Лабораторна діагностика вірусних інфекцій - інфекційні захворювання у дітей
Відео: Герпес вірусні інфекції / лекція Єгорова О.І. лікар-інфекціоніст, мікробіолог
При підозрі на вірусну етіологію захворювання необхідно вжиття термінових заходів з підтвердження діагнозу, оскільки будь-яке зволікання зведе нанівець спроби виділити збудник і утруднить трактування серологічних даних.
Мікроскопічні дослідження. Електронна мікроскопія і метод флуоресцентних антитіл обумовлюють ідентифікацію вірусів. Електронна мікроскопія вмісту пухирців на шкірі дозволяє швидко і точно диференціювати натуральну віспу від вітряної. Мазки слизу з верхніх дихальних шляхів або осаду сечі можуть бути пофарбовані флюоресцирующими антитілами для ідентифікації антигенів будь-якого вірусу, до якого вдається отримати якісну сироватку (наприклад, до вірусів грипу, респіраторно-синцитіальним вірусам). Вірус гепатиту А і ротавіруси, збудники гастроентериту у дітей можуть бути виявлені за допомогою методів електронної іммуномікроскопіі. Ще точніше їх можна ідентифікувати за допомогою імуноферментного аналізу сироватки або радиоиммунологического дослідження з використанням специфічних антисироваток.
Цитологічні дослідження необхідні при виявленні внутрішньоклітинних включень або синцитіальних змін в клітинах осаду сечі у хворого з цитомегаловірусом або у виділеннях з носа при кору. Однак в цих випадках зазначені знахідки необхідно терміново підтвердити виділенням відповідного вірусу.
Виділення вірусів. Рикетсії і віруси розмножуються тільки в живих клітинах. Джерелами таких клітин можуть бути лабораторні тварини, ембріони курячих яєць або тканинні культури клітин людини або тварини. Виділення багатьох вірусів утруднено, оскільки для цього потрібні різні культури клітин, в зв`язку з чим клініцист, направляючи матеріал на вірусологічне дослідження, повинен певним чином інформувати лабораторію. Напрямок, в якому зазначено лише одну вимогу: «Виділити вірус», - нераціонально. Співробітники вірусологічної лабораторії можуть ефективно працювати і допомагати клініцисту тільки в тому випадку, якщо останній знає, про яке вірус або щонайменше захворюванні йдеться.
Термінова доставка матеріалу в лабораторію є неодмінною умовою успіху дослідження. Ймовірність виявлення вірусу збільшується, якщо посів виробляють безпосередньо біля ліжка хворого. Зазвичай матеріалом для обстеження на віруси є мазки із зіву або прямої кишки або кал. Матеріал із зіву краще отримувати за допомогою тампона, докладаючи до нього певне зусилля, щоб разом зі слизом вдалося зняти поверхневі клітини. Прп деяких інфекціях, наприклад при краснусі, матеріал для дослідження слід отримувати за допомогою носових тампонів. Матеріал з тампона переносять в рідку живильне середовище (живильний бульйон або 0,5% желатин в розчині Хепкса), в якій містяться антибіотики, що пригнічують ріст бактеріальної флори. Тампон прополіскують в живильному середовищі і віджимають між стеклами. При необхідності матеріал, призначений для дослідження, можна зберігати при температурі 4 ° С протягом декількох годин. Транспортувати його можна, запакувавши в сухий лід.
На тампони не повинно бути великої кількості калу, так як в цих випадках присутні в живильному середовищі антибіотики не зможуть придушити зростання такого великого числа бактерій. Мазки з вмісту прямої кишки необхідно досліджувати навіть при інфекціях верхніх дихальних шляхів і ЦНС, так як багато вірусів розмножуються в кишечнику.
Віруси часто присутні в спинномозковій рідині, особливо в гострому періоді інфекційного процесу в ЦНС. Для вірусологічного дослідження при першій діагностичної люмбальної пункції беруть невеликий обсяг СМЖ. Це не зашкодить хворому, навіть якщо в подальшому буде поставлений діагноз бактеріального, а не вірусного менінгіту.
Посів найбільш цінний при цитомегаловірусної інфекції, а також інфекційному паротиті і аденовірусні захворюваннях. Сечу перед дослідженням не слід заморожувати і необхідно якомога швидке доставляти в лабораторію в охолодженому стані.
Вірусологічне дослідження вмісту пухирців на шкірі виробляють по різному в залежності від передбачуваного захворювання: натуральна або вітряна віспа, стан після вакцинації, герпес або ентеровірусна інфекція.
Дослідження крові для виділення вірусів зазвичай не виробляють, хоча виремия нередка при багатьох інфекціях. Діагноз вірусного гепатиту В заснований на виявленні в крові вірусного антигену, концентрація якого в сироватці зазвичай буває досить високою.
Основними труднощами при виділенні вірусів є нестійкість деяких з них (наприклад, респіраторний синцитіальним вірус), необхідність працювати з клітинними культурами або тваринами для вирощування деяких збудників, тривалий час, необхідний для росту деяких вірусів, сумніви в патогенетичній ролі вірусу, виділеного з дихальних шляхів або з шлунково-кишкового тракту.
Серологічні проби. Результати серологічних досліджень бувають позитивними навіть в тому випадку, якщо не вдається виділити сам вірус. Для точної діагностики необхідно досліджувати кров щонайменше двічі: в гострому періоді захворювання і через 14-21 день. Якщо другу пробу крові досліджували в період до 14 днів після початку захворювання, бажано взяти її втретє (через 4-6 тижнів. Від початку захворювання), оскільки підвищення титру антитіл може бути уповільнено, особливо у дітей. Необхідно запобігати забрудненню проб крові і її гемоліз. При неможливості негайно відправити кров в лабораторію можна отримати і заморозити сироватку. Заморожувати цільну кров неприпустимо. Підтвердженням діагнозу служить 4-кратне підвищення титру специфічних антитіл в період одужання в порівнянні з першою порцією крові, взятої в гострому періоді захворювання. Зазвичай використовують цілий набір антигенів, в тому числі вірусних.
Високий титр антитіл в пізні стадії захворювання ще не дозволяє відрізнити недавно перенесену інфекцію від мала місце в минулому. Проте навіть при одноразовому дослідженні сироватки можна підтвердити діагноз, якщо: 1) титр специфічних антитіл вище, ніж в середньому в даній популяціі- 2) визначається фракція IgM-аптітел, особливо у новонароджених і хворих в гострій стадії гепатиту А- 3) антитіла , що циркулюють в крові немовляти, відсутні у матері 4) антитіла в крові дитини зберігаються на тому ж високому рівні, що і в період новорожденності- 5) при підозрі на свинку присутні антитіла до розчинної фракції (S) вірусу в гострому періоді захворювання [вони можуть з`являтися на 2-й або 3-й день хвороби, коли антитіла до вірусного антигену (V) можуть бути відсутні або перебувати в дуже малій кількості] - 6) при інфекційному мононуклеозі виявляються антитіла в клітинах, заражених ЕВ-вірусом в умовах спеціальної обробки.
Методи визначення антитіл. Антитіла до вірусів можуть бути виявлені при проведенні різних серологічних методів, за не всі з них однаково специфічні. Комплемент фіксують антитіла утворюються при зараженні багатьма вірусами, їх поява вказує на протікає або недавно закінчену інфекцію. При поліомієліті, наприклад, ці антитіла з`являються в гострому періоді захворювання і часто зникають протягом 1 року. На противагу цьому нейтралізуючі антитіла зберігаються зазвичай на все життя, підвищення їх рівня в процесі захворювання важко простежити. Крім того, до одного з недоліків тесту з нейтралізуючими антитілами відноситься необхідність його виконання на культурі клітин або in vivo. Рівень антитіл, що пригнічують гемаглютинацію, чітко корелює з рівнем нейтралізують антитіл. Багато віруси, наприклад міксо- і ентеровіруси, збудники краснухи, здатні агглютинировать еритроцити. Присутність антитіл визначається здатністю відповідної сироватки гальмувати реакцію гемаглютинації. Багато віруси, агглютинирующие еритроцити, сприяють адсорбції останніх на поверхні заражених клітин. Проба гноблення адсорбції використовується і для виявлення антитіл до вірусу парагрипу. Флюоресцирующие антитіла до вірусів можуть бути виявлені за допомогою непрямої імунофлюоресценції.
Таблиця 9-2. Мікробіологічні методи дослідження при диференціальної діагностики чотирьох основних синдромів 1
синдром | необхідні дослідження |
Неуточнена інфекція, що супроводжується шкірними висипаннями | Посів крові на предмет виявлення бактерій (наприклад, менінгококів, тифозною палички) і змиву із зіву на стрептококк- серологічне визначення антитіл до токсинів стрептококка- серологічні проби на сифіліс, токсоплазмоз, риккетсиоз (антитіла до протею ОХ і комплемент зв`язують антитіла) - дослідження мазків з глотки і носа на віруси корн, краснухи, ентеровіруси, з прямої кишки на ентеровіруси- серологічне визначення гетерогенних антитіл і антитіл до збудника інфекційного мононуклеоза- серологічні проби на віруси кору, краснухи Відео: Вірусні інфекції в дитячому віці і СПЗ ВІТАМАКС |
Підозра на менінгіт Відео: Торсунов. вірусні інфекції | Забарвлення спинномозкової рідини (СМР) по Граму і посів на бактерії- посів крові на бактерії-флюорохромних забарвлення СМЖ і посів її на мікобактеріі- внутрішкірна туберкулінова проба на гіперчутливість до туберкуліну PPD-S, посів СМЖ на лептоспіри- серологічні проби на виявлення лептоспір- посів СМЖ на гриби забарвлення на кріптококкі- дослідження СМЖ на криптококовий антиген серологічні проби на грибкові антібіотікі- посів СМЖ з метою виявлення вільно живуть амеб на клітини IleLa або пластинки агару, а також для виявлення вірусів-дослідження мазків з носоглотки і прямо »кишки на віруси (в тому числі віруси свинки і ентеровіруси) - серологічні реакції на віруси інфекційного паротиту, арбовіруси |
Легеневі інфільтрати неясного походження (див. Також розділ 10) | Посів крові, аспірату з трахеї або мокротиння на бактерії-забарвлення аспірату з трахеї або мокротиння але Граму- флюоресцентная забарвлення мазків з носоглотки на збудники коклюшу, мокротиння або промивних вод на мікобактерії, мокротиння на виявлення легіонелл- посів мокротиння і промивних вод на мікобактеріі- внутрішкірна туберкулінова проба з PPD-S- фарбування і посів мокротиння на гриби-серологічні проби на визначення в крові антитіл до грібам- біопсія або пункція легкого для виявлення пневмоцист у хворих зі зниженим іммунітетом- посіви змивів з носоглотки на мікоплазми- серологічні проби на антитіла до микоплазмам - посіви на хламідіі- серологічні проби на пситтакоз, на антитіла до Куліхорадке- дослідження мазків з носоглотки і прямої кишки на віруси- посіви сечі на цітомегаловіруси- серологічні реакції на антитіла до аденовірусу, респіраторним синцитіальним вірусам |
Підозра на інфекцію у новонароджених (див. Главу 7.59) | Посів крові і вмісту з носоглотки на виявлення бактерій-дослідження мазків з прямої кишки і посів сечі на визначення бактерій-посів і забарвлення по Граму аспірату з шлунка-серологічні реакції на сифіліс, антитіла до токсоплазмам- посів вмісту з носоглотки для виявлення вірусів краснухи і з глотки - вірусів герпесу, Коксакі типу В та ін., з прямої кишки - луна-вірусів, вірусу Коксакі типу В и др посів сечі для визначення |
продовження
синдром | необхідні дослідження |
цитомегаловірусу і вірусу герпеса- серологічні реакції на цитомегаловіруси, віруси краснухи, західного кінського енцефаліту, вірус гепатиту В і його антиген |
1 Проби необов`язково проводити у всіх випадках, але обов`язково при неясному діагнозі. У всіх випадках при проведенні серологічних реакцій слід проводити подвійне контрольне дослідження сироватки.
Для проведення реакції користуються стеклами з нанесеними на них клітинами, зараженими специфічним вірусом, до якого утворюються антитіла. Метод непрямої гемаглютинації в даний час набув широкого поширення в вірусології. Це пояснюється здатністю вірусних антигенів фіксуватися на поверхні еритроцитів барана, оброблених глутаральдегідом або танпіновой кислотою. Все більш широке застосування отримують радіоімунний і іммуноформентний методи дослідження.
МІКРОБІОЛОГІЧНІ МЕТОДИ В ДІАГНОСТИЦІ ЗАХВОРЮВАНЬ
Уточнення діагнозу інфекційних захворювань вимагає строго систематизованого підходу і передбачає раціональне застосування багатьох культуральних і серологічних методів дослідження. Стратегія і тактика проведення діагностичних заходів, природно, визначаються тяжкістю стану хворого, епідеміологічними та клінічними даними. У табл. 9-2 наведені приклади найбільш повного використання мікробіологічних методів дослідження. До них відносяться ті, які можуть бути використані при обстеженні хворих з висипаннями на шкірі, при підозрі на менінгіт, інфільтративних змінах в легенях невідомої етіології, підозрі на інфекційну патологію у новонародженого.
ДЕЯКІ клінічним синдромом ПЕРЕВАЖНО ІНФЕКЦІЙНОГО ПОХОДЖЕННЯ
У завдання цього розділу входять опис і обгрунтування раціонального підходу до обстеження дітей з певними комплексами клінічних симптомів, які найчастіше обумовлені інфекцією. Інші синдроми, ознаки та симптоми (наприклад, блювання, пневмонія, інфекції верхніх дихальних і сечових шляхів, відставання в розвитку) обговорюються у відповідних розділах.