Туберкульоз легень - інфекційні захворювання у дітей
Відео: ТУБЕРКУЛЬОЗ У ДІТЕЙ - "зателефонуйте доктору" - 26/10/2010
Найчастіше зустрічається туберкульоз легенів. Нещодавно розроблена класифікація туберкульозу передбачає виділення початкових (раніше позначається терміном «первинний туберкульоз») і рецидивуючих форм (захворювання дорослих і хронічні форми).
Початковий (первинний) туберкульоз
Зараження у більшості дітей і дорослих не супроводжується клінічними проявами, лише у деяких з них з`являються ознаки загального нездужання. Іноді розвивається поширений прогресуючий процес аж до міліарний туберкульоз. У більшості дітей єдиною ознакою перенесеної інфекції служить віраж туберкулінових проб. Відсутність виражених клінічних проявів аж ніяк не свідчить про сприятливий перебіг інфекції, так як нерідко поширені ураження легень та інших органів тривалий час можуть залишатися безсимптомними.
Прояви первинної туберкульозної інфекції, якщо їх вдається виявити, неспецифічні. Вони полягають у підвищенні температури тіла зазвичай не більше 39 ° С протягом декількох днів, лише у небагатьох хворих нормалізується через 2-3 тижнів. Можуть відзначатися також зниження апетиту, схуднення, відчуття стомлюваності, дратівливість. Все це частіше характерно для дітей молодшого віку. У більш старших вікових групах ці прояви інфекції зазвичай приймають за перевтома, пояснюють перенесеними стресами, невдачами в школі і іншими причинами.
Часто підвищення температури тіла настільки незначний, що проходить непоміченим. У деяких випадках у дітей молодшого віку з`являються симптоми, що нагадують гостре респіраторне захворювання. Далеко не завжди можна вирішити, служать вони ознакою туберкульозної інфекції або інтеркурентних захворювання.
На рентгенограмі дуже рідко виявляють класичні зміни типу легеневих інфільтратів або прикореневій аденопатии. Найчастіше патологія не виявляється, іноді можна бачити деяке збільшення лімфатичних вузлів кореня легені або середостіння. Інфільтративні зміни в легенях зберігаються протягом тривалого часу навіть на тлі проведення відповідного лікування. Специфічні осередки з часом можуть обизвествляется, але не у всіх хворих. Кальцинати зберігаються протягом багатьох років, але у деяких хворих можуть частково або повністю розсмоктуватися. Первинна туберкульозна інфекція в минулому часто супроводжувалася вузлуватої еритемою і фліктенулезний кератокон`юнктивітом, проте останнім часом вони зустрічається рідко.
Туберкульозна пневмонія є вельми незвичайне прояв інфекції. Вона характеризується гострим початком, що нагадує часткову пневмонію бактеріальної природи. У дітей зазвичай значно підвищується температура тіла, з`являється кашель і порушується дихання. При фізикальному обстеженні виявляються притуплення перкуторного звуку, посилення дихальних шумів і вологі хрипи. Ці зміни можуть зберігатися за все протягом декількох днів, рідше до 2 тижнів. Виражені ознаки на рентгенограмі іноді можуть зникати в настільки ж короткі терміни навіть у нелікованих хворих, але на їх місці зазвичай зберігаються обмежені інфільтративні тіні. Віддалений прогноз той же, що і при різко виражених і безсимптомно протікають формах туберкульозу.
Особливість локалізації первинної інфекції обумовлює рідкісні випадки бактеріовиділення. Хворі, навіть кашляють, не становлять великої небезпеки, і звичайно не потрібно їх ізоляція.
Збільшення лімфатичних вузлів середостіння, закономірно спостерігається при первинному туберкульозі, рідко супроводжується клінічною симптоматикою. Значне збільшення навколотрахеальних, трахеобронхіальних та інших груп лімфатичних вузлів може привести до часткового або повного закриття прилеглих бронхів. Клінічними ознаками часткової обструкції служить астмоідного або стридорозне дихання, зазвичай супроводжується наполегливою і гучним кашлем. У перераздутіе ділянці легені дистальніше місця обструкції можуть відзначатися явища гіперрезонанса. Повна обструкція просвіту бронха призводить до ателектазу відповідної ділянки легкого. Ознаками останнього служать притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихальних шумів, а при масивному ателектазі - задишка. Нерідко ателектаз ускладнюється неспецифічної пневмонією. Віддалені спостереження показали, що в зоні ателектазу зазвичай розвиваються бронхоектатична і фіброзні зміни, рідко супроводжуються вираженою клінічною симптоматикою.
Туберкульозний процес може поширюватися з лімфатичних вузлів на стінки прилеглих бронхів. Це нерідко призводить до прориву і поступового спорожнення вмісту лімфатичних вузлів в просвіт бронхів. В результаті відбувається бронхогенная диссеминация процесу. У хворих з`являється кашель, порушується дихання і відзначається ціаноз. Важкість захворювання знаходиться в прямій залежності від поширеності процесу і в зворотному - від віку дитини. При фізикальному обстеженні у нього виявляють різноманітні хрипи, на рентгенограмах виявляють поліморфні вогнищеві та інфільтративні зміни, зазвичай в обох легенів.
Туберкульозний плеврит є одним з порівняно пізніх ускладнень первинної інфекції. Зазвичай він розвивається протягом першого року після зараження. До основних скарг відносяться кашель, болі в грудях, нерідко частішає дихання. При фізикальному обстеженні виявляють ознаки скупчення рідини в плевральній порожнині: притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання. Між поширеністю туберкульозного процесу в легенях і частотою розвитку плевриту немає явної взаємозв`язку. На рентгенограмі чітко виявляється рідина в плевральній порожнині. При пункції її отримують рідину солом`яно-жовтого кольору з великою кількістю білка і лімфоцитів (від декількох сотень до декількох тисяч в 1 мл). У забарвлених мазках ексудату іноді виявляють мікобактерії, але частіше їх виявляють лише при посіві. Навіть без лікування плевральнийвипіт розсмоктується протягом 3-4 тижнів. Проте плеврит завжди служить показанням для негайного проведення протитуберкульозного лікування.
Рецидивуючий туберкульоз (туберкульоз дорослих, хронічний туберкульоз). Після первинного туберкульозу в більшості випадків реактивації процесу ніколи не спостерігається. Лише у деяких хворих легеневі вогнища гематогенного розсіювання, що виникли під час первинної інфекції, стають місцем посиленого розмноження мікобактерій. Найчастіше вони розташовуються в верхівці легень, але можуть локалізуватися в будь-якому іншому відділі. Спочатку вони представлені невеликими ділянками інфільтрації легеневої тканини, швидко збільшуються в розмірі, а потім або відмежовувати, або піддаються казеозу і розплавлення. Розріджений казеозние маси випорожнюються в просвіт бронха, формується туберкульозна каверна і з`являються нові осередки бронхогенной дисемінації. Найдрібніші крапельки мокротиння, що містять мікобактерії, при кашлі передаються оточуючим особам.
Симптоматика визначається поширеністю процесу і темпами його прогресування. Найбільш типовий кашель. Спочатку він сухий, але в міру розвитку захворювання починає відходити харкотиння серозного характеру, яка перетворюється після цього в гнійну. Нерідко в ній визначаються прожилки крові, а при ерозії судини розвивається кровотеча. Симптоми туберкульозної інтоксикації не відрізняються специфічністю і виражаються в незначному підвищенні температури тіла, стомлюваності, пітливості в нічний час, анорексії, схудненні. Спочатку вони виражені слабо і їх можна не помітити, але з плином часу починають проявлятися. При фізикальному обстеженні змін зазвичай не виявляють, навіть при поширеному процесі.
Найбільш ранніми рентгенографічними ознаками є гомогенні, добре відмежовані затемнення, переважно у верхніх відділах легені. У міру збільшення інфільтративних змін тіні втрачають гомогенність і поширюються в межах сегмента або частки легені. розплавлення казеозного
некрозу супроводжується утворенням каверн, що характерно для дорослих.
Без лікування процес може піддатися спонтанному зворотному розвитку, але зазвичай він прогресує, нерідко ускладнюючи туберкульозом бронхів і трахеї, спонтанним пневмотораксом, плевритом, емпієма, поширеним фіброзом і бронхоектазами, туберкульозом гортані, кишечника, а також міліарний диссеминацией з ураженням багатьох органів.
Диференціальний діагноз при легеневій туберкульозі. Туберкульоз легень доводиться диференціювати з гістоплазмозом в Кокцидіоїдомікоз (див. Розділи 9.105 і 9.105). Для цього необхідно враховувати географічні, епідеміологічні анамнестичні дані, виділяти збудників захворювань ,, проводити шкірні алергічні проби і при можливості серологічні дослідження. Рідше за туберкульоз можуть бути прийняті абсцес легені, хронічна прогресуюча пневмонія, викликана вірусом кору, аденовірусами, пневмоцистами та ін., Особливо в ослаблених хворих зі зниженим імунітетом. Диференціальний діагноз полегшується при виявленні збудників у мокротинні або промивних водах шлунка, а також результатами шкірних проб. Правда, останні можуть бути слабо виражені, особливо у хворих із злоякісними захворюваннями та отримують імунодепресивні засоби. Пункція або біопсія виявляється необхідною при підозрі на пухлинну природу захворювання, що супроводжується, як і первинний туберкульоз, збільшенням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Негативні туберкулінові реакції допомагають диференціювати саркоїдоз від туберкульозу. Іноді коклюш та інші форми ларинготрахеобронхіту у дітей нагадують клінічні прояви туберкульозного ендобронхіту. Облік результатів туберкулінових проб і збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів полегшують диференціальну діагностику.
