Лікування хворих на туберкульоз - інфекційні захворювання у дітей

Тактика лікування дітей визначається своєрідною біологією туберкульозних мікобактерій, особливостями викликаний ними патологічного процесу і опірністю організму. У зв`язку з цим лікування повинно ґрунтуватися не тільки на загальних принципах лікування інфекційних захворювань, але і на використанні протитуберкульозних препаратів. На відміну від більшості інфекційних захворювань при туберкульозі лікування повинно тривати протягом декількох місяців і років, в деяких випадках протягом усього життя хворого. Особливо важливо, щоб батьки дитини правильно розуміли проблеми, що виникають при цьому захворюванні. Діти старшого віку, здатні самі подбати про свої потреби, також повинні бути ознайомлені з основними факторами, що допомагають уникнути прогресування захворювання.
Загальні заходи. Після встановлення діагнозу туберкульозу необхідно вирішити питання про госпіталізацію дитини з метою проведення лікування. Госпіталізація обов`язкова при: 1) поширеному, загрозливому для життя процесі, наприклад при міліарний туберкульоз, менінгіт, великих легеневих ураженнях, туберкульозі нирок або скелета- 2) туберкульозі у дітей молодшого віку-3) необхідності ізолювати дитину або уточнити діагноз шляхом виділення культури збудника і проведення біопсіі- 4) необхідності хірургічного втручання або проведення лікування гормонамі- 5) важких сімейних або соціальних умовах, коли неможливо провести успішне лікування в домашній обстановці.
Після госпіталізації дитини необхідно встановити джерело інфекції і ліквідувати його.
Більшість дітей, хворих на первинний туберкульоз, можуть успішно лікуватися в домашніх умовах. По можливості вони повинні вести звичний спосіб життя-немає необхідності призначати їм постільний режим, якщо не показано обмеження рухової активності. При відсутності порушень харчування немає потреби в спеціальній дієті. Батьки повинні знати, що дитину не слід ізолювати, що він не є небезпечним для однолітків і членів сім`ї. Після початку відповідного лікування немає підстав відмовлятися від проведення звичайних в дитячому віці щеплень. Під час інтеркурентних захворювань або підвищення температури тіла у зв`язку з туберкульозною інфекцією постільний режим не повинен бути особливо тривалим. Не слід обмежувати рухову активність дитини і примушувати його залишатися в ліжку проти його бажання. Необхідно настійно переконувати батьків, педагогів і всіх оточуючих в сприятливому прогнозі захворювання за умови правильного лікування. Слід по можливості зменшувати і розсіювати тривоги і помилкові переконання щодо туберкульозу, поширені серед певних груп населення.
Хіміотерапія. Реакція на відповідне лікування настає повільно, і процес одужання протікає тривало. Повільна еволюція туберкульозного процесу пов`язана не з малою ефективністю лікування, недисциплінованістю хворих і подібними факторами, а з відмінною особливістю захворювання. Вибір протитуберкульозних препаратів в ідеальних умовах повинен грунтуватися на лікарської чутливості мікобактерій, виділених від хворого або від особи, від якого дитина заразилася. На жаль, найчастіше це виявляється неможливо, і доводиться емпірично вибирати режим лікування або ґрунтуватися на епідеміологічних даних про лікарської стійкості мікобактерій в тій конкретній місцевості, в якій дитина живе або заразився туберкульозом. Не слід без належної перевірки грунтуватися на поширених уявленнях про значну частоті лікарської стійкості мікобактерій. У країнах, що розвиваються нерідко спостерігається тенденція пояснювати невдачі лікування хворих на туберкульоз значним поширенням стійкості мікобактерій до ізоніазиду і рифампіцину. Насправді ж неефективність проведеної терапії пояснюється неакуратністю і недисциплінованістю хворих, які порушують режим лікування.
Протитуберкульозні препарати надають найбільш виражене дію в період максимального розмноження мікобактерій, і навпаки, при затихання процесу і уповільненому розмноженні збудника дієвість лікарських засобів значно слабшає. У зв`язку з цим для повної елімінації збудника необхідно тривале лікування.
Протитуберкульозні засоби призначають у подвійній або потрійній комбінації і лише іноді використовують один препарат. Комбінування лікарських засобів передбачає не тільки підвищення ефективності їх, скільки запобігання розвитку лікарської стійкості мікобактерій. Наприклад, частота появи особин збудника, стійкого до ізоніазиду, в природних умовах не перевищує 1 на 105. Точно так же, якщо прийняти частоту спонтанного розвитку стійкості до рифампіцину за 1 на 106, ймовірність розвитку мікобактерій, стійких до того й іншого препарату, складе 1 на 1011. Зазвичай популяція мікобактерій у хворих з активним і поширеним туберкульозом є значно чисельніша, ніж у хворих з затихає хронічним процесом, в зв`язку з чим лікування хворих в першому випадку слід проводити трьома препаратами, а в другому - двома або одним. Крім того, комбінована хіміотерапія дозволяє швидше ліквідувати епідемічну небезпеку, створювану хворими, що виділяють мікобактерії.
Протитуберкульозні засоби. Лікарі в даний час мають в своєму розпорядженні значним числом лікарських засобів, що володіють різною протитуберкульозної активністю (табл. 9-32). З них слід виділити два найбільш дієвих: ізоніазид і рифампіцин. Всі інші засоби значно поступаються їм за ефективністю або мають виражену токсичність, що утрудняє їх застосування в оптимальних дозах.
Ізоніазид - один з найбільш активних протитуберкульозних препаратів. Він добре всмоктується в кишечнику, проникає в усі рідини і тканини організму, в тому числі в ЦНС. Виводиться препарат головним чином нирками. Діти добре переносять його навіть в більш високих дозах, ніж дорослі. Гепатотоксична і нейротоксическое дію, іноді спостерігається у дорослих, у дітей зустрічається досить рідко. У зв`язку з цим контроль за функцією печінки в процесі лікування дітей не настільки обов`язковий, як при лікуванні дорослих. Виняток становлять діти з предсуществующей порушеннями функції печінки. Крім того, лікування дітей ізоніазидом можна проводити без прикриття пиридоксином, якщо дотримується адекватна дієта. За даними деяких дослідників, під впливом піридоксину знижується не тільки токсичну, але й терапевтичну дію ізоніазиду.

Таблиця 9-32. Основні протитуберкульозні лікарські засоби для дітей

Рифампіцин випускається тільки в формі, придатній для застосування всередину в зв`язку з хорошою усмоктуваністю і велику проникаючу здатність його. Він швидко проникає через тканинні бар`єри, накопичується в тканинах і спинномозкової [рідини. Прийом їжі істотно уповільнює всмоктування препарату, тому його призначають за 1 год до їди або через 2 години після неї. Відносно ізоніазиду ці обставини не мають значення. Дані досліджень свідчать про велику ефективність і нешкідливість рифампіцину для дітей молодшого віку. Подібна ізоніазиду, він значно рідше викликає токсичні реакції у дітей, ніж у дорослих.
При туберкульозі рифампіцин ніколи не призначають ізольовано, його завжди комбінують з ізоніазидом, етамбутолом, стрептоміцином або ПАСК.
Етамбутол - високоефективне протитуберкульозний засіб, повністю заміняє ПАСК у дорослих. Він набагато дешевше рифампіцину, тому в країнах, в яких останній недоступний, етамбутол можна використовувати в якості його замінника при всіх формах туберкульозу, за винятком туберкульозного менінгіту. У дітей у віці до 13 років використання етамбутолу в певній мірі обмежена через відсутність даних про його токсичності. Оптимальні умови прийому етамбутолу поки не уточнені. Його не слід призначати дітям віком до 6 років, так як у них неможливо простежити за найбільш серйозним ускладненням - невритом зорового нерва. Проявом останнього служить порушення колірного сприйняття і зниження гостроти зору.
Стрептоміцин вводять тільки парентерально в зв`язку з поганою усмоктуваністю його в шлунково-кишковому тракті. Він був першим з відкритих антибіотиків, що володіють вираженим протитуберкульозною дією. Його почали застосовувати ще 30 років тому, але в даний час, коли існують більш активні і дієві препарати, використання стрептоміцину обмежено міліарний туберкульоз і менінгітом, і то лише в якості третьої препарату.
Побічна дія стрептоміцину проявляється насамперед у відношенні 8 пари черепних нервів, вестибулярного і улиткового апарату. Зазвичай запаморочення і атаксія наступають раніше, ніж визначається зниження слуху. Токсична дія у дітей проявляється рідше, ніж у дорослих, проте використання його слід обмежити за часом до 4 тижнів., Так як більш тривале введення збільшує небезпеку побічної дії.
ПАСК (парааминосалициловая кислота) за своєю хімічною структурою близька до ацетилсаліцилової. Призначають її переважно для прийому всередину в поєднанні з ізоніазидом. Вона не володіє значною протитуберкульозної активністю, але здатна уповільнювати розвиток лікарської стійкості до інших препаратів, перш за все до ізоніазиду. Побічна дія ПАСК виражається симптомами подразнення шлунково-кишкового тракту. Гастрит, а також скарги на болі в животі, нудоту, блювоту служать протипоказанням для лікування. Цим хворим не рекомендується призначати для прийому всередину і інші препарати, для того щоб не погіршити функцію шлунково-кишкового тракту, що відіграє важливу роль в результаті туберкульозу, особливо у недоїдання дітей. Частоту порушень процесів травлення вдається значно зменшити, призначаючи ПАСК в кілька менших дозах для прийому після їжі або під час неї.
ПАСК дуже нестійка, особливо у вологому середовищі, в розчиненому вигляді швидко руйнується. Її слід виписувати в невеликих колічествах- якщо для лікування маленьких дітей необхідно приготувати розчини її, то батьків слід навчити їх приготування безпосередньо перед прийомом. Хімічне і фармакологічне схожість між ПАСК і ацетилсаліциловою кислотою служить протипоказанням для одночасного лікування ними. Ацетилсаліцилову кислоту не рекомендується призначати дітям, які отримують ПАСК навіть при підвищенні температури тіла під час інтеркурентних захворювань. При одночасному прийомі цих препаратів може настати гостре отруєння саліцилатами.
Крім зазначених препаратів, при туберкульозі використовують і інші фармакологічні засоби, до лікування якими доводиться вдаватися у випадках лікарської стійкості до ізоніазиду і рифампіцину. На жаль, досвід використання їх у дітей невеликий. Тільки канаміцин вивчений в достатній мірі.
Канаміцин, виомицин і капреоміцин володіють приблизно однаковою протитуберкульозної активністю і надають подібне токсичну дію головним чином щодо VIII пари черепних нервів. Результатом цього може стати зниження слуху і порушення функції вестибулярного апарату. Біоміцин іноді викликає явища гиперсенсибилизации і різні електролітні аномалії. Капреоміцин надає сильнішу нефротоксичність, ніж два інших антибіотика. Препарати призначають дуже рідко, переважно при виявленій або передбачуваної стійкості мікобактерій до стрептоміцину.
Циклосерин іноді використовують при туберкульозі дітей старшого віку і підлітків в разі непереносимості етамбутолу і ПACK. Добова доза препарату становить 10 мг / кг, але в загальному не повинна перевищувати 500 мг. Зазвичай її ділять на 2 прийоми з 12-годинним інтервалом. Циклосерин має виражену побічну дію на центральну нервову систему, алергічні реакції до нього розвиваються дуже швидко.
Етіонамід використовують при стійкості збудника до інших протитуберкульозних препаратів. Добова доза його становить 12-15 мг / кг, але не більше 750 мг, розділених на 3 прийоми. Він може викликати значне подразнення шлунково-кишкового тракту і важкі алергічні реакції.
Піразинамід - вельми активний протитуберкульозний препарат, що володіє вираженими гепатотоксическими властивостями. Тривалість лікування пиразинамидом не повинна перевищувати 5-6 тижнів. Оптимальні дози для дітей ще не уточнені. Лікування їм пов`язане з певним ризиком.

Таблиця 9-33. Показання до проведення монотерапії і хіміопрофілактики туберкульозу у дітей                            

Таблиця 9-34. хіміотерапія туберкульозу

Монотерапія. Лікування одним препаратом при туберкульозі може бути рекомендовано тільки при строго певних умовах (табл. 9-33). При цьому слід призначати тільки ізоніазид. Терміни лікування коливаються від 1 року (діти з мінімальними ознаками туберкульозної інфекції) до 1 міс. (Раніше ліковані діти, що потрапили в умови підвищеної небезпеки реактивації інфекції, наприклад при захворюванні на кір, кашлюк або вакцинації проти цих захворювань). Монотерапію слід проводити і при негативних реакціях на туберкулін у дітей, що контактують з хворим на активний туберкульоз в сім`ї. Рано розпочате лікування (до настання гематогенної дисемінації інфекції і розвитку гіперчутливості) може сприяти повного придушення життєздатності мікобактерій і запобігання розвитку туберкульозних вогнищ. У цих випадках шкірні туберкулінові проби так і залишаються негативними.
Лікування двома і трьома препаратами. При лікуванні хворих на туберкульоз в більшості випадків вдаються до комбінації з Двох або трьох лікарських засобів (табл. 9-34). Найбільш поширене лікування ізоніазидом в поєднанні з рімфамііціном. Якщо останній недоступний через вартість, з тим же ефектом ізоніазид можна поєднувати з етамбутолом, а у дітей молодшого віку в зв`язку з протипоказаннями до лікування етамбутолом ізоніазид поєднують з ПАСК. Комбінацію з трьох протитуберкульозних засобів використовують для лікування хворих з тяжкими, небезпечними для життя захворюваннями: міліарний туберкульоз, менінгіт, бурхливо прогресуючий і хронічний деструктивний туберкульоз легень (див. Табл. 9-34). У цих випадках лікують зазвичай ізоніазидом, рифампіцином і стрептоміцином.
Кортикостероїди. При туберкульозі ці речовини використовуються обмежено. Як відомо, вони реактивує латентно поточні захворювання і під час відсутності відповідного протитуберкульозного лікування сприяють поширенню туберкульозної інфекції. Однак завдяки своєму протизапальній дії вони ефективні при лікуванні хворих з ексудативним плевритом і перикардитом, оскільки прискорюють розсмоктування випоту. При міліарний туберкульоз знижуються прояв дихальної недостатності. Глюкокортикоїди неодноразово використовували при лікуванні хворих на туберкульозний менінгіт та туберкульозом бронхів. Однак до теперішнього часу немає достатньо переконливих даних на користь того, що ці препарати забезпечують більш сприятливий прогноз, підвищують ефективність лікування і прискорюють процеси загоєння.
Хірургічні втручання. До хірургічного лікування хворих на туберкульоз дітей вдаються дуже рідко. Біопсія буває необхідною для уточнення діагнозу. При туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів видалення деяких з них суттєво скорочує терміни лікування і підвищує її ефективність. Бронхоскопія іноді потрібно для діагностики деяких форм туберкульозу легенів і лікування деяких хворих на туберкульоз бронхів. Хворим одностороннім туберкульозом нирок, що супроводжується значною деструкцією ниркової паренхіми, іноді показано видалення ураженого органу.
При будь-якої операції, що проводиться під загальним наркозом у дитини, позитивно реагує на туберкулін, потрібне проведення профілактичного лікування ізоніазидом. Його починають вводити за кілька днів до операції і продовжують протягом 1 міс. після неї. При екстрених хірургічних втручаннях його призначають в післяопераційному періоді протягом 1 міс.