несприятливого перебігу цитомегаловірусної інфекції, а не від приєдналася інфекції. Генералізовані форми захворювання спостерігаються у хворих з особливою сприйнятливістю до інфекції, наприклад при хворобі Ходжкіна і лімфолейкозі.
