Туляремія - інфекційні захворювання у дітей

Відео: Особливо небезпечні інфекції (Частина 1)

Збудником туляремії є Francisella tularensis (Pasteurella tularensis). Клінічні прояви цієї інфекції залежать від вірулентності збудника і шляхів зараження. Найчастіше захворювання характеризується чітко вираженими клінічними симптомами, але іноді воно протікає без виражених порушень. Виразково-залозиста форма туляремії спостерігається майже в 80% всіх випадків цієї інфекції, залозиста - в 10%, глазожелезістая форма становить всього 1%, а тифоїдна - майже 6%. Частота розвитку туляремійних фарингітів і пневмоній у дітей залишається невідомою, але орофарингеальним форми нерідкі.
Етіологія. Збудник туляремії є коротку грамотрицательную нерухому бактерію, яка не має капсули і не утворює спор. При вирощуванні на живильних середовищах бактерії проявляють виражені ознаки поліморфізму. Робота з культурами збудника вимагає особливої обережності через небезпеку зараження.
Штами F. tularensis однорідні в антигенному відношенні, але вірулентність їх дуже різна. Так, штам Jellison типу А, виділений тільки в Північній Америці, високовірулентен для людини. У той же час тип В цього штаму, поширений в Північній Америці, Європі та Азії, безпечний для кроликів, у людини викликає легкі форми захворювання.
Епідеміологія. Туляремія нерідко зустрічається в США. Нею хворіють особи всіх вікових груп населення незалежно від статі і расової приналежності. Найчастіше захворювання реєструються в західних, центральних і південних штатах США. Велика епідемія спостерігалася в штаті Вермонт в 1969 р
Збудник туляремії був виділений від 100 різних видів ссавців і членистоногих. Бактерії типу А зазвичай виявляються у білохвостих кроликів і кліщів. Тип В більш характерний для щурів, мишей, білок, бобрів, мускатних щурів, кротів, птахів і паразитують у них кліщів. Переносниками туляремії є блохи, воші, комарі і ґедзі.
Захворювання розвивається після потрапляння на шкіру або слизові оболонки людини крові або інших рідин хворої тварини, а також при укусах кліщами та іншими комахами - переносниками туляремії. Можливо також зараження при інгаляції збудника з пилом або проникнення його через слизові оболонки смужки рота і глотки при споживанні інфікованої їжі. Шлунково-кишковий тракт відносно стійкий до проникнення F. tularensis, але зараження цим шляхом може статися. В організм людини має надійти не менше 10 млн. Туляремійних бактерій, щоб розвинулося захворювання. У той же час інфекція розвивається при проникненні в організм вже 50 бактерій типу А через шкіру або легені.
Туляремія найчастіше розвивається у мисливців, кухарів, звероводов та інших осіб за родом своїх занять найчастіше стикаються з збудником. Захворювання може наступити у дітей, які споживають заражені їжу (м`ясо кролика або білки) або воду. Часто захворювання настає поїло укусів інфікованими кліщами, комарами або іншими переносниками захворювання. Описано один випадок туляремійной пневмонії в Балтіморі (штат Меріленд), що розвинулася в результаті інгаляції інфекції з пилом хлопчиком, розбив палицею клітку кролика.
Патоморфологія і патогенез. Людина заражається туляремією при проникненні збудника через уражену або здорову шкіру, легені або шлунково-кишковий тракт. Через 48-72 год в місці проникнення бактерій на шкірі з`являються еритематозне, пятністопапулезное освіту, швидко покривається виразками, і місцева лімфаденопатія. Збудник розмножується в лімфатичних вузлах і викликає в них формування гранулем. В подальшому може розвинутися бактеріємія, яка веде до поразки самих різних органів. Проте найбільш виражені зміни відбуваються в ретикулоендотеліальної системі.
При інгаляційному шляху зараження розвиваються бронхопневмонія і рідше часткова пневмонія. Запальні зміни розвиваються в місцях осідання бактерій-зазвичай вони супроводжуються некрозом стінок альвеол. У деяких випадках після інгаляційного зараження розвивається бронхіт, а не пневмонія. Збудник туляремії, потрапив в легені, фагоцитируется альвеолярними макрофагами і потрапляє разом з ними в лімфатичні вузли кореня легенів, а звідти - в загальний кровотік. Тифоїдна форми туляремії обумовлюються аспірацією пережованої зараженої їжі. Описані випадки безпосереднього зараження слизової оболонки носоглотки і кон`юнктиви.
Фактори, що визначають вірулентність збудника туляремії, поки не вивчені. F. tularensis не виділяють екзотоксину, не відзначено взаємозв`язку між вірулентністю і антіфагоцітарной дією окремих штамів цих бактерій.
Збудник туляремії є внутрішньоклітинний паразит, здатний тривалий час персистувати в моноцитах та інших клітинах макроорганізму. Ця особливість створює небезпеку хронічного перебігу і наступних загострень інфекції. Реакції клітинного імунітету можуть мати велике значення в несприйнятливості до туляреміі- роль циркулюючих антитіл менш помітна.
Клінічні прояви. Інкубаційний період при туляремії варіює від декількох годин до 1 тижня. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 40-41 ° С, ознобу, болю в м`язах і суглобах, нудоти, блювоти і пітливості. Головні болі нерідко дуже сильні, але у дітей молодшого віку вони зазвичай відсутні. Іноді спостерігається світлобоязнь, з`являється пятністопапулезная висип. Може розвиватися помірно виражена анемія. Число лейкоцитів в периферичної крові може бути в межах норми, збільшена або зменшена, ШОЕ може не змінюватися. Спостерігається транзиторна протеїнурія.
Первинні зміни на шкірі при виразково-залізистої формі туляремії протягом перших 3 днів відрізняються пятністопапулезним характером. До 4-5-го дня хвороби вони виразкуються і стають болючими. Загоєння відбувається протягом 4 тижнів. Лимфангит навколо виразок зазвичай відсутня. Збільшені регіонарні лімфатичні вузли щільні, чутливі, в 25% випадків при відсутності лікування вони розплавляються. У деяких хворих спостерігається генералізоване збільшення лімфатичних вузлів і спленомегалія.
Орофарингеальная форма туляремії характеризується розвитком гнійного тонзиліту і фарингіту, а іноді виразкового стоматиту. Загальні прояви хвороби ті ж, що і при язвенножелезістой формі.
Залозиста форма туляремії не відрізняється від виразково-залізистої, але при ній відсутні зміни на шкірі та слизових оболонках. Глазожелезістая форма туляремії аналогічна кожножелезістой, але первинне ураження при ній представлено вираженим кон`юнктивітом і збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів.
Тифоїдна форма туляремії, про що свідчить назва, нагадує тиф. Тривало утримується гарячковий стан, зміни на шкірі та слизових оболонках можуть бути відсутніми. Відзначаються сухий кашель, сильні болі за грудиною, кровохаркання. Клінічна картина бронхіту, пневмоніту або плевриту відзначається у 20% хворих. У 90% хворих в цих випадках при рентгенографічних досліджень виявляють залучення в процес тканини легенів і плеври, збільшення лімфатичних вузлів кореня легені. Часто відзначають спленомегалию, іноді збільшення печінки.
Описані випадки розвитку менінгіту, енцефаліту, перикардиту, ендокардиту, невралгій, тромбофлебіту і остеомієліту.
діагноз. Велике значення мають результати фізикального дослідження і анамнестичні дані, зокрема вказівки на укуси кліщами, гедзями і іншими переносниками захворювання, на контакти з кроликами, вживання в їжу м`яса кроликів або білок. Відсутність відповідних анамнестичних даних не виключає діагнозу туляремії.
Дослідження мазків мокротиння при фарбуванні за Грамом зазвичай безрезультатно. У плевральному випоті іноді вдається виявити збудник туляремії серед переважно розпадаються одноядерних клітин.
Реакція аглютинації з сироваткою крові - надійний метод діагностики, але результати її стають позитивними лише через 1 тиждень. після початку захворювання. Описані випадки летального результату при туляремії, коли реакція аглютинації була негативною. Аглютиніни в крові з`являються лише на 10-
14-й день захворювання. Протягом наступного тижня їх титр підвищується до 1: 640, а до 4-8-му тижні - до 1: 1280. Титр агглютінінов 1:80 або більше можна вважати достовірним підтвердженням захворювання туляремією, але найбільше діагностичне значення має підвищення їх титру в динаміці . Низький титр антитіл може бути пов`язаний з перехресної реакцією на антитіла до бруцельозного і Гетерофільні антигенів і на агглютинин ОХ-19. Попередня вакцинація проти холери також може зумовити перехресну агглютинацию.
Шкірну пробу на туляремію проводять зі збудниками, убитими фенолом. Позитивні результати при цьому реєструють на 4-7-й день хвороби.
Безпосереднє виділення збудника туляремії можливо, але для цього потрібні спеціальні середовища і, крім того, це становить небезпеку для малодосвідченого персоналу лабораторії. Мікроорганізм може бути ізольований з крові, промивпих вод шлунка, виділень з ран шляхом посіву або після внутрішньочеревно введення морській свинці. Заражена тварина представляє ще більшу небезпеку для співробітників лабораторії, ніж культура збудника.
Диференціальний діагноз. Виразково-залозиста форма туляремії за течією може нагадувати хвороба котячої подряпини, інфекційний мононуклеоз, споротрихоз, чуму, сибірську виразку, мелиоидоз, сап, лихоманку щурячого укусу або лімфаденіт, викликаний піогенними стрептококом або золотистим стафілококом. Орофарингеальним форму туляремії доводиться диференціювати від тих же захворювань і від придбаних цитомегаловірусної інфекції та токсоплазмозу, аденовірусної інфекції і простого герпесу.
Пневмоніти при туляремії диференціюють з іншими бактеріальними інебактеріальних пневмоніями, особливо з викликаними микоплазмами, хламідіями, мікобактеріями, грибами і рикетсіями. Точна їх диференціювання можлива лише при виділенні збудника, отриманні даних серологічних досліджень і шкірних проб, при пробному лікуванні.
Тифоїдна форму туляремії доводиться диференціювати з тифом, бруцельоз і іншими супроводжуються септицемією захворюваннями.
профілактика. Попередження туляремії зводиться до виключення контакту з ссавцями, схильними до цієї інфекції, і членистоногими переносниками її. Кроликів з ознаками захворювання необхідно забивати, уникаючи прямого контакту з ними. Обробляти м`ясо диких тварин необхідно в гумових рукавичках. У місцях, багатих кліщами, необхідно надягати гумові чоботи і одяг з щільно прилеглими манжетами. Слід систематично оглядати одяг і тіло один одного з метою видалення кліщів, не здавлюючи їх, інструментом або рукою в рукавичці. Ділянка шкіри, з якого видалили кліща, обробляють 70% спиртом.
Вакцина проти туляремії була створена в СРСР і випробувана в США. Підтверджена безпека і надійність цієї вакцини, що забезпечує несприйнятливість до туляремії принаймні на 3-5 років. Вакцинація показана особам, за родом занять схильним підвищеної небезпеки захворювання на туляремію. У дитячому віці вакцинація не рекомендується.
лікування. Стрептоміцин в дозі 30-40 мг / кг на добу в двох внутрішньом`язових ін`єкціях відноситься до препарату вибору. Термін лікування становить 7 днів. Позитивні результати отримують при лікуванні тетрацикліном і левоміцетином, однак при лікуванні ними нерідко зустрічаються рецидиви, що вимагають проведення повторних курсів лікування тетрацикліном. Ефективність гентаміцину і канаміцину при туляремії не доведена.
прогноз. Летальний результат при нелікованою виразково-залізистої формі туляремії настає в 5% випадків. При відсутності лікування захворювання триває 2-4 тижні. і протягом 8-12 тижнів. відзначається зниження працездатності. Пневмонія, як первинна, так і вторинна, що розвинулася на тлі бубонної форми туляремії, закінчується смертю у 30% хворих, які не отримували відповідної терапії. Переболевшие туляремією набувають до неї імунітет на все життя. Повторні захворювання спостерігаються рідко і протікають легко. Захворювання, викликане штамом Jellison типу В, характеризується легшим перебігом. Правильно проведене лікування забезпечує швидке і повне ізлеченіе- летальні випадки при цьому наступають рідко.