Інфекція, що викликається анаеробними мікроорганізмами - інфекційні захворювання у дітей
Відео: Глава ВООЗ: світ не готовий до загрози інфекційних захворювань (новини)
- ІНФЕКЦІЯ, зухвалі анаеробні МІКРООРГАНІЗМАМИ (НЕ клостридії)
Захворювання людини, викликані анаеробними бактеріями, відомі з 1896 р Навіть в 1968 р Sanders і Stevenson знайшли в літературі посилання усього на 36 випадків подібних захворювань у дітей. Сучасна бактеріологічна техніка і настороженість лікарів дозволяють досить точно оцінювати поширеність і значення анаеробної інфекції у дітей.
Етіологія. Анаеробні бактерії широко поширені в грунті, входять до складу нормальної мікрофлори людини, постійно виявляються на слизових оболонках, особливо в порожнині рота і шлунково-кишковому тракті. У порожнині рота, в піхву і на шкірі співвідношення анаеробних і аеробних бактерій становить 10: 1. У колоніях анаеробні бактерії переважали над факультативними щодо 100: 1.
Анаеробні мікроорганізми зазвичай гинуть в присутності кисню, але ступінь їх чутливості до нього різна. Деякі збудники анаеробних інфекцій можуть рости в присутності кисню, хоча і менш інтенсивно, ніж без нього (факультативні анаероби). Облігатні анаероби не розвиваються в середовищі, що містить кисень. У людини домінують облігатні анаероби. Класифікація анаеробних мікроорганізмів наведена в табл. 9-26.
Епідеміологія. При розвитку анаеробної інфекції у дітей збудники захворювання можуть виявлятися в крові, черевної порожнини і м`яких тканинах. З усіх зазначених середовищ, крім крові, зазвичай виділяють кілька штамів як анаеробних, так і аеробних мікроорганізмів.
Частота анаеробної інфекції у дітей невелика. За даними великих досліджень, анаеробні мікроорганізми були виявлені в крові всього у 0,3% обстежених дітей. На противагу цьому аеробні мікроорганізми були виділені з крові у 9% госпіталізованих дітей. З усіх випадків підтвердженої бактериемии анаеробна інфекція становить всього 5,8% (в тому числі 8,7% в період новонародженості і 4,8% у дітей у віці старше 1 року). Анаеробний сепсис був зареєстрований у 10,1% новонароджених з явними клінічними ознаками бактеріємії (аеробні мікроорганізми з крові у них не висівали).
Відео: Світ цікавих ідей і людей. Новий погляд на онкологію. Олександр Єрмоленко
Таблиця 9-26. Класифікація деяких представників анаеробних мікроорганізмів
Неспороутворюючих грамнегативнібактерії В. corrodens Бактероїди: В. fragilis, В. oralis, В. melaninogenicus, В. corrodens фузобактерій: F. nucleatum, F. varium, F. necrophorum, F. mortiferum Спороутворюючі грампозитивні бактерії Клостридії: С. perfringens (welchii ), С. tetani, С. botulinum, С. novyf, С. septicum, С. ramosum Неспороутворюючих грампозитивні бактерії: Actinomyces, Arachnia, Bifidobacterium, Eubacterium, Propionibacterium, Lactobaccilus грампозитивні коки: Peptococcus, Peptostreptococcus, microaerophili cocci
Грамнегативні коки: Veillonella, Acidaminococcus, Megasphaera
Головними клінічними орієнтирами, що дозволяють думати про можливості анаеробної інфекції у дітей, є: 1) тривалі утруднені пологи, що супроводжуються раннім розривом оболонок плодового міхура-2) перитоніт, або септицемія, обумовлена кишкової непрохідності та перфорацією кишки або аппендіцітом- 3) вроджені чи набуті захворювання , що порушують опірність організму дитини до інфекції.
патогенез. У звичайних умовах анаероби маловірулентние для людини. Однак будь-які стани, що супроводжуються зниженням рівня кисню в тканинах і ослабленням окислювально-відновних процесів, створюють передумови для розмноження анаеробної флори і прояви її патогенних властивостей. У деяких випадках ці умови створюються при зниженому надходженні кисню в тканини, але частіше за все аеробні мікроорганізми руйнують здорові тканини, порушуючи їх оксигенації і створюючи умови для подальшого розмноження анаеробної флори.
Захворювання легенів і плеври, обумовлені анаеробними мікроорганізмами, зазвичай розвиваються після аспірації (наркоз, дисфункція стравоходу, тонзилектомія, екстракція зуба), на тлі існуючих позалегеневих вогнищ анаеробної інфекції (середній отит, фарингіт, бактеріальний ендокардит, перитоніт), після проникаючих поранень грудної клітини та операцій на серці, на тлі системних захворювань, що послаблюють опірність організму. Абсцеси мозку можуть виникати при хронічному середньому отиті, мастоидите, синуситі, абсцес легені, при вроджених вадах серця з правим і лівим шунтом, при бактеріальномуендокардиті, інфекціях і травмах обличчя і голови і операціях на мозку.
Перитоніт і бактеріємія розвиваються після перфорації тонкого або товстого кишечника, апендициту, холециститу або гастроентериту.
Анаеробна інфекція у новонароджених зазвичай спостерігається після тривалих пологів, що супроводжуються раннім розривом оболонок плодового міхура, або при некротичному ентероколіті.
Патоморфологія. Умови для розвитку анаеробної інфекції з`являються при розвитку абсцесів і великому руйнуванні тканин. Локалізація уражень визначає особливості морфологічних змін.
Клінічні прояви. Захворювання, викликане анаеробними мікроорганізмами, може розвинутися в будь-якому органі.
Локалізація інфекції в верхніх дихальних шляхах зустрічається рідко. Зазвичай розвивається періодонтит, пов`язаний з недотриманням елементарних вимог гігієни або неправильним розташуванням зубів. При цьому наголошується гнильний запах з порожнини рота, ясна запалені і набряклі, при натисканні на них виділяється смердючий ексудат. Можуть розвиватися періапікальние абсцеси і остеомієліт верхньої або нижньої щелепи.
Анаеробні бактерії зазвичай виявляються при хронічних синуситах, середнього отиту, мастоидите, перітонзіллярном і заковтувальному абсцесах, у хворих паротит і з шийним лімфаденітом. Однак оцінити роль цих мікроорганізмів дуже важко, так як одночасно в ділянках ураження містяться і збудники аеробних інфекцій.
фузобактерии, мабуть, грають важливу роль в розвитку ангіни Венсана, яка характеризується виразкою мигдалин і появою на них коричневого або сірого кольору смердючого нальоту. Швидко розвивається некроз і розплавлення навколишніх тканин може призвести до перфорації сонної артерії.
Ангіна Людвіга є гостре запалення клітковини в під`язикової і підщелепної областях. Інфекція поширюється швидко без залучення в процес лімфатичних вузлів і освіти абсцесів. Може наступити закупорка дихальних шляхів, що вимагає термінової трахеостомії.
Анаеробна інфекція нижніх відділів дихальних шляхів зазвичай приймає форму некротизуючої пневмонії, абсцесу легкого або гнійної емпієми. У цих випадках можуть бути корисні анамнестичні дані про аспірації чужорідних тіл. Спочатку зазвичай розвивається пневмонія, а потім абсцес внаслідок розплавлення легеневої тканини. Мокрота відрізняється важким гнильним запахом.
Анаеробна інфекція ЦНС проявляється абсцесом мозку, субдуральної емпієма або септичним тромбофлебітом вен кори або венозних синусів. Розвитку цих поразок сприяє запальний процес в прилеглих органах або гематогенне поширення інфекції з віддалених вогнищ, наприклад з легких або серця. Абсцес мозку проявляється головними болями, порушенням свідомості, ступором, судомами, вогнищевими випаданнями функції рухових і чутливих нервів і порушенням мови. Температура тіла залишається в межах норми або незначно підвищується. Набряк соска зорового нерва у дітей спостерігається рідко. Гнійний менінгіт рідко викликається анаеробними мікроорганізмами. Виявлення їх в спинномозковій рідині у хворого з симптомами менінгіту служить підтвердженням діагнозу абсцесу мозку або субдуральної емпієми.
Проникнення вмісту кишечника, вельми багатого анаеробної флорою, в черевну порожнину часто призводить до розвитку анаеробного перитоніту. Проте з перитонеального випоту зазвичай висіваються одночасно як аеробні, так і анаеробні мікроорганізми. Клінічні прояви подібних поразок залежать від характеру основного захворювання, вираженості і локалізації розвиваються ускладнень. У порівнянні з цими факторами кількість і тип бактеріальної флори мають другорядне значення.
За клінічними проявами анаеробна бактериемия не відрізняється від аеробного. Можуть розвинутися гарячковий стан, лейкоцитоз, жовтяниця, гемолітична анемія і шок. Анаеробна бактериемия нерідко розвивається на тлі захворювання шлунково-кишкового тракту (некротичний ентерит) або органів сечостатевої системи (сечокам`яна хвороба).
Інфекція анаеробними мікроорганізмами може викликати остеомієліт, септичний артрит, захворювання сечових шляхів, поддіафрагмальние і печінкові абсцеси, лімфаденіт, захворювання шкіри і м`яких тканин.
діагноз. Діагностика анаеробної інфекції залежить від: 1) настороженості лікаря щодо можливості відповідної інфекції-2) правильності вибору і отримання матеріалу для бактеріологічного дослідження-3) використанням середовищ і методів, що дозволяють виділити анаеробні мікроорганізми.
До клінічних ознак, що дозволяє запідозрити анаеробну інфекцію, відносяться погано пахне ексудат або виділення, некротичних змінені тканини або розвиток гангрени, локалізація інфекції в глибоких складках слизової оболонки, накопичення газу в тканинах, розвиток інфекції після укусів тварин або людиною в зоні масивних тканинних руйнувань (травма або злоякісна пухлина), відсутність позитивної дії аміноглікозидів. Додатковими вказівками на можливість анаеробної інфекції можуть служити ендокардит при негативних результатах посіву крові на звичайну флору, септичний тромбофлебіт або бактериемия в поєднанні з жовтяницею неясної етіології.
Підтвердженням діагнозу анаеробної інфекції служить визначення збудника методом посіву з ураженого органу. Дуже важливо не допустити вторинного забруднення клінічної проби пли живильного середовища. Об`єктом бактеріологічного дослідження зазвичай служать кров хворих, жовч, ексудат з плевральної, черевної порожнин або з порожнини перикарда, спинномозковій рідині, вміст абсцесів, аспірат з глибоких шарів ран, трахеї і біоптат органів, отриманий в асептичних умовах (м`які тканини, апендикс, жовчний міхур, лімфатичні вузли).
Не слід проводити бактеріологічні дослідження на анаеробну флору виділень з порожнин рота і носа, мокротиння, промивних вод бронхів і шлунка, калу, сечі, вмісту піхви і виділення з свищів. Анаеробна мікрофлора міститься у всіх цих матеріалах навіть в нормальних умовах. У зв`язку з цим навіть позитивні результати посіву подібного матеріалу не мають діагностичного значення, так як вони не дозволяють встановити зв`язки між анаеробним мікроорганізмом і розвинувся захворюванням.
До орієнтирів при бактеріологічному дослідженні, що дозволяє припустити анаеробну інфекцію, відносяться відсутність зростання при посіві гнійного матеріалу на поживні середовища (так званий стерильний гній) - негативні результати посіву при визначенні грампозитивних паличок в мазках, пофарбованих за Граму- зростання колоній на тіогліколатовой середовищі або на середовищах з вмістом 100 мкг / мл канаміцину, неоміцину або паромоміціна- освіту газу і гнильний запах від вирослих культурні характерного вигляду колоній, інкубованих в анаеробних умовах.
Швидкий діагноз бактероідной інфекції можливий за допомогою методу непрямої імунофлюоресценції. У цих випадках використовують специфічну антисироватки проти капсульного полісахариду В. fragilis і комбіновану антисироватки проти різних серотипів цих бактерій. Проба має високу чутливість, хибнопозитивні результати відзначаються рідко (9,7%). Швидко встановити діагноз анаеробної інфекції можливо також при газорідинної хроматографії патологічного матеріалу.
лікування. Ідентифікація анаеробних збудників вимагає тривалого часу в зв`язку з повільним зростанням їх. Крім того, дані лабораторії про чутливість анаеробів до лікарських препаратів не завжди відповідають клінічним спостереженнями. Зазвичай тип збудника анаеробної інфекції вдається передбачити на підставі клінічних проявів патологічного процесу і його локалізації. Піддається прогнозуванню і чутливість бактерій. У зв`язку з цим клініцисти мають можливість призначати лікування, не чекаючи результатів бактеріологічного дослідження.
Пеніцилін G ефективний майже при всіх інфекціях, викликаних грампозитивними і грамнегативними анаеробними бактеріями. Виняток становлять В. fragilis, що володіють стійкістю до пеніциліну, ампіциліну і цефалоспорину. Більшість анаеробних патогенних мікроорганізмів чутливі до левоміцетину, кліндаміцину, карбеніцилін. Еритроміцин діє на анаеробні коки. У минулі роки рекомендувалося лікування тетрацикліном, але останнім часом значно підвищилася частота лікарської стійкості збудників до нього, тому призначення тетрацикліну зазвичай невиправдано. Аміноглікозиди (канаміцин і гентаміцин) не впливають на анаеробні бактерії. Цефокситин був з ефектом застосований при лікуванні невеликого числа хворих, але досвід лікування дітей породили дуже невеликий. Цефокситин має бактеріостатичну дію на В. fragilis (в 80% випадків) і С. perfringens, але не впливає на інші типи клостридий. Виражений ефект був відзначений при лікуванні хворих метронідазолом. Препарат призначається для прийому всередину. Ефективний навіть при абсцесі мозку у дітей.
Лікування тільки пеніциліном зазвичай цілком достатньо при анаеробної інфекції органів дихання. При іншій локалізації інфекції і підозрі на анаеробну бактериемию рекомендовано комбіноване лікування пеніциліном і левоміцетином. Кліндаміцин вважають замінником левоміцетину при всіх формах анаеробної інфекції, крім абсцесу мозку, оскільки він не проникає через гематоенцефалічний бар`єр. При змішаній аеробного і анаеробної інфекції, особливо при її локалізації в черевної порожнини, шлунково-кишковому тракті, заочеревинномупросторі або органах сечостатевої системи, рекомендують лікування левоміцетином або кліндаміцином в комбінації з гентаміцином або канаміцин.
Дози всіх антибіотиків, які використовуються для лікування анаеробної інфекції, не відрізняються від звичайно рекомендованих при захворюваннях, викликаних аеробними збудниками. Тривалість лікування варіює залежно від конкретних особливостей кожного захворювання.
прогноз. Важливе значення для прогнозу при анаеробної інфекції мають вік хворого, форма процесу і своєчасність встановлення діагнозу і початку відповідного лікування. Частота летальних випадків у новонароджених коливається від 4 до 37,5%. Настільки значні коливання залежать від неоднакового контингенту хворих, різного підходу до діагностики інфекції і характеру матеріалу, що направляється на бактеріологічне дослідження. Найбільшу частоту виявлення анаеробної флори при найменший показник смертності спостерігають у випадках, коли на бактеріологічне дослідження направляють кров з пупкового канатика. Правда, подібні знахідки можуть відображати не справжню активну інфекцію, а транзиторную бактериемию, що розвинулася під час пологів. Найменша кількість випадків виявлення анаеробних бактерій в крові при найбільш високому рівні смертності від цієї інфекції реєструється в лікувальних центрах, в яких на бактеріологічне дослідження направляють кров з периферичних судин.
Рівень смертності від анаеробної інфекції найбільш високий при поширеному ураженні і великому некрозі тканин, недостатньою хірургічної обробки ран і некротическом ентериті.
